剖宮產術后手術部位感染監測及干預研究

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剖宮產術后手術部位感染監測及干預研究

陳歡，王葳，陳婉珺，劉麗堃

(解放軍總醫院第一附屬醫院婦產科，北京100048)

【摘要】目的:掌握剖宮產術后手術部位感染(surgical site infection，SSI)的年發生率，分析綜合干預措施開展以來年發生率的變化趨勢。方法:采用前瞻性設計，以2008年1月至2013年12月在我院接受剖腹產手術的患者為對象，通過對患者住院期間的監測和出院后的電話隨訪掌握SSI發生情況。同時建立和開展了以人人參與、多學科結合、綜合干預為原則的干預策略。結果:共納入6 821例剖宮產患者，342例患者發生SSI，總發生率為5.01％。院內監測和院外隨訪分別為127例(37.2％)和215例(62.8％)。SSI易發生在年齡較大，孕前BMI和ASA評分較高，手術時間較長，及合并糖尿病的患者中。自綜合干預措施開展以來，SSI年發生率分別為9.74％、7.28％、5.55％、4.12％、3.05％和2.12％，隨時間呈明顯的下降趨勢(z =9.45，P＜0.01)。結論:以人人參與、多學科結合、綜合干預為原則建立干預策略，加強對患者出院前后的積極監測是預防SSI發生的關鍵措施。

【關鍵詞】產科;手術部位感染;監測;綜合干預;趨勢分析

手術部位感染(surgical site infection，SSI)是剖宮產術后常見并發癥，其發生既嚴重影響患者的治療效果和預后，又延長住院時間，給家庭和社會帶來沉重的經濟和心理負擔［1-2］。因此，對SSI的控制、預防和監測工作越來越受到重視，綜合性的干預措施也已在各地廣泛開展并逐步取得進展［3-4］。自2008年以來，我科開展了以人人參與，多學科結合，綜合干預為原則的防控措施。同時，加強患者住院期間SSI發生情況的監測和對患者出院后的隨訪。本次研究分析了自綜合防治計劃開展以來我科剖宮產術后手術部位感染的風險因素及感染率的變化趨勢，以此為降低術后感染風險提供科學依據。

1　對象與方法

1.1對象

采用前瞻性設計，以2008年1月至2013年12月在我院接受剖腹產手術，且年齡≥18歲的婦女為對象。排除手術前有感染性疾病、手術時或術后48 h內死亡的病例。研究方案經醫院倫理委員會同意后執行。

1.2數據收集

數據收集采用標準化問卷進行，患者人口學特征、術前和術中相關危險因素、手術方式等信息通過查閱病案記錄獲取。在研究小組的指導下，2名經過專門培訓的護士負責出院前后SSI病例監測。住院期間，他們每天進行傷口檢查并匯報疑似病例信息給主管醫生，后者依據衛生部2001年1月頒布的《醫院感染診斷標準》做出診斷。在出院后30～35 h，通過電話方式，依據先前擬定的標準化問題，詢問病人切口是否有紅腫熱痛等癥狀。如果存在，則進一步詢問是否有膿液滲出以及顏色、部位及數量。疑似病例要求回到醫院做進一步檢查并最終明確診斷。

1.3SSI控制措施

2008年初，科室成立了感染防控小組由科室主任、3名高職稱醫護人員和1名流行病學專家組成，小組負責感染控制計劃的擬定、監督執行和效果評估。首先，制訂針對醫護人員和患者家屬的健康教育材料。通過定期講座(每3個月1次)的形式，提升醫護人員對感染風險評估、早期識別和管控等技能。同時在科室張貼感染《外科手術部位感染預防與控制技術指南》。其次，要求護理人員與病人及家屬通過面對面交流的方式，講述感染的危害、預防方法和相關注意事項，并散發科室印制的感染預防材料。另外，對發生的SSI病例，要求相關醫生和護士回顧手術過程、分析病人相關信息，討論SSI發生的可能原因并提出控制建議。在此基礎上，組織專門的研討會，討論正確的洗手方法、合理抗生素使用、消毒滅菌技巧，并規范備皮過程。在干預開展過程中，所有醫護人員均強制性要求參加培訓，并全程接受監測小組的監督和考核。

1.4統計學分析

統計分析采用SPSS16.0完成。SSI發生率及相關風險因素的變化采用Cochran-Armitage趨勢分析。兩組組間比較采用χ2檢驗(定性資料)或Student-t檢驗(定量變量)，P＜0.05認為有統計意義。

2　結果

2008年至2013年，共納入6 821例剖宮產患者，平均年齡(26.7±3.8)歲，23％的患者孕前BMI超過25 kg/m2，18.7％ ASA評分在3分及以上。合并糖尿病和貧血的患者分別為7.2％和6.8％。從相關因素的變化趨勢來看，產時年齡，陰道指診次數、胎膜早破和合并貧血患者的比例隨時間未見明顯變化。但孕前BMI超過25 kg/m2、ASA評分3分及以上，及合并糖尿病的患者比例隨時間明顯增大，而手術時間超過60 min的患者比例則呈明顯下降趨勢，見表1。

全部患者中，342例患者發生SSI，其中127例(37.2％)在住院期間發現，215例(62.8％)則在出院后通過隨訪明確診斷。與未發生者比較，SSI易發生在年齡較大，孕前BMI和ASA評分較高，手術時間較長，及合并糖尿病的患者中。但陰道指診次數、胎膜早破和貧血等因素在SSI患者和未患者間未見明顯分布差異，見表2。

2008年至2013年，SSI總發生率為5.01％。從年發生率來看，2008年最高，為9.74％; 2013年最低，為2.12％;其余各年分別為7.28％、5.55％、4.12％和3.05％。趨勢分析表明，SSI發生率隨時間增加而呈明顯的下降趨勢，見表3。

3　討論

手術部位感染是接受外科治療的患者中最常見的醫院感染類型。雖然SSI不可能徹底根除，但大量的研究顯示，積極有效的干預措施能明顯降低其發生率。在本次研究中，通過加強出院前后監測和綜合干預，研究期間SSI發生率呈持續下降趨勢，表明我們所采取的防感染措施取得了明顯成效。

表1　剖宮產術后病人人口學及臨床特征2008年至2013年間變化趨勢［n(％)］

表2　剖宮產術后患者SSI發生的相關因素分析

表3　2008年至2013年SSI發病率變化趨勢

在本次研究中，干預初期SSI發生率超過9％，6年間總發生率為5.01％，遠高于之前大多數研究結果。在廣東進行的一項大樣本調查研究中，SSI發生率為0.7％［5］。在美國和歐洲進行的一系列研究則報道發生率在2％～5％之間［6-7］。差異的原因除不同研究對病例的定義、監測強度及所納入患者危險因素分布不同外，是否開展出院后監測也可能是導致差異的重要原因，這在之前的多項研究中得到證實。Mitt等［8］結合多種方法對剖宮產術后患者SSI發生情況進行監測發現，超過42％的SSI發生在出院之后。Mangram等［9］進一步指出，12％～84％的SSI發生在出院后30～35 d。本次研究中，62.8％的SSI患者是通過出院后隨訪發現的。因此，加強出院后的監測既是準確獲取SSI發生率的前提，同時也是不同研究間橫向比較時應考慮的關鍵。在Mitt等［8］的研究中，SSI發生率為6.2％。利用同樣的研究設計，Filbert等［10］報道了SSI發生率為10.9％。利用挪威全國醫院感染系統監測信息，Dyrkorn等報道剖宮產術后切口感染率為17％。由此來看，監測期間我院SSI發生率總體上處于較低水平。

除準確掌握SSI發生率外，一些研究證實，監測本身也是防止SSI發生的關鍵措施。通過分析意大利全國監測資料，Marchi等［11］發現開展監測工作兩年以上的醫院，SSI發生率下降了29％。類似地，在法國北部地區，通過6年監測工作的開展，SSI發生率由3.8％降至1.7％［12］。研究者認為其原因在于，通過監測充分掌握危險因素信息，并進一步反饋這些信息給醫護人員，能促使充分認識到相關危險因素的危險性并采取合理行動。在本次研究中，雖然無法準確定量監測在SSI發生率下降中的作用，但根據之前的研究我們認為，監測是干預取得成效的關鍵因素。利用監測信息，我們制定了基于證據的干預策略和安排了針對性的培訓內容，醫護人員則增強了對高危個體的預判能力，同時加強了防護工作。因此，建立監測體系，加強對出院前后患者的積極監測，及時在醫護人員中溝通和討論相關監測信息，是最終降低SSI發生的關鍵環節。

與大多數研究一致［3-4，13］，我們發現，SSI易發生在年齡較大，孕前BMI和ASA評分較高，手術時間較長，及合并糖尿病的患者中。流行病學研究指出，一系列內源性和外源性因素均可導致SSI的發生。致病微生物既可來自周圍環境、醫護人員，也可來自患者自身。因此，人人參與、多學科結合、開展綜合干預應成為干預策略制定的基本原則。為此，在本次研究中，除在醫護人員中加強防感染基本技能的培訓外，我們還邀請流行病學專家參與信息搜集和方案制定，并開展了針對患者及家屬的教育，同時加強了對SSI病例的深入討論。隨著這些措施開展，研究期間SSI發生率由9.74％持續下降至2.12％，表明我們所建立的干預策略取得了預期的成效。

但本次研究中存在一些缺陷。首先，一些與SSI發生有關的因素，如BMI、ASA評分、手術時間和合并糖尿病患者比例等，有隨時間而明顯變化的趨勢，但我們在SSI趨勢分析中未對這些因素加以控制;進一步分析發現，但除手術時間外，這些導致SSI發生的因素有隨時間而風險增大的趨勢，因此，這可能導致干預效果的低估;另外，考慮到有限的人力和經費，我們對出院患者的監測主要依靠電話隨訪，這可能導致一些輕微病例的漏報。但由于我們采用了標準化的問卷，所詢問的問題也均為客觀問題，因此，我們認為漏報對研究結果影響有限。

綜上所述，在剖宮產術后患者中開展SSI干預工作6年來，SSI發生率呈持續下降趨勢，表明干預工作取得了明顯成效。本次研究提示，加強對患者出院前后的監測，是準確掌握SSI發生情況和制定科學干預策略的前提，同時監測本身也是干預策略中必不可少的組成部分。此外，人人參與、多學科結合、開展綜合干預，是干預工作中必須堅持的原則。

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(學術編輯:劉鳳君)

Study on surveillance of surgical site infection following caesarean sections and prevention strategy

CHEN Huan，WANG Wei，CHEN Wan-jun，LIU Li-kun

(Department of Obstetrics and Gynecology，No.1 Hospital Affiliated to General Hospital of the Chinese People’s Liberation Army，Beijing 100048，China)

【Abstract】Objective:To acquire the accurate incidence rate of surgical site infection (SSI)among patients undergoing caesarean section (CS)，and analyze the variation trend since the implement of a comprehensive infection control program.Methods: This prospective study was conducted among adult patients who had undergone CS in a tertiary care hospital over a 6-year period since 2008.SSI cases among inpatients were identified by daily active surveillance whereas post-discharge surveillance was performed for outpatients through telephonic interviews.The variation of SSI occurrence during the study period was analyzed by Cochran-Armitage trend test.Results: A total of 6 821 patients were enrolled and 341 SSI cases were identified during the study period，resulting in a grand mean incidence rate of 5.0％.Patients with older age，higher pre-pregnancy BMI and ASA score，longer operation time and complicated with diabetes were more likely to suffer from SSI.The annual incidence proportion of SSI was 9.74％，7.28％，5.55％，4.12％，3.05％ and 2.12％，respectively during 2008-2013，showing a significant decreasing trend (z =9.45，P＜0.01).Conclusion:The results provide evidence in favor of a significantly decreasing trend in the occurrence of SSI after the implementation of a comprehensive SSI prevention program and surveillance.

【Key words】Caesarean section;Surgical site infection;Surveillance;Comprehensive infection control;Trend analysis

作者簡介:陳歡(1983-)，女，山東濰坊人，護師，主要從事產科護理方面的工作與研究。E-mail: chenhuan301@163.com

收稿日期:2015-01-03

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.02.18

【文章編號】1005-3697(2015)02-0202-04

【中圖分類號】R719.8

【文獻標志碼】A

網絡出版時間: 2015-5-1 01∶33網絡出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150501.1333.015.html