剖宮產術后足月妊娠陰道分娩適應癥的臨床研究

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剖宮產術后足月妊娠陰道分娩適應癥的臨床研究

金全芳，黃光榮，王小波，李進，岳艷，周坤苗

(湖北醫藥學院附屬十堰市人民醫院婦產科，湖北十堰442000)

【摘要】目的:對剖宮產術后足月妊娠陰道分娩適應癥進行研究。方法:選取2013年1月至2014年5月入住阿爾及利亞SETIF省立醫院的剖宮產術后足月妊娠再次陰道分娩孕婦982例，對剖宮產術后足月妊娠陰道試產成功病例進行臨床分析，把其作為觀察組;選擇同期入住我院的進行陰道分娩的初次孕婦982例設為對照組。結果:將觀察組中的孕婦術中出血量(115.1±28.1)mL、術后出血量(261.7±67.2)mL與對照組中的術中出血量(150.6±32.9)mL及術后出血量(255.7± 63.3)mL比較，觀察組上次臀位手術適應癥的患者此次陰道分娩成功率最高，為91.76％，其次分別為前置胎盤80.72％、宮內窘迫52.37％及滯產26.67％。觀察組產褥熱(9.06％)、子宮內膜炎(19.76％)、新生兒濕肺情況(15.89％)低于對照組的12.32％、24.54％、19.55％，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論:掌握剖宮產術后足月妊娠陰道分娩適應癥，對符合陰道分娩適應癥條件的剖宮產術后再次足月妊娠的孕婦，應對其先進行陰道分娩試產，使自然分娩率的成功率增加，降低對孕婦的剖腹產分娩率。

【關鍵詞】剖宮產術;妊娠;陰道分娩;適應癥

目前，剖宮產是處理高危妊娠孕婦的一種較有效的方式，且已經被社會廣泛接受并使用［1-2］。伴隨著社會的不斷發展及醫學模式的不斷變化，臨床剖腹產率逐漸升高，但剖腹產并非是一種適合生理的生育方式，剖腹產存在較多不足，屬于創傷性手術，對婦女傷害較大，術后較易出現大出血及傷口感染現象，且形成瘢痕子宮，可能引發各種并發癥。而較多婦女將進行再次妊娠，選取怎樣的妊娠方式使婦女進行分娩，成為臨床界共同面臨的一大問題［3-5］。故筆者通過回顧分析阿爾及利亞SETIF省立醫院2013年1月至2014年5月收治的剖宮產術后足月再次陰道分娩的產婦的基本臨床資料，得到一些結論，現報告如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

選取2013年1月至2014年5月入住阿爾及利亞SETIF省立醫院的剖宮產術后足月妊娠再次陰道分娩孕婦982例為觀察組，孕婦平均年齡為(27.1± 5.1)歲，孕齡為37～41周。所選孕婦均無妊娠合并癥狀及感染經歷，體內胎兒正常，此次妊娠與前1次剖宮產時間≥3年的患者899例，有23例患者再次妊娠時間在2年內，最近的距前次剖宮產時間僅10個月。同期入住我院的進行陰道分娩的第1次孕產婦中隨機選擇982例為對照組，平均年齡為(27.3± 5.4)歲，孕齡為36～40周。兩組孕婦在年齡及孕齡等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

對孕婦的臨床資料進行回顧分析。觀察分娩過程中孕婦術中出血量、術后出血量、觀察組上次手術適應癥和此次陰道分娩成功情況等。

1.3療效評價

優:孕婦分娩后，新生兒的Apgar評分＞7分高于80％;良:孕婦分娩后，新生兒的Apgar評分＞7分，69％～75％;差:新生兒的Apgar評分＞7分低于60％［6-8］。

1.4統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件分析，兩組孕婦計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組孕婦術中出血量及術后出血量對比

孕婦產后觀察組孕婦術中出血量(115.1± 28.1)mL、術后出血量(261.7±67.2)mL與對照組的術中出血量(150.6±32.9)mL、術后出血量(255.7±63.3)mL比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1　兩組孕婦術中出血量及術后出血量對比(±s)

表1　兩組孕婦術中出血量及術后出血量對比(±s)

組名例數　　術中出血量(mL)　　術后出血量(mL)觀察組982　115.1±28.1　261.7±67.2對照組　982　150.6±32.9　255.7±63.3 t值　5.764　3.059 P值0.000　0.002

2.2觀察組上次手術適應癥和此次陰道分娩成功情況分析

結果表明，觀察組上次臀位手術適應癥的孕婦此次陰道分娩成功率最高(91.76％)，其次分別為前置胎盤(80.72％)、宮內窘迫(52.37％)及滯產(26.67％)。這提示陰道分娩的成功與否和上次手術適應癥有較大關聯，見表2。

表2　觀察組上次手術適應癥和此次陰道分娩成功情況分析

2.3兩組產褥熱、子宮內膜炎、新生兒濕肺情況比較

觀察組產褥熱(9.06％)、子宮內膜炎(19.76％)、新生兒濕肺情況(15.89％)顯著低于對照組的12.32％、24.54％、19.55％，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3　兩組產褥熱、子宮內膜炎、新生兒濕肺情況比較［n(％)］

3　討論

近年來，伴隨著醫學技術的高速發展，剖腹產技術顯著提高，全國各地剖腹產實行率持續上升［9-11］。但進行剖宮產術之后，可能使子宮位置發生改變或使子宮前傾，且子宮切口處的子宮收縮性較弱，嚴重影響婦女再次分娩操作，剖宮產術較正常分娩產時出血多，子宮復舊慢，泌乳及新生兒胎糞排凈時間后延，新生兒黃疸高峰出現時間晚且嚴重，此外剖宮產術會增加母嬰并發癥。因而，剖腹產后應進行何種分娩方式仍是臨床界面臨的一大問題。而較多醫院為降低孕婦和新生兒的死亡率，剖腹產常成為他們的首要選擇。但近幾年人們發現，剖宮產不但不能降低孕婦和新生兒的死亡率，而且將引發更多的并發癥發生。伴隨著手術的不斷進步及儀器的改善，對分娩存在的危害因素得以及時發現，因此，陰道分娩的安全性顯著變高。國內剖腹產后再次妊娠進行陰道分娩的成功率高于90％。

本文通過比較剖宮產術后足月再次妊娠孕婦進行陰道分娩與陰道分娩的第1次產婦的分娩效果進行比較。觀察組孕婦術中出血量及術后出血量與對照組的術中出血量、術后出血量比較，觀察組上次臀位手術適應癥的孕婦此次陰道分娩成功率最高，其次分別為前置胎盤、宮內窘迫及滯產。觀察組產褥熱、子宮內膜炎、新生兒濕肺情況顯著低于對照組的差異有統計學意義(P＜0.05)，與閆妍等［12］的研究報告一致。故筆者認為，應給予剖宮產術后足月又一次妊娠孕婦陰道分娩機會，減少其剖腹產率。陰道分娩可顯著降低剖腹產所引發的盆腹腔粘黏、子宮處切口愈合較差及手術后發熱等癥狀。而之前的剖宮產存在瘢痕，故再次經陰道分娩時將增加子宮破裂的發生率。因而，剖腹產后再次妊娠陰道分娩術前需掌握如下幾點適應癥:①上次剖腹產術為子宮下段橫切口，手術中傷口無裂開現象，且術后傷口沒出現感染現象并愈合較好［13］。②排除患有嚴重妊娠合并癥，具有隨時手術、輸血搶救條件，上次剖宮產指征(如狹窄骨盆等)不復存在，且未出現新的剖宮產指征，并取得孕婦的積極響應。③胎兒因素:巨大兒，臀位和雙胎妊娠可以不是陰道試產的禁忌癥。陰道試產成功的患者中有48例胎兒體重＞4 kg，最重的為4.8 kg，12例為臀位，8例為雙胎妊娠。雖然所占比例小，但未發生子宮破裂及其它嚴重母兒并發癥，剖宮產術后再次妊娠胎兒為巨大兒，或為臀位和雙胎妊娠，陰道試產是可行的。陰道試產過程中，應該嚴密觀察子宮收縮、胎心、先露下降、宮口擴張及產婦全身情況，注意先兆子宮破裂及子宮破裂的征象。非疤痕子宮先兆子宮破裂往往有明顯的病理性縮復環，但疤痕子宮破裂通常具有突發性、無特征性的癥狀和體征，可有多種表現，最常見的破裂先兆為胎心異常，表現為可變減速、晚期減速或胎兒心動過緩。其他癥狀如有腹痛劇烈，宮縮消失，陰道出血增多，先露回縮或消失，子宮下段壓痛，腹膜刺激征，血尿，低血壓和心動過速等。④B超顯示孕婦子宮疤痕處恢復情況較好。有報道表明，術前應嚴格監視產婦及其胎兒的各項情況，觀察產婦有無出現腹痛等現象，若出現頭盆不稱現象，應立即給予剖腹產手術對其進行分娩。同時給予產婦適量的縮宮素，幫助孕婦縮短第二產程的時間，可較好的防止子宮出現破裂現象。

綜上所述，符合陰道分娩適應癥條件的剖腹產后又一次妊娠陰道分娩，分娩效果較好，且安全性較高，值得臨床界廣泛推廣。

參考文獻

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Clinical research on the indications of full-term pregnancy vaginal birth after cesarean section

JIN Quan-fang，HUANG Guang-rong，WANG Xiao-bo，LI Jin，YUE Yan，ZHOU Kun-miao

(Department of Obstetrics and Gynecology，Shiyan People’s Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine，Shiyan 442000，Hubei，China)

【Abstract】Objective: To study the indications of full-term pregnancy vaginal birth after cesarean section.Methods: From January 2013 to May 2014 in Algeria SETIF provincial hospital，the successful cases in 982 cases of full-term pregnancy with vagina birth after cesarean section were set in observation group with clinical analysis，while 982 cases of primiparae same time in hour hospital with vaginal delivery were in control group.Results: The observation group had bleeding amount of pregnant women (115.1±28.1)mL，postoperative blood loss (261.7±67.2)mL and control group had intraoperatie blood loss (150.6±32.9)mL，postoperative blood loss (255.7±63.3)mL.In observation group，cases with last breech surgery indications had the highest success rate of vaginal delivery (91.76％)，secondly respectively，placenta previa 80.72％，fetal distress 52.37％ and prolonged labour26.67％.Observation group had puerperal fever (9.06％)，endometritis (19.76％)，neonatal wet lung (15.89％)，which was significantly lower than the control group (12.32％，24.54％ and 19.55％)，and the difference was statistically significant (P＜0.05).Conclusion: We should master the indications of full-term pregnancy vaginal birth after cesarean section; those pregnant women meeting the conditions for vaginal delivery，the first trial production should be vaginal delivery so as to increase the success rate of natural childbirth and to reduce cesarean births for pregnant women.

【Key words】Cesarean section; Pregnancy; Vaginal delivery; Indications

作者簡介:金全芳(1975-)，女，湖北十堰人，副主任醫師，主要從事婦產科方面的研究與工作。E-mail:2439396821@qq.com

基金項目:湖北省十堰市科技局(［2014］14號14Y38)

收稿日期:2014-10-24

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.02.16

【文章編號】1005-3697(2015)02-0195-03

【中圖分類號】R714.25

【文獻標志碼】A

網絡出版時間: 2015-5-1 01∶33網絡出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150501.1333.013.html