醫(yī)療保險支付制度改革對醫(yī)院醫(yī)保應收款管理的影響探討

朱優(yōu)紅　李培　劉帆

摘要：醫(yī)院可以通過醫(yī)療保險應收款的分類和分層級細化核算與管理、完善定期對賬機制以及建立全過程管理的信息系統(tǒng)來加強應收款管理。本文采用實例研究，以某醫(yī)院參與試點的管理實踐為基礎，分析醫(yī)療保險支付制度對醫(yī)院醫(yī)保應收款的影響及改善對策，探討醫(yī)療保險支付改革對醫(yī)院醫(yī)保應收款管理的影響及應對策略。

關鍵詞：醫(yī)療保險 支付制度改革 醫(yī)保應收款

近年來，醫(yī)療保險基金支付金額在醫(yī)療機構收入中的占比呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，2011年已達到56%。醫(yī)療保險支付制度改革對醫(yī)療質量管理和成本控制起到了積極影響的同時，也對醫(yī)院醫(yī)保應收款管理帶來了前所未有的挑戰(zhàn)。

20世紀80年代起，美國、德國和英國等國家均不同程度地開展按照總額預付等形式進行醫(yī)療保險基金與醫(yī)院之間的結算，并通過這種支付形式將費用控制與管理的責任轉嫁到醫(yī)療服務提供方（羅伯特·A·麥克萊恩，1997）。國內(nèi)相關方面的研究主要關注于醫(yī)療保險支付方式改革對醫(yī)院管理的影響（鄭大喜，2013），較少從醫(yī)院財務管理角度研究如何應對醫(yī)療保險支付方式變革。

一、醫(yī)療保險支付制度改革

近年來，醫(yī)療保險支付制度改革打破了傳統(tǒng)相對單一的支付模式。其中，對醫(yī)院醫(yī)保應收款管理產(chǎn)生較大影響主要包括三個方面：單病種付費、總額預付制和按病種分組付費。

（一）單病種付費

單病種付費采取針對特定病種設立“規(guī)定支付額”的結算方式，區(qū)別于傳統(tǒng)的按照實際發(fā)生的醫(yī)療費用結算的支付方式。單病種費用“規(guī)定支付額”分為醫(yī)療保險基金支付額和參保人員自付額兩部分，參保人員負責自付部分費用后結算出院，醫(yī)療保險基金支付部分由定點醫(yī)療機構記賬后向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申報結算。無論該病人住院期間發(fā)生的實際費用高于或低于“規(guī)定支付額”，醫(yī)療保險機構均按“規(guī)定支付額”計算其負擔金額。

（二）按病種分組付費

2011年，我院作為第一批的6家醫(yī)院參與按病種分組（DRGs）付費試點工作。試點病種選擇了組內(nèi)差異較小和病例數(shù)量相對集中的108個病種組，對在試點醫(yī)院住院治療的納入試點病種組的本市醫(yī)療保險覆蓋人員進行試點，對試點病種組進行定額支付。根據(jù)測算的醫(yī)療保險基金給付金額，當月支付給付金額的90%，其余待年終根據(jù)試點醫(yī)院當年實際醫(yī)療服務量等情況予以清算。

（三）總額預付

2011年8月3日，北京市人力資源和社會保障局發(fā)布《關于開展職工基本醫(yī)療保險總額預付試點工作的通知》，開啟了總額預付的試點工作。總額預付制是指醫(yī)療保險機構在醫(yī)療保險基金收支預算管理和總量控制的基礎上，探索總額預付，建立控制指標與醫(yī)院服務考評結果掛鉤的考核機制，結余獎勵超支分擔。試點的原則為“總額預算、定額管理、基金預付、超額分擔”。

二、醫(yī)療保險支付制度改革對醫(yī)院醫(yī)保應收款管理的影響分析

（一）傳統(tǒng)按項目后付費模式下的應收款管理

傳統(tǒng)的按項目后付費模式下，醫(yī)院醫(yī)保應收款的管理主要分為兩個步驟：確認與收回。

1.應收款的確認

醫(yī)療保險病人出院結算時，醫(yī)院按照醫(yī)療保險中心審核結果，由病人支付自付部分結算出院。醫(yī)院將應向醫(yī)療保險機構申報的金額確認為應收款。

2.應收款的收回

醫(yī)院定期向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請結算，在收回款項的同時沖減應收款。

在傳統(tǒng)的醫(yī)療保險支付方式下，應收款的管理主要包括：回款核銷、拒付登記和月末對賬等。應收款的核算、回款與對賬管理均按照統(tǒng)一的按項目據(jù)實核算費用的取費方式進行，相對比較清晰。

（二）醫(yī)療保險支付制度改革后醫(yī)院醫(yī)保應收款的管理

醫(yī)療保險支付制度改革后，多元化的醫(yī)療保險費用支付體系逐步建立。這種多元化的醫(yī)療保險費用支付體系，在減輕參保人員的負擔和合理控制醫(yī)療費用的同時，卻加大了醫(yī)院醫(yī)保應收款管理的難度。這種挑戰(zhàn)主要來自于兩方面的變化。

1.從后付制轉向預付制

總額預付制在支付時間上，從審核后付制轉為基金預付的形式。醫(yī)療保險機構按月將部分指標金額預付給定點醫(yī)療機構，其余費用指標則根據(jù)當年定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量考核結果年度結束后予以結算。對于未納入總額預付范圍的應收款仍按照傳統(tǒng)的模式進行回款核銷、拒付登記和月末對賬管理。對于納入總額預付范圍的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金等，則需要在傳統(tǒng)的管理模式上進行優(yōu)化，針對預付制特點，制定有針對性的精細化的應收款管理對策。另外，對于總額預付部分，醫(yī)院按項目確認的實際費用與醫(yī)療保險支付金額的差異分析也是總額預付制下應收款管理的研究內(nèi)容之一。

2.從按項目付費轉向按定額付費

與傳統(tǒng)的按項目支付醫(yī)療費用的結算方式不同，總額預付制、單病種付費和按病種分組付費均采用了按定額付費的形式。總額預付制采用“總額預算、定額管理、基金預付、超額分擔”原則實施，單病種付費制采用“規(guī)定支付額”的形式進行定額付費，按病種分組付費的各病種分組的醫(yī)療費用支付采用社會平均成本法實行定額管理。不同病種分組均確定特定的定額支付標準。這種按定額付費的支付方式會產(chǎn)生醫(yī)院按項目計算醫(yī)療費用與醫(yī)療保險基金實際支付金額的絕對性差異。對于病人在醫(yī)院治療期間實際發(fā)生的費用低于定額部分均采用結余獎勵的方式，然而對于病人實際發(fā)生費用超過定額的部分，總額預付制采用“超額分擔”，單病種付費和按疾病組付費制則采用“超額由醫(yī)院自行負擔”的形式。

三、醫(yī)療保險支付改革后醫(yī)院醫(yī)保應收款的管理改善對策

醫(yī)療保險支付改革給應收款管理帶來的挑戰(zhàn)，醫(yī)院主要從以下幾個方面開展應對。

（一）醫(yī)療保險應收款的分類和分層級細化核算與管理

1.傳統(tǒng)的按項目后付費的醫(yī)療費用結算

對于目前仍然按照傳統(tǒng)的按項目后付費的醫(yī)療費用結算的醫(yī)療保險基金類型，可以繼續(xù)沿用傳統(tǒng)的應收款核算與管理模式，在準確核算記賬的同時，及時進行回款核銷、拒付登記及月末對賬工作。

2.總額預付制下的應收款管理

總額預付制下醫(yī)院一方面需要清楚地核算總額預付款的收入及使用情況，另一方面需要定期對總額預付款與相應的實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行收支情況分析。因此，對于總額預付制病人的應收款核算與管理包括以下幾個方面：收到總額預付款時，按照實際收到金額確認預收醫(yī)療款；醫(yī)療行為發(fā)生，病人結算出院時，確認收入和醫(yī)保應收款；月底，對總額預付制下相關費用的收支情況進行分析，按照分析結果進行會計處理；年底，根據(jù)醫(yī)療保險機構年度清算文件，進行對賬處理，對于差額部分，確認當期損益。

3.按病種付費和按疾病組付費制

病人發(fā)生費用時，按照病人實際發(fā)生的醫(yī)療費用確認收入，按照實際費用與定額之間的差額確認結算差額。

月末，在做好常規(guī)的回款核銷及月末對賬的同時，需要將病種的盈虧情況進行細化分析，將分析結果反饋給科室管理員，并細化獎懲方案，督促科室在保證醫(yī)療質量的同時，合理節(jié)約醫(yī)療成本。

（二）完善定期對賬機制

完善定期對賬機制主要包括兩個方面：財務部門與醫(yī)保部門等的及時溝通與對賬和醫(yī)院與醫(yī)療保險機構的對賬。

1.醫(yī)院財務部門與醫(yī)保部門等的及時溝通與對賬

醫(yī)療保險支付方式多元化的情況下，醫(yī)院需要建立一本適合自身管理特點的應收款明細賬。由于醫(yī)保應收款的核算與具體的管理分屬不同的部門，因此容易因為信息不對稱或傳遞不及時導致回款出現(xiàn)問題。因此，醫(yī)院財務部門負責往來款的工作人員，需要及時了解和學習醫(yī)療保險政策和常識，按照醫(yī)療保險不同的特點細化核算和管理方案。財務處與醫(yī)保辦定期通過碰頭會的形式，溝通醫(yī)保相關政策及醫(yī)保應收款管理情況。

2.醫(yī)院與醫(yī)療保險機構的對賬

對于非總額預付款醫(yī)保基金支付部分，醫(yī)院可以通過“收賬通知”等資料與醫(yī)療保險機構進行對賬，對于總額預付款醫(yī)療保險基金支付部分，醫(yī)院與醫(yī)療保險機構的對賬不僅僅局限于應收款與總額預付款的比較。除此之外，醫(yī)院還需要分析醫(yī)療費用超支或節(jié)約造成的影響：實際醫(yī)療費用超支情況下，增加下年度總額預算額度的同時需要醫(yī)院分擔部分超支金額；實際醫(yī)療費用結余情況下，在形成獎勵性留用金額的同時，將會相應縮減以后年度的總額指標。同時，醫(yī)院需要根據(jù)分析結果以及醫(yī)院自身的實際情況，制定相應的應對策略。

（三）建立全過程管理的信息系統(tǒng)

醫(yī)院通過集成平臺的建設等形式，建立一套能全過程管理醫(yī)保應收款的形成及回收的信息系統(tǒng)。在該管理系統(tǒng)中，詳細的數(shù)據(jù)可追溯，監(jiān)控指標可以實時提供預警，并能夠通過該系統(tǒng)建立反饋機制，方便管理人員對于應收款管理的薄弱環(huán)節(jié)進行重點管理。

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（作者單位：北京大學人民醫(yī)院）