提高腦血管病所致白質病變鑒別診斷能力的影像學教學體會

沈慧聰，詹炯，陳紅燕，馬軍

隨著腦小血管病概念的提出和深入，也由于血管病的高發病率，對白質病變最常做出的影像學診斷就是血管病原因所致。但腦白質病變因為其疾病譜廣泛，且影像表現缺乏特異性，存在著異病同象，同病異象的現象，一直是影像學診斷的難點，在日常工作中，若無相關臨床進程及檢查，很有可能將其他原因所致白質病變簡單診斷為血管性白質病變或缺血脫髓鞘改變[1]。本文期望探索有效的教學方法，以提高對腦血管病所致白質病變判別能力，協助臨床及時有效的診治。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013-2015年在首都醫科大學附屬北京天壇醫院放射科輪轉的研究生、住院醫師及進修醫師35人。

1.2 研究方法 由具高級職稱醫生對上述學員進行腦血管病性白質病變的教學，該內容首先在血管病章節中進行學習，在白質病章節中，將血管病性白質病與其他原因所致白質病的鑒別點進行綜合教學。

1.2.1 腦血管病章節授課設計 授課中介紹血管病性白質病變特點。強調對大體解剖結構及其供血區、回流區的熟練掌握。同時，除血管本身的狹窄、腦梗死灶、白質病變認證之外，腔隙灶、微出血灶、血管周圍間隙的擴大、腦萎縮等會出現在腦血管病中的病變也要逐一全面介紹，重點在辨認影像征象。此外，介紹多種影像學檢查序列的聯合應用。

1.2.2 腦白質病章節授課設計 系統介紹腦白質病定義、腦白質的結構及髓鞘發育過程、腦白質病的分類方法及種類。側重點在發病機制，除介紹不同原因所致白質病影像學特點外，要對血管病性白質病與其他原因所致白質病從臨床、影像角度進行綜合的鑒別診斷分析。

1.3 教學效果評價方法 教學結束后，采用病例讀片考核方法，就授課效果進行評估。閱片能力考核：分別在腦血管病章節和腦白質病章節教學結束后各進行一次考核。隨機選取學員診斷報告中腦血管病性白質病5例，并且由學員對其中一例的診斷思路和診斷依據進行匯報，二線醫師審核并按良好、合格、不合格進行評定，良好和合格均屬于診斷達標，二者區別在于診斷的全面性。

2 結果

在血管病章節教學完成后，所有學員的診斷均達標，良好率為51.4%；在白質病章節教學結束后，學員考核均達標，其中良好的人數由血管病學習后的18人提高到27人，良好率為77.1%，診斷準確率和全面性均得到了提高（表1）。

表1 35名學員在兩次教學結束后讀片能力的比較（人/百分比）

3 討論

腦血管病章節授課思路的設計：腦血管病發病率高，且其發生與血管的解剖分布直接相關，判斷是否符合供血區分布及其特點可以極大提高診斷準確率及提示臨床可能的病因。因此在授課時要通過多媒體課件、線圖、影像斷層圖像等方式，強調對大體解剖結構及其供血區、回流區的熟練掌握。而血管病所致腦內改變多樣，其中白質損害的發展過程與病理生理機制關系密切，因此不能局限于血管本身的狹窄、腦梗死灶等單一影像改變，要對白質病變、微出血灶、血管周圍間隙的擴大、腦萎縮等腦實質病變進行綜合全面介紹。

此外，上述不同的影像改變無法在常規T1加權像及T2加權像中準確判斷，本章節授課要強調彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）、磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）、液體衰減反轉恢復（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）序列對更好顯示不同病變的作用。這樣的內容設計，可通過提高循證醫學依據[2]，來增加血管性來源白質病變診斷的準確率。通過這種教學，學員的診斷均達標，說明授課效果良好。

腦白質病章節授課的教學思路則與血管病不同。因為白質病變的疾病譜非常廣泛，其中代謝性疾病就多達近70種[3]，但每種發病率又相對較低，而其影像學解剖和病變本身特征缺乏特異性表現，常使得影像醫生診斷思路不足，很多被判斷為常見病如血管病性白質病變。因此，此部分要側重強調發病機制，不同酶缺陷導致的不同細胞器功能障礙、超微結構、基因缺陷等，系統全面介紹腦白質病定義、腦白質的結構及髓鞘發育過程、腦白質病的分類方法及種類；使學員了解疾病病理、病生、生化等相關基礎知識，從而通過影像表現和臨床特點，分析可能的病因，得出盡可能準確的判斷，尤其對于有些本科階段即就讀影像學專業學員，更是顯得尤為重要[4]。

腦白質病章節另外一個重點，就是將典型的血管病性白質病變與其他白質病進行影像征象的鑒別診斷，將這兩者有機融合起來，使學員能夠遵循一定思路、循序漸進得出最可能全面的診斷結論。通過白質病章節中與血管病性白質改變鑒別的學習后，雖然學員的診斷達標率與血管病授課后無差異，但其中良好率較未授課前的18人提高到27人，說明學員診斷思路和視野增大，診斷全面性得到了提高，使得誤診而延誤治療的概率下降。這也提示在影像診斷教學中，對于影像表現類似的疾病，要從強調基礎醫學知識，提高全面分析判斷能力，并且將臨床意義重要的難點多病種、多層次和角度融合教學，而非單一通過辨認影像學特征進行機械的授課，會取得更好的教學效果[5]。

1 高晶，毛晨暉，郭玉璞. 內涵豐富的成人腦白質病變[J]. 中華神經科雜志，2015，48：737-739.

2 陸菁菁，趙性泉. 基于網絡開放平臺的血管神經病學循證醫學教學模式探討[J]. 中國卒中雜志，2015，10：531-534.

3 Kohlschutter A，Bley A，Brockmann K，et al.Leukodystrophies and other genetic metabolic leukoencephalopathies in children and adults[J]. Brain Dev，2010，32：82-89.

4 黃東雅，聶志余，錢曙蕾，等. 神經病學研究生課程設置創新的初步探索[J]. 中國高等醫學教育，2012，8：87-88.

5 婁昕. 新形勢下磁共振成像診斷教育模式的改進[J].中國卒中雜志，2015，11：189-192.