提高基層進修醫師胎兒超聲心動圖教學效果的探討

劉典美 邵偉光

摘要：先天性心臟病因其較高的致殘致死率一直是圍產醫學關注的重點。普及產前胎兒心臟畸形篩查，既加強了基層醫療衛生隊伍建設，又推進了我國的優生優育國策。對于很多并沒有經過胎兒超聲心動圖培訓的基層醫師，文章總結了專門針對基層醫師胎兒超聲心動圖的教學方法，探討如何提高基層進修醫師學習胎兒超聲心動圖的教學效果，從而提高其在本專業領域診斷水平，盡可能降低心臟缺陷胎兒出生率，更好地為提高出生人口素質而共同努力。

關鍵詞：胎兒超聲心動圖；超聲診斷；教學方法；教學效果

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）40-0208-02

我國有相當部分在基層醫療機構服務的醫生由于地域差別，醫療知識更新途徑有限，基礎理論知識匱乏，使得基層醫師的水平參差不齊，這就造成產前胎兒心臟超聲檢查在國內普及率低，導致我國每年仍有10萬余先天性心臟病患兒出生。在這些先天性心臟病患兒中，很多類型都有著極為不良的預后，還伴發有其他類型的嚴重畸形，致死率極高，給患兒、家庭、社會帶來嚴重的精神及經濟負擔，嚴重影響著我國的人口素質。因此，提高基層醫院醫生的產前胎兒超聲心動圖診斷水平顯得尤為重要。

一、基礎教學

（一）解剖知識

超聲診斷是以系統解剖、局部解剖和斷面解剖為基礎的一門影像學科。掌握與斷面解剖相對應的正常胎兒切面超聲心動圖表現是學好胎兒超聲心動圖超聲診斷的基礎。胎兒超聲心動圖圖像是以二維圖像為基礎，所以需要檢查醫生有很好的空間想象力，而好的空間想象力需要以豐富的解剖知識為基礎[1，2]。而大部分基層醫生解剖知識底子薄弱，而且先天性心臟病內容深奧復雜，難以記憶，即使死記硬背書本上的文字和圖片，在遇到實際病例時仍然一頭霧水，不能達到預期效果。因此我們在教學過程中，利用成人心臟模型來具體講述每一個解剖斷面對應的胎兒超聲心動圖切面，并詳細解說每一個切面顯示的結構，然后讓進修生自己動手畫出胎兒超聲心動圖檢查所需要的切面圖像，并標記出每個切面顯示的結構，讓他們盡快熟悉胎兒超聲心動圖解剖切面。在學生動手的過程中鼓勵他們相互講解交流，不明白的問題反饋回來，我們再具體講解。通過以上方法，進修醫師的胎兒超聲心動圖解剖知識得到了很大提高。

（二）血流動力學知識

先天性心臟病可導致血流動力學改變，依據血流動力學變化能夠推測可能存在的結構異常。血流動力學改變是診斷先天性心臟病的關鍵。但胎兒時期，由于卵圓孔及動脈導管處于開放狀態，與出生后及成人心臟血流動力學改變不同，熟悉胎兒心臟血流動力學特點，有助于理解并正確診斷胎兒心臟畸形。因此，我們選用臨床工作中遇到的病例及其相對應的超聲圖像來具體講解，使學習者加深對胎兒血流動力學方面的理解，能調動他們全部的感受力和既有的學習經驗去發現問題，從而有針對性的查閱這方面的知識，加深對血流動力學的理解。

二、規范的超聲檢查和觀察分析方法

（一）規范的超聲檢查

規范的超聲檢查是正確診斷胎兒心臟畸形的保障。我們在教學過程中采用了以下檢查方法：（1）首先確定胎兒在宮腔內的位置，判斷胎頭、脊柱、四肢所在，判斷胎方位。（2）胎方位確定以后，根據胎兒體位決定聲束進路，盡量選擇從胎兒腹側進入，如果孕婦體位不好，囑其活動10分鐘后再觀察。（3）一旦找到胎兒心臟后，只需要輕輕轉動、移動、傾斜探頭，即可觀察心臟。胎兒超聲心動圖檢查，我們推薦應用3個切面：四腔心切面、流出道切面、三血管或三血管氣管切面。如果以上切面發現異常，還需要增加顯示分叉的主肺動脈切面、主動脈弓切面、導管弓切面、上下腔靜脈長軸切面等。

（二）胎兒超聲心動圖的觀察方法

規范的超聲檢查對于大部分基層進修醫師來說不難，但如何觀察胎兒超聲心動圖圖像，是我們需要認真教授的內容。胎兒超聲心動圖圖像的觀察方法我們總結了以下順序：（1）位置：上腹部橫切面通過觀察肝臟、胃泡、腹主動脈、下腔靜脈，觀察有無內臟反位、心房反位。（2）軸向：在獲取了四腔心切面后，我們可以從脊柱到前面的胸骨畫一條線，室間隔與之成40°～45°的角。心軸異常可能表明存在心外胸腔內異常擠壓心臟，比如肺臟的囊性腺瘤樣畸形、膈疝或者胸腔隔離肺。心軸的偏轉也可以是由于心內的異常導致，比如三尖瓣下移畸形和法洛四聯征。（3）大小：確定心臟的大小是胎兒胸腔的三分之一左右。心臟過小可能是由于心外的腫塊擠壓心臟；而心臟增大的原因很多，心內的異常如三尖瓣下移畸形、心肌病變或者心臟腫瘤。（4）左右室對稱性：正常情況下，左右心室的直徑保持大約1∶1的比例。左右心室不對稱通常是我們發現胎兒心臟異常的第一征象，發現該異常后，一定要追根溯源，找到引起心室不對稱的原因，如果行規范的超聲心動圖檢查之后仍然沒有發現異常，囑孕婦短期隨訪觀察。（5）間隔：復雜的心臟畸形因為心臟大小形態的改變很容易檢出，而小的室間隔缺損是臨床容易漏診的部分。檢查室間隔時最好選取與室間隔垂直的四腔心切面，可以避免因聲束與室間隔平行時出現的衰減偽像。房間隔缺損非常難以發現，因為存在正常的卵圓孔。我們需要警惕的是房室間隔缺損，發生這種情況時我們看不到正常情況下的三尖瓣附著點低于二尖瓣，而是殘存的二尖瓣和三尖瓣附著點在同一水平，但不與室間隔相連接。（6）節律：正常的胎兒心律是規整的，房室比例為1∶1。我們臨床中經常看到胎兒心律異常包括心律不規整、異常過緩或過速。M型超聲對于發現胎兒心律和心率異常非常有用，注意M型超聲的取樣線要在緊鄰房室交界處的上方和下方并同時經過心房和心室壁，這樣的話心房和心室的M波形才能同時顯示出來，從而能觀察到心房的收縮和向心室的傳導。

（三）胎兒超聲心動圖的分析方法

胎兒超聲心動圖分析方法我們按照靜脈—心房連接、心房、房—室連接、心室、心室—大動脈連接以及大動脈這種血流方向的順序來進行分析，依次檢查確定每個節段或每個連接是否正常。在胎兒超聲心動圖教學中，要做到吸引學習者的興趣，我們首先引入正常胎兒超聲心動圖的病例，讓他們了解正常胎兒超聲心動圖的結構，逐漸引入大動脈轉位、右室雙出口等復雜病例，讓他們展開討論，舉一反三，加深了解。

三、從理論到實踐，增加進修生動手機會

操作手法在胎兒超聲心動圖診斷中起很重要的作用。在實踐工作中，對于同一個病人，由于操作醫師手法不同，造成診斷意見的差別，甚至會導致誤診及漏診。許多研究[3-5]認為掌握胎兒超聲心動圖這門技術還是應該真實接觸病人，并盡可能多的增加實踐機會。教學過程中讓學習者觀摩教師的實際操作，并可以提出問題，在學習者對胎兒超聲心動圖的規范化操作流程完全掌握后安排帶教教師指導下的操作。我們在手法教學中，也給進修醫師提供了接觸病人的實踐機會。在行胎兒超聲心動圖檢查之前，我們會讓進修醫師先把胎兒心臟每個切面都掃查一遍，提出自己的疑問，我們在完成患者檢查之后詳細解說，避免在檢查孕婦過程中，一些言語引起患者誤解或恐慌。在手法教學中，始終強調對任何一位孕婦進行胎兒超聲心動圖檢查時，要按照規范順序掃查每個標準切面，養成全面、細致的掃查習慣，以對疾病的診斷提供足夠的信息。三血管和三血管氣管切面在診斷胎兒先天性心臟畸形方面有很大的價值，我們總結在四腔心基礎上向胎兒頭側平行移動就可以顯示三血管切面，稍微旋轉探頭就可以顯示三血管氣管切面，正確認識其正常表現在發現先天性心臟病有很大幫助，很多復雜的心臟畸形在三血管和三血管氣管切面上均有異常表現。

四、加強教師自身修養，提高教學質量

受我國優生優育政策的影響，每個父母都想孕育一個聰明、健康的寶寶，整個家庭對胎兒心臟的超聲檢查尤其重視，我們的診斷可能決定一個寶寶的生命，所以超聲醫師的責任重大，風險性高。因此需要教師不斷提高自身專業技能的積累，不斷完善教案，充分利用多媒體中動態的超聲圖像，使得教學更加形象和更加貼近實際操作，不斷學習掌握胎兒超聲心動圖的最新進展和技術，真正做到教學相長，這樣才能有效規避技術風險，提高教學質量。同時我們在教學實踐中需要養成良好的職業道德習慣，尊重病人的隱私權，讓基礎進修醫生在進修學習環境中提高醫療安全意識和職業道德素養。

總之，針對來自基層進修醫師的胎兒超聲心動圖教學中，要做到吸引進修醫生的興趣，掌握全面的相關基礎知識，循序漸進，因材施教，將枯燥的理論知識與形式多樣的多媒體教學相結合；與學生積極互動，使進修醫師在實踐中學習理論知識，逐漸掌握胎兒超聲心動圖這門技術，并能運用所學正確觀察分析診斷胎兒心臟異常，不斷提高基層醫院醫生的產前胎兒超聲心動圖診斷水平。

參考文獻：

[1]孫琳，何怡華.胎兒超聲心動圖的教學探索[J].繼續醫學教育，2014，（1）：91-92.

[2]楊愛麗.超聲在產前篩查胎兒畸形中的臨床價值[J].中國高等醫學教育，2011，（6）：131-132.

[3]王國宏.超聲心動圖教學體會[J].中國病案，2010，（8）：56，63-64.

[4]馬寧.提高基層進修醫師教學效果的探討[J].繼續教育，2013，（7）：19-20.

[5]谷孝艷，何怡華.探討新型教學模式下提高胎兒超聲心動圖教學質量[J].繼續醫學教育，2014，（4）：94-96.