醫療保險支付制度改革對醫院醫保應收款管理的影響探討

朱優紅　李培　劉帆

摘要：醫院可以通過醫療保險應收款的分類和分層級細化核算與管理、完善定期對賬機制以及建立全過程管理的信息系統來加強應收款管理。本文采用實例研究，以某醫院參與試點的管理實踐為基礎，分析醫療保險支付制度對醫院醫保應收款的影響及改善對策，探討醫療保險支付改革對醫院醫保應收款管理的影響及應對策略。

關鍵詞：醫療保險 支付制度改革 醫保應收款

近年來，醫療保險基金支付金額在醫療機構收入中的占比呈現逐年上升的趨勢，2011年已達到56%。醫療保險支付制度改革對醫療質量管理和成本控制起到了積極影響的同時，也對醫院醫保應收款管理帶來了前所未有的挑戰。

20世紀80年代起，美國、德國和英國等國家均不同程度地開展按照總額預付等形式進行醫療保險基金與醫院之間的結算，并通過這種支付形式將費用控制與管理的責任轉嫁到醫療服務提供方（羅伯特·A·麥克萊恩，1997）。國內相關方面的研究主要關注于醫療保險支付方式改革對醫院管理的影響（鄭大喜，2013），較少從醫院財務管理角度研究如何應對醫療保險支付方式變革。

一、醫療保險支付制度改革

近年來，醫療保險支付制度改革打破了傳統相對單一的支付模式。其中，對醫院醫保應收款管理產生較大影響主要包括三個方面：單病種付費、總額預付制和按病種分組付費。

（一）單病種付費

單病種付費采取針對特定病種設立“規定支付額”的結算方式，區別于傳統的按照實際發生的醫療費用結算的支付方式。單病種費用“規定支付額”分為醫療保險基金支付額和參保人員自付額兩部分，參保人員負責自付部分費用后結算出院，醫療保險基金支付部分由定點醫療機構記賬后向醫療保險經辦機構申報結算。無論該病人住院期間發生的實際費用高于或低于“規定支付額”，醫療保險機構均按“規定支付額”計算其負擔金額。

（二）按病種分組付費

2011年，我院作為第一批的6家醫院參與按病種分組（DRGs）付費試點工作。試點病種選擇了組內差異較小和病例數量相對集中的108個病種組，對在試點醫院住院治療的納入試點病種組的本市醫療保險覆蓋人員進行試點，對試點病種組進行定額支付。根據測算的醫療保險基金給付金額，當月支付給付金額的90%，其余待年終根據試點醫院當年實際醫療服務量等情況予以清算。

（三）總額預付

2011年8月3日，北京市人力資源和社會保障局發布《關于開展職工基本醫療保險總額預付試點工作的通知》，開啟了總額預付的試點工作。總額預付制是指醫療保險機構在醫療保險基金收支預算管理和總量控制的基礎上，探索總額預付，建立控制指標與醫院服務考評結果掛鉤的考核機制，結余獎勵超支分擔。試點的原則為“總額預算、定額管理、基金預付、超額分擔”。

二、醫療保險支付制度改革對醫院醫保應收款管理的影響分析

（一）傳統按項目后付費模式下的應收款管理

傳統的按項目后付費模式下，醫院醫保應收款的管理主要分為兩個步驟：確認與收回。

1.應收款的確認

醫療保險病人出院結算時，醫院按照醫療保險中心審核結果，由病人支付自付部分結算出院。醫院將應向醫療保險機構申報的金額確認為應收款。

2.應收款的收回

醫院定期向醫療保險經辦機構申請結算，在收回款項的同時沖減應收款。

在傳統的醫療保險支付方式下，應收款的管理主要包括：回款核銷、拒付登記和月末對賬等。應收款的核算、回款與對賬管理均按照統一的按項目據實核算費用的取費方式進行，相對比較清晰。

（二）醫療保險支付制度改革后醫院醫保應收款的管理

醫療保險支付制度改革后，多元化的醫療保險費用支付體系逐步建立。這種多元化的醫療保險費用支付體系，在減輕參保人員的負擔和合理控制醫療費用的同時，卻加大了醫院醫保應收款管理的難度。這種挑戰主要來自于兩方面的變化。

1.從后付制轉向預付制

總額預付制在支付時間上，從審核后付制轉為基金預付的形式。醫療保險機構按月將部分指標金額預付給定點醫療機構，其余費用指標則根據當年定點醫療機構醫療服務質量考核結果年度結束后予以結算。對于未納入總額預付范圍的應收款仍按照傳統的模式進行回款核銷、拒付登記和月末對賬管理。對于納入總額預付范圍的基本醫療保險統籌基金等，則需要在傳統的管理模式上進行優化，針對預付制特點，制定有針對性的精細化的應收款管理對策。另外，對于總額預付部分，醫院按項目確認的實際費用與醫療保險支付金額的差異分析也是總額預付制下應收款管理的研究內容之一。

2.從按項目付費轉向按定額付費

與傳統的按項目支付醫療費用的結算方式不同，總額預付制、單病種付費和按病種分組付費均采用了按定額付費的形式。總額預付制采用“總額預算、定額管理、基金預付、超額分擔”原則實施，單病種付費制采用“規定支付額”的形式進行定額付費，按病種分組付費的各病種分組的醫療費用支付采用社會平均成本法實行定額管理。不同病種分組均確定特定的定額支付標準。這種按定額付費的支付方式會產生醫院按項目計算醫療費用與醫療保險基金實際支付金額的絕對性差異。對于病人在醫院治療期間實際發生的費用低于定額部分均采用結余獎勵的方式，然而對于病人實際發生費用超過定額的部分，總額預付制采用“超額分擔”，單病種付費和按疾病組付費制則采用“超額由醫院自行負擔”的形式。

三、醫療保險支付改革后醫院醫保應收款的管理改善對策

醫療保險支付改革給應收款管理帶來的挑戰，醫院主要從以下幾個方面開展應對。

（一）醫療保險應收款的分類和分層級細化核算與管理

1.傳統的按項目后付費的醫療費用結算

對于目前仍然按照傳統的按項目后付費的醫療費用結算的醫療保險基金類型，可以繼續沿用傳統的應收款核算與管理模式，在準確核算記賬的同時，及時進行回款核銷、拒付登記及月末對賬工作。

2.總額預付制下的應收款管理

總額預付制下醫院一方面需要清楚地核算總額預付款的收入及使用情況，另一方面需要定期對總額預付款與相應的實際發生的醫療費用進行收支情況分析。因此，對于總額預付制病人的應收款核算與管理包括以下幾個方面：收到總額預付款時，按照實際收到金額確認預收醫療款；醫療行為發生，病人結算出院時，確認收入和醫保應收款；月底，對總額預付制下相關費用的收支情況進行分析，按照分析結果進行會計處理；年底，根據醫療保險機構年度清算文件，進行對賬處理，對于差額部分，確認當期損益。

3.按病種付費和按疾病組付費制

病人發生費用時，按照病人實際發生的醫療費用確認收入，按照實際費用與定額之間的差額確認結算差額。

月末，在做好常規的回款核銷及月末對賬的同時，需要將病種的盈虧情況進行細化分析，將分析結果反饋給科室管理員，并細化獎懲方案，督促科室在保證醫療質量的同時，合理節約醫療成本。

（二）完善定期對賬機制

完善定期對賬機制主要包括兩個方面：財務部門與醫保部門等的及時溝通與對賬和醫院與醫療保險機構的對賬。

1.醫院財務部門與醫保部門等的及時溝通與對賬

醫療保險支付方式多元化的情況下，醫院需要建立一本適合自身管理特點的應收款明細賬。由于醫保應收款的核算與具體的管理分屬不同的部門，因此容易因為信息不對稱或傳遞不及時導致回款出現問題。因此，醫院財務部門負責往來款的工作人員，需要及時了解和學習醫療保險政策和常識，按照醫療保險不同的特點細化核算和管理方案。財務處與醫保辦定期通過碰頭會的形式，溝通醫保相關政策及醫保應收款管理情況。

2.醫院與醫療保險機構的對賬

對于非總額預付款醫保基金支付部分，醫院可以通過“收賬通知”等資料與醫療保險機構進行對賬，對于總額預付款醫療保險基金支付部分，醫院與醫療保險機構的對賬不僅僅局限于應收款與總額預付款的比較。除此之外，醫院還需要分析醫療費用超支或節約造成的影響：實際醫療費用超支情況下，增加下年度總額預算額度的同時需要醫院分擔部分超支金額；實際醫療費用結余情況下，在形成獎勵性留用金額的同時，將會相應縮減以后年度的總額指標。同時，醫院需要根據分析結果以及醫院自身的實際情況，制定相應的應對策略。

（三）建立全過程管理的信息系統

醫院通過集成平臺的建設等形式，建立一套能全過程管理醫保應收款的形成及回收的信息系統。在該管理系統中，詳細的數據可追溯，監控指標可以實時提供預警，并能夠通過該系統建立反饋機制，方便管理人員對于應收款管理的薄弱環節進行重點管理。

參考文獻：

[1]羅伯特·A·麥克萊恩（著），李曙光（譯）.醫療機構財務管理[M].北京：北京大學醫學出版社，2005.

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[4]劉憶，賈向媛，陳治水.總額預付制度下三級專科公立醫院的管理策略分析[J].中國醫院管理，2013，（5）：61-63.

[5]邵菲，鄧濤.醫院潛在財務風險的分析和探討[J].中國衛生經濟，2011，（9）：83-84.

（作者單位：北京大學人民醫院）