朱優(yōu)紅 李培 劉帆
摘要:醫(yī)院可以通過醫(yī)療保險應收款的分類和分層級細化核算與管理、完善定期對賬機制以及建立全過程管理的信息系統(tǒng)來加強應收款管理。本文采用實例研究,以某醫(yī)院參與試點的管理實踐為基礎,分析醫(yī)療保險支付制度對醫(yī)院醫(yī)保應收款的影響及改善對策,探討醫(yī)療保險支付改革對醫(yī)院醫(yī)保應收款管理的影響及應對策略。
關鍵詞:醫(yī)療保險 支付制度改革 醫(yī)保應收款
近年來,醫(yī)療保險基金支付金額在醫(yī)療機構收入中的占比呈現(xiàn)逐年上升的趨勢,2011年已達到56%。醫(yī)療保險支付制度改革對醫(yī)療質量管理和成本控制起到了積極影響的同時,也對醫(yī)院醫(yī)保應收款管理帶來了前所未有的挑戰(zhàn)。
20世紀80年代起,美國、德國和英國等國家均不同程度地開展按照總額預付等形式進行醫(yī)療保險基金與醫(yī)院之間的結算,并通過這種支付形式將費用控制與管理的責任轉嫁到醫(yī)療服務提供方(羅伯特·A·麥克萊恩,1997)。國內(nèi)相關方面的研究主要關注于醫(yī)療保險支付方式改革對醫(yī)院管理的影響(鄭大喜,2013),較少從醫(yī)院財務管理角度研究如何應對醫(yī)療保險支付方式變革。
一、醫(yī)療保險支付制度改革
近年來,醫(yī)療保險支付制度改革打破了傳統(tǒng)相對單一的支付模式。其中,對醫(yī)院醫(yī)保應收款管理產(chǎn)生較大影響主要包括三個方面:單病種付費、總額預付制和按病種分組付費。
(一)單病種付費
單病種付費采取針對特定病種設立“規(guī)定支付額”的結算方式,區(qū)別于傳統(tǒng)的按照實際發(fā)生的醫(yī)療費用結算的支付方式。單病種費用“規(guī)定支付額”分為醫(yī)療保險基金支付額和參保人員自付額兩部分,參保人員負責自付部分費用后結算出院,醫(yī)療保險基金支付部分由定點醫(yī)療機構記賬后向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申報結算。無論該病人住院期間發(fā)生的實際費用高于或低于“規(guī)定支付額”,醫(yī)療保險機構均按“規(guī)定支付額”計算其負擔金額。
(二)按病種分組付費
2011年,我院作為第一批的6家醫(yī)院參與按病種分組(DRGs)付費試點工作。試點病種選擇了組內(nèi)差異較小和病例數(shù)量相對集中的108個病種組,對在試點醫(yī)院住院治療的納入試點病種組的本市醫(yī)療保險覆蓋人員進行試點,對試點病種組進行定額支付。根據(jù)測算的醫(yī)療保險基金給付金額,當月支付給付金額的90%,其余待年終根據(jù)試點醫(yī)院當年實際醫(yī)療服務量等情況予以清算。
(三)總額預付
2011年8月3日,北京市人力資源和社會保障局發(fā)布《關于開展職工基本醫(yī)療保險總額預付試點工作的通知》,開啟了總額預付的試點工作。總額預付制是指醫(yī)療保險機構在醫(yī)療保險基金收支預算管理和總量控制的基礎上,探索總額預付,建立控制指標與醫(yī)院服務考評結果掛鉤的考核機制,結余獎勵超支分擔。試點的原則為“總額預算、定額管理、基金預付、超額分擔”。
二、醫(yī)療保險支付制度改革對醫(yī)院醫(yī)保應收款管理的影響分析
(一)傳統(tǒng)按項目后付費模式下的應收款管理
傳統(tǒng)的按項目后付費模式下,醫(yī)院醫(yī)保應收款的管理主要分為兩個步驟:確認與收回。
1.應收款的確認
醫(yī)療保險病人出院結算時,醫(yī)院按照醫(yī)療保險中心審核結果,由病人支付自付部分結算出院。醫(yī)院將應向醫(yī)療保險機構申報的金額確認為應收款。
2.應收款的收回
醫(yī)院定期向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請結算,在收回款項的同時沖減應收款。
在傳統(tǒng)的醫(yī)療保險支付方式下,應收款的管理主要包括:回款核銷、拒付登記和月末對賬等。應收款的核算、回款與對賬管理均按照統(tǒng)一的按項目據(jù)實核算費用的取費方式進行,相對比較清晰。
(二)醫(yī)療保險支付制度改革后醫(yī)院醫(yī)保應收款的管理
醫(yī)療保險支付制度改革后,多元化的醫(yī)療保險費用支付體系逐步建立。這種多元化的醫(yī)療保險費用支付體系,在減輕參保人員的負擔和合理控制醫(yī)療費用的同時,卻加大了醫(yī)院醫(yī)保應收款管理的難度。這種挑戰(zhàn)主要來自于兩方面的變化。
1.從后付制轉向預付制
總額預付制在支付時間上,從審核后付制轉為基金預付的形式。醫(yī)療保險機構按月將部分指標金額預付給定點醫(yī)療機構,其余費用指標則根據(jù)當年定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量考核結果年度結束后予以結算。對于未納入總額預付范圍的應收款仍按照傳統(tǒng)的模式進行回款核銷、拒付登記和月末對賬管理。對于納入總額預付范圍的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金等,則需要在傳統(tǒng)的管理模式上進行優(yōu)化,針對預付制特點,制定有針對性的精細化的應收款管理對策。另外,對于總額預付部分,醫(yī)院按項目確認的實際費用與醫(yī)療保險支付金額的差異分析也是總額預付制下應收款管理的研究內(nèi)容之一。
2.從按項目付費轉向按定額付費
與傳統(tǒng)的按項目支付醫(yī)療費用的結算方式不同,總額預付制、單病種付費和按病種分組付費均采用了按定額付費的形式。總額預付制采用“總額預算、定額管理、基金預付、超額分擔”原則實施,單病種付費制采用“規(guī)定支付額”的形式進行定額付費,按病種分組付費的各病種分組的醫(yī)療費用支付采用社會平均成本法實行定額管理。不同病種分組均確定特定的定額支付標準。這種按定額付費的支付方式會產(chǎn)生醫(yī)院按項目計算醫(yī)療費用與醫(yī)療保險基金實際支付金額的絕對性差異。對于病人在醫(yī)院治療期間實際發(fā)生的費用低于定額部分均采用結余獎勵的方式,然而對于病人實際發(fā)生費用超過定額的部分,總額預付制采用“超額分擔”,單病種付費和按疾病組付費制則采用“超額由醫(yī)院自行負擔”的形式。
三、醫(yī)療保險支付改革后醫(yī)院醫(yī)保應收款的管理改善對策
醫(yī)療保險支付改革給應收款管理帶來的挑戰(zhàn),醫(yī)院主要從以下幾個方面開展應對。
(一)醫(yī)療保險應收款的分類和分層級細化核算與管理
1.傳統(tǒng)的按項目后付費的醫(yī)療費用結算
對于目前仍然按照傳統(tǒng)的按項目后付費的醫(yī)療費用結算的醫(yī)療保險基金類型,可以繼續(xù)沿用傳統(tǒng)的應收款核算與管理模式,在準確核算記賬的同時,及時進行回款核銷、拒付登記及月末對賬工作。
2.總額預付制下的應收款管理
總額預付制下醫(yī)院一方面需要清楚地核算總額預付款的收入及使用情況,另一方面需要定期對總額預付款與相應的實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行收支情況分析。因此,對于總額預付制病人的應收款核算與管理包括以下幾個方面:收到總額預付款時,按照實際收到金額確認預收醫(yī)療款;醫(yī)療行為發(fā)生,病人結算出院時,確認收入和醫(yī)保應收款;月底,對總額預付制下相關費用的收支情況進行分析,按照分析結果進行會計處理;年底,根據(jù)醫(yī)療保險機構年度清算文件,進行對賬處理,對于差額部分,確認當期損益。
3.按病種付費和按疾病組付費制
病人發(fā)生費用時,按照病人實際發(fā)生的醫(yī)療費用確認收入,按照實際費用與定額之間的差額確認結算差額。
月末,在做好常規(guī)的回款核銷及月末對賬的同時,需要將病種的盈虧情況進行細化分析,將分析結果反饋給科室管理員,并細化獎懲方案,督促科室在保證醫(yī)療質量的同時,合理節(jié)約醫(yī)療成本。
(二)完善定期對賬機制
完善定期對賬機制主要包括兩個方面:財務部門與醫(yī)保部門等的及時溝通與對賬和醫(yī)院與醫(yī)療保險機構的對賬。
1.醫(yī)院財務部門與醫(yī)保部門等的及時溝通與對賬
醫(yī)療保險支付方式多元化的情況下,醫(yī)院需要建立一本適合自身管理特點的應收款明細賬。由于醫(yī)保應收款的核算與具體的管理分屬不同的部門,因此容易因為信息不對稱或傳遞不及時導致回款出現(xiàn)問題。因此,醫(yī)院財務部門負責往來款的工作人員,需要及時了解和學習醫(yī)療保險政策和常識,按照醫(yī)療保險不同的特點細化核算和管理方案。財務處與醫(yī)保辦定期通過碰頭會的形式,溝通醫(yī)保相關政策及醫(yī)保應收款管理情況。
2.醫(yī)院與醫(yī)療保險機構的對賬
對于非總額預付款醫(yī)保基金支付部分,醫(yī)院可以通過“收賬通知”等資料與醫(yī)療保險機構進行對賬,對于總額預付款醫(yī)療保險基金支付部分,醫(yī)院與醫(yī)療保險機構的對賬不僅僅局限于應收款與總額預付款的比較。除此之外,醫(yī)院還需要分析醫(yī)療費用超支或節(jié)約造成的影響:實際醫(yī)療費用超支情況下,增加下年度總額預算額度的同時需要醫(yī)院分擔部分超支金額;實際醫(yī)療費用結余情況下,在形成獎勵性留用金額的同時,將會相應縮減以后年度的總額指標。同時,醫(yī)院需要根據(jù)分析結果以及醫(yī)院自身的實際情況,制定相應的應對策略。
(三)建立全過程管理的信息系統(tǒng)
醫(yī)院通過集成平臺的建設等形式,建立一套能全過程管理醫(yī)保應收款的形成及回收的信息系統(tǒng)。在該管理系統(tǒng)中,詳細的數(shù)據(jù)可追溯,監(jiān)控指標可以實時提供預警,并能夠通過該系統(tǒng)建立反饋機制,方便管理人員對于應收款管理的薄弱環(huán)節(jié)進行重點管理。
參考文獻:
[1]羅伯特·A·麥克萊恩(著),李曙光(譯).醫(yī)療機構財務管理[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2005.
[2]張振忠.我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務支付制度改革與發(fā)展的思考[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,(10):725-728.
[3]鄭大喜.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務管理的影響[J].醫(yī)學與社會,2013,(2):55-58.
[4]劉憶,賈向媛,陳治水.總額預付制度下三級專科公立醫(yī)院的管理策略分析[J].中國醫(yī)院管理,2013,(5):61-63.
[5]邵菲,鄧濤.醫(yī)院潛在財務風險的分析和探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2011,(9):83-84.
(作者單位:北京大學人民醫(yī)院)