碎裂QRS波與急性心肌梗死直接介入治療后心肌血液再灌注的關系

碎裂QRS波與急性心肌梗死直接介入治療后心肌血液再灌注的關系

陳群

(福建省立醫院，福州 350001)

摘要：目的探討碎裂QRS波與急性心肌梗死直接介入治療后心肌血液再灌注水平的相關性。方法選擇急性ST段抬高型心肌梗死行直接介入治療患者100例，根據介入治療后TIMI血流分級分成低灌注組50例和正常灌注組50例。治療4、8、12周，使用同步12導聯心電圖觀察兩組碎裂QRS波群陽性導聯數，采用超聲心動圖觀察兩組就診時及治療4、8、12周心室壁運動情況，記錄治療后半年內心臟不良事件發生率。結果治療4、8、12周，低灌注組左室射血分數均低于正常灌注組(P均<0.05)；與治療前比較，治療后兩組碎裂QRS波陽性導聯數均減少(P均<0.05)，低灌注組減少程度低于正常灌注組(P<0.05)；治療后半年內心臟不良事件發生率正常灌注組低于低灌注組(P<0.05)；碎裂QRS波是急性心肌梗死直接介入治療低灌注的危險因素(OR=1.78，OR 95% CI為1.45～1.96，P<0.05)。結論 急性心肌梗死出現碎裂QRS波提示介入治療后冠狀動脈灌注不良，患者心臟不良事件發生率較高。

關鍵詞：心肌梗死，急性；碎裂QRS波；介入治療；再灌注

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.41.020

中圖分類號：R542.2

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)41-0051-02

收稿日期：(2015-08-07)

碎裂QRS波是最近幾年臨床心電圖學的一個全新概念。研究表明，碎裂QRS波形成與心肌瘢痕關系密切[1~3]，對急性心肌梗死的診斷有特殊應用價值。本文觀察碎裂QRS波與急性心肌梗死直接介入治療患者心肌血液再灌注水平的相關性，探討碎裂QRS波與不同心肌灌注水平患者預后的關系。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年1月～2013年12月在本院確診為急性ST段抬高型心肌梗死住院患者100例；其診斷標準為心臟生化標志物水平升高超過參考值上限第99百分位值，同時伴有心肌缺血癥狀或體征，心電圖ST段在2個相鄰導聯中持續抬高≥1 mm或新出現左束支傳導阻滯。患者病程在12 h內或發病12~24 h但癥狀仍不緩解或發生心源性休克，采用介入治療直接開通梗死相關動脈。根據介入治療后心肌灌注TIMI分級，100例患者分為低灌注組(TIMI 0～2級)和正常灌注組(TIMI 3級)。低灌注組50例，男25例、女25例，年齡29~83歲；正常灌注組50例，男28例、女22例，年齡30~84歲。兩組性別、年齡比較差異無統計學意義(P均>0.05)。整個研究均在患者知情且同意下進行，并經過本院倫理委員會批準實施。

1.2 檢測方法①碎裂QRS波檢測：兩組行標準12導聯心電圖檢查，觀察就診時及治療4、8、12周碎裂QRS波陽性導聯數；碎裂QRS波是標準12導聯心電圖上對應于某一冠狀動脈供血區域相鄰的2個或2個以上導聯出現各種形式的RSR′波形，包括≥1個R′波，或R頂部、S波底部出現切跡，但需要除外典型的束支傳導阻滯，且QRS時限<120 ms，有或無病理性Q波。②左室射血分數(LVEF)檢測：采用超聲心動圖觀察兩組就診時及治療4、8、12周心室壁運動情況，測量患者左心室每搏量、左心室舒張末期容積，計算LVEF。

1.3統計學方法采用SPSS18.0統計軟件；計量數據采用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗；Logistic回歸分析碎裂QRS波與心肌灌注的關系。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組心臟功能比較 治療前，兩組LVEF比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療4、8、12周，低灌注組LVEF均低于正常灌注組(P均<0.05)。見表1。

2.2兩組碎裂QRS波陽性導聯數比較治療前低灌注組與正常灌注組碎裂QRS波陽性導聯數分別為123、135個；治療4、8、12周，低灌注組分別為120、93、68個，正常灌注組分別為104、62、30個。與治療前比較，治療4、8、12周兩組碎裂QRS波陽性導聯數均減少(P均<0.05)，低灌注組減少程度低于正常灌注組(P<0.05)。

表1　兩組治療前后LVEF比較(%， ± s)

表1　兩組治療前后LVEF比較(%， ± s)

組別nLVEF治療前治療4周治療8周治療12周低灌注組5040.3±1.942.1±1.643.0±1.743.7±1.6正常灌注組5041.5±1.651.0±2.352.2±2.253.7±1.4t 1.932 22.462 23.398 33.259P>0.05<0.05<0.05<0.05

2.3兩組治療后半年內心臟不良事件發生率比較正常灌注組發生猝死、休克、心力衰竭、惡性心律失常分別為0、1、0、2例，心臟不良事件總發生率8.00%；低灌注組發生猝死、休克、心力衰竭、惡性心律失常分別為1、0、3、3例，心臟不良事件總發生率14.00%；兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4碎裂QRS波與心肌灌注的關系Logistic回歸分析顯示，碎裂QRS波是急性心肌梗死直接介入治療低灌注的危險因素(OR=1.78，OR95%CI為1.45～1.96，P<0.05)。

3討論

心肌細胞屬于最終分化的細胞，沒有再分裂的功能，因此當心肌細胞發生壞死后就會形成瘢痕組織[4]。QRS波是心室除極在心電圖上的表現形式。導致形成碎裂QRS波的電生理基礎是心肌瘢痕和梗死區域存活的心肌使心室肌細胞點活動的連續性中斷，使之影響了整個心室的去極化向量。心肌瘢痕組織決定了碎裂QRS波形成的多少和程度。有研究報道，心肌梗死的判斷依據是碎裂QRS波出現，碎裂QRS診斷心肌瘢痕形成的敏感性、特異性分別為85.6%、89%[5，6]。心電圖有碎裂QRS波出現與心肌瘢存在密切相關，可作為一種獨立預測心臟不良事件發生的依據[7]。本研究顯示，直接介入治療12周，正常灌注組患者出現碎裂QRS波的陽性導聯數僅為30個，而低灌注組患者碎裂QRS波的陽性導聯數為68個，差異有統計學意義。

直接介入治療后再灌注是目前治療急性心肌梗死的一項重要方法，它恢復了患者心外膜大血管的血流，缺血心肌組織血流灌注得以恢復，心肌梗死面積縮小[8，9]。有研究顯示，心肌梗死的致殘率和病死率與患者心肌梗死面積有較大關系[10]，使用直接介入治療可有效降低患者心臟不良事件的發生率[11]，改善患者的心室功能，提高生存率。本研究顯示，直接介入治療后低灌注組患者心功能低于正常灌注組，主要心臟不良事件發生率高于冠狀動脈再灌注正常患者。因此，及時判斷急性心肌梗死患者直接介入治療后冠狀動脈再灌注狀態有重要的臨床意義。Logistic回歸分析顯示，碎裂QRS波是急性心肌梗死直接介入治療冠狀動脈低灌注的危險因素。因此，急性心肌梗死患者直接介入治療后心電圖發現碎裂QRS波應引起重視。直接介入治療前給予患者充分抗血小板、抗凝治療，介入治療術中應用抽吸裝置或冠狀動脈內應用替羅非班，均可降低低灌注風險。

總之，碎裂QRS波與急性心肌梗死患者直接介入治療后心肌血液再灌注水平相關。直接介入治療后出現碎裂QRS波的陽性導聯數越少，表示患者心肌瘢痕形成越少，其心臟功能、室壁運動改善越明顯，心臟不良事件的發生率也越低，預后較好。

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