本市鄉村醫生隊伍和村衛生室建設存在問題與政策建議

萬和平金培武（．上海市社區衛生服務管理中心 上海 00040；.上海市衛生和計劃生育委員會 上海 005）

本市鄉村醫生隊伍和村衛生室建設存在問題與政策建議

萬和平1金培武2
（1．上海市社區衛生服務管理中心 上海 200040；2.上海市衛生和計劃生育委員會 上海 200125）

摘 要本市鄉村醫生隊伍綜合保障逐步完善、結構不斷優化，村衛生室建設網底健全、運行公益；但同時存在老一代鄉村醫生收入較低、青黃不接和新一代鄉村醫生職業發展空間受限，以及村衛生室布局需優化、一體化管理需深化和功能定位需明確化的問題。鄉村醫生隊伍建設方面，建議加強新一代鄉村醫生培養并拓展其職業發展空間，提高老一代鄉村醫生的綜合保障；村衛生室建設方面，建議優化布局同時提升服務效能，并引入內部市場機制激發活力。

關鍵詞鄉村醫生 村衛生室 存在問題 政策建議

The problems existing in the construction of the rural doctor team and the village health stations in Shanghai and policy suggestion

WAN Heping1, JIN Peiwu2
(1.Shanghai Community Health Service Management Center, Shanghai 200040, China; 2.Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning, Shanghai 200125, China)

ABSTRACTThe comprehensive security of the rural doctors in Shanghai has been gradually improved and their structure has been constantly optimized. The network of the village health stations at the end is perfect and its operation shows the public welfare. But there exist the problems that the income of the older generation of rural doctors is low, the rank lacks the successors, the career development space for the new generation of rural doctors is limited, and the layout of the village health stations needs optimization, the integration management needs deepening and the service function requires definition at the same time. In the aspect of the rank construction of the rural doctors, it is suggested to strengthen the new rural doctors’ training, expand their career development space and improve the comprehensive security of the older generation of rural doctors. In the aspect of the construction of the village health stations, it is suggested to optimize its layout, to improve the service efficiency at the same time and introduce the internal market mechanism to stimulate the vitality.

KEY WORDSrural doctor; village health station; existing problem; policy suggestion

鄉村醫生是農村最基層的衛生服務人員，村衛生室作為農村三級醫療衛生網的網底，長期以來在維護本市郊區農民健康方面發揮著難以替代的作用。

1 基本概況

1.1 鄉村醫生

本市鄉村醫生是指在村衛生室執業的醫生，包括老一代鄉村醫生（簡稱“老鄉醫”）和新一代鄉村社區醫生（特指本市郊區2006年起定向免費培養的具有臨床醫學大專及以上學歷的新一代執業（助理）醫師，簡稱“新鄉醫”）。截止2014年5月，本市共有老一代和新一代鄉村醫生共3 492名。

1.2 鄉村醫生性別、年齡構成情況

男性1 351名，占38.69%，女性2 141名，占61.31%；51~60歲為1 362名，人數最多，占比39.00%，

其次是60歲以上697名，占比19.96%，呈現“女多男少、年齡老化”的現況，具體見表1。

表1 本市鄉村醫生性別、年齡構成

1.3 鄉村醫生學歷、執業資格構成情況

高中以下人數最多，為1 557名，占44.59%，其次是中專1 201，占34.39%；按執業資格，執業助理醫師人數最多，為2 026名，占58.02%，其次是上海市注冊鄉醫875名，占25.06%，總體上素質不高，具體見表2。

表2 本市鄉村醫生學歷、執業資格構成

1.4 鄉村醫生收入保障方面

新鄉醫按政策符合條件后納入社區衛生服務中心編制，享受社區衛生服務中心醫務人員同工同酬待遇。老鄉醫收入保障逐步納入區縣、鄉鎮整體衛生經費預算，趨向收支兩條線管理。如松江區、金山區對鄉村醫生保障實施區級統籌，區財政托底；其他區縣以鄉鎮為預算主體進行托底保障，呈逐年增長態勢。2013年，本市老鄉醫年收入平均為4.33萬元。

養老保障方面，在崗鄉村醫生均按上海市政府相關文件納入城鎮職工社會保險；退休鄉村醫生享受鎮保或“農保+補貼”的養老待遇。

1.5 村衛生室

目前全市共有9個市郊區、縣，所轄110個鎮鄉，1 605個行政村[1]。按照郊區縣每個中心村設置1所中心衛生室，偏遠地區一般村設置村衛生室的配置原則，共設置了1 504所衛生室（含村衛生室轉型的社區衛生服務站）。其中一般村衛生室642所，占比42.69%；中心村衛生室720所，占比47.87%；衛生服務站142所，占比9.44%。具體見表3。

1 504個村衛生室共有鄉村醫生3 492名，平均每個村衛生室配有鄉村醫生2.32人，服務常住人口5 615人、戶籍人口2 750人；服務區域從0.12~34 km2不等，平均為3.23 km2；考慮到偏離度問題取5%位數~95%位數為0.73~6.8 km2，中位數為2.74 km2。

2 存在問題

2.1 鄉村醫生隊伍建設

表3 郊區縣村衛生室分布情況表

2.1.1 在崗老鄉醫收入偏低

本市老鄉醫收入保障在各級政府的重視下，近年來有較明顯的提高，但仍存在政策銜接與執行不到位、保障主體多、統籌層次低、農民身份屬性等制約因素，導致總體收入水平仍偏低。根據郊區縣衛生行政部門上報的數據，本市老一代鄉村醫生2013年人均收入為4.33萬元，僅相當于本市社區衛生服務中心在編人員收入的一半左右。

2.1.2 總體上呈現“數量短缺、素質不高、年齡老化、青黃不接”

本市3 492名鄉村醫生中，大專及以上僅占21.02%，高中及以下占44.59%；執業醫師僅占4.81%，執業助理

醫師占比最大，達58.02%，上海市注冊鄉醫占25.06%，還有12.11%的鄉醫未取得合法資格；年齡結構老化嚴重，50歲以上的有2 029人，占比高達58.96%。

2.1.3 新鄉醫執業資格考試通過率低，職業發展空間小

本市2006年起啟動大專學歷定點定向免費新一代鄉村社區醫生的培養工作。截止2013年底，共招錄新鄉醫985名，其中已畢業600名，參加執業助理醫師考試277人（新鄉醫畢業1年后才能參加考試），考出161人，累計通過率58.12%。

本市相關文件規定定向培養的新鄉醫要派駐村衛生室工作，但隨著村衛生室服務功能逐步轉向公共衛生服務為主，醫療功能大大弱化，新鄉醫的技能提高與職業發展遭遇很大瓶頸，難以留住合格乃至優秀的村醫人才。

2.2 村衛生室建設

2.2.1 村衛生室布局需優化

目前本市村衛生室布局存在覆蓋空白和覆蓋過疏等問題。一方面仍有少部分村未設置村衛生室，另一方面部分村衛生室服務面積過大（超過10 km2的有23所）、服務人口過多（服務人口超過2萬的有54所）。

2.2.2 鎮村衛生一體化管理需深化

村衛生室資產和行政管理隸屬村集體，老一代鄉村醫生的農民身份一直是鎮村衛生一體化管理的制度瓶頸；鄉村醫生總體素質不高，社區衛生服務中心自身醫務人員緊缺及難以長期下沉村衛生室，是鎮村衛生一體化的人力瓶頸。

2.2.3 村衛生室功能定位需明確化

一方面在鎮村衛生一體化管理的框架下，需合理界定社區衛生服務中心和村衛生室的功能定位，做到有機統一；另一方面村衛生室之間由于服務區位、服務人口、服務需求等的差異，也應適度進行分類，不能盲目一刀切。

3 政策建議

3.1 鄉村醫生隊伍建設

3.1.1 加強新一代鄉村社區醫生的培養[2]

本市未來10年中，老鄉醫退休速度（每年約200名）大于新鄉醫培養速度（全部考出執業助理醫師的每年僅為150名左右），需進一步加大新鄉醫的培養力度。在總結近幾年新鄉醫培養經驗的基礎上，完善培養與管理模式，確保新鄉醫培養的數量與質量，滿足村衛生室鄉村醫生的配置需求。同時，搭建新鄉醫職業發展立交橋，打通發展通道，增強新鄉醫培養的吸引力。

3.1.2 建立新鄉醫培養激勵約束機制，拓展職業發展前景

加強新鄉醫定向培養前、中、后的綜合管理，將納編、崗位分配等與在校學習、執業助理醫師考試等掛鉤，建立激勵約束機制，增強在校鄉醫學生學習的緊迫感和積極性。針對新鄉醫、尤其是經“3+2”模式培養后有較高素質的新鄉醫在村衛生室難以發揮用武之地、容易流失等問題，適度調整和完善新鄉醫派駐村衛生室工作的相關政策，允許新鄉醫在村衛生室執業達一定年限可到社區衛生服務中心執業，拓展其職業發展空間。

3.1.3 聘請退休醫生到村衛生室執業

根據村衛生室鄉村醫生、尤其是資深鄉村醫生緊缺的現狀，政府應出臺村衛生室執業補貼等的支持政策，鼓勵引導社區衛生服務中心、二級醫院的退休醫生到村衛生室執業，滿足農民對較高水平醫療衛生服務的需求。

3.1.4 提高老一代鄉村醫生的綜合保障

針對本市目前鄉村醫生隊伍中老一代鄉村醫生仍占主體的現狀，要進一步完善其綜合保障機制。一是抓好相關文件的貫徹落實，督促區、縣做實鎮鄉統籌、預算管理，并逐步提高統籌層次，提升收入水平。二是按照國家社會保險法和滬府發（2011）29號文的精神，做實在崗老鄉醫納入城鎮職工保障的工作，保障過渡期老鄉醫的退休待遇不降低，逐步做到與城鎮職工退休保障完全接軌。三是針對老鄉醫這一特殊群體，爭取適當數量的事業單位編制，通過相關程序及績效考核等方式將符合條件的優秀老鄉醫納入編制管理，解決長期以來困擾老鄉醫隊伍的身份問題，從根本上接軌社區衛生服務中心職工的社會保障。

3.2 村衛生室建設

3.2.1 優化布局，加密布點

按照去行政化要求，以服務人口為主，服務半徑為輔，綜合考慮農村居民衛生服務的可及性、滿意度及財力和人力的可負擔程度，適度加密和優化村衛生室布局。同時，考慮到現有鄉村醫生和社區衛生服務中心醫務人員均面臨短缺的問題，加之郊區路網健全、交通便利、衛生資源使用效率提升等因素，建議在遠離社區衛生服務中心且人口集中的村增設村衛生室，同時控制好數量密度，重在提升衛生服務的可及性。

3.2.2 加強村衛生室網底建設，提升服務效能

結合本市基層衛生綜合改革的推進和家庭醫生制服務的全面開展，梳理村衛生室的功能定位和發展方向，加強和拓展村衛生室作為農村三級醫療衛生網“網底功能”的建設，不斷提升服務效能。以鎮村衛生一體化管理為載體，重點在服務、人員乃至機構等方面整合鎮村衛生服務資源，提升村衛生室服務效能；綜合考慮服務面積、服務人口、服務對象性質與服務需求等因素，選擇部分村衛生室試點開通醫保結算功能，滿足郊區居民就近就醫的需求；制定和完善村衛生室向外來常住人員提供基本公共衛生服務和基本醫療服務的相關政策，拓寬服務對象，提高衛生資源的使用效率。

3.2.3 引入內部市場機制，激發村衛生室服務活力

根據本市新一輪社區衛生服務改革加強社區衛生服務中心平臺建設的原則，以鎮村衛生一體化管理和全科醫生下沉為抓手，探索建立社區衛生服務中心和家庭醫生團隊（村衛生室中）基于內部市場機制的新型生產責任關系，構建以基本服務項目和標化工作量為基礎、信息化為支撐的服務補償和薪酬分配機制，激發村衛生室的服務積極性。

參考文獻

[1] 上海市統計局. 上海市2013年統計年鑒[EB/OL]. [2014-11-18]. http://www.stats-sh.gov.cn/tjnj/tjnj2013.htm.

[2] 上海市衛生計劃和生育委員會. 關于進一步加強本市鄉村社區醫生隊伍建設的指導意見滬衛基層〔2013〕003號[EB/ OL]. (2013-02-05)[2014-11-18]. http://www.hs.sh.cn/website/ b/82381.shtml.

收稿日期：（2014-11-18）

文章編號：1006-1533（2015）04-0016-04

文獻標識碼：A

中圖分類號：R192.3