動態調節胰島素泵入量在冠狀動脈旁路移植術后血糖控制的效果評價

李娜　生偉　尹紅

[摘要]目的探討冠狀動脈旁路移植術（CABG）后動態調節胰島素泵入量控制血糖的效果。方法2013年10月～2014年10月選取就診于青島市市立醫院心外科選擇CABG的患者121例，隨機分為觀察組（65例）和對照組（56例），觀察組術后給予微量泵持續注射普通胰島素（40u胰島素+20mL生理鹽水），在患者進食前將胰島素泵入量調高2～4U/h，在進食2h后，根據血糖結果再調整胰島素泵入量。對照組根據血糖監測結果調整胰島素泵入量，比較兩組治療效果。結果觀察組術后無低血糖發生，對照組5例，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術后血糖波動小，無傷口感染；對照組發生傷口感染4例，差異有統計學意義（P<0.05）。結論選擇動態調節胰島素泵入量血糖控制方法，可有效的控制血糖在穩定的范圍，減少CABG術后并發癥的發生率，提高手術治療效果，促進患者的康復。

[關鍵詞]冠狀動脈旁路移植術；血糖控制；胰島素；微量泵；動態調節

[中圖分類號]11654.2 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2015）22-24-04

冠心病患者行冠狀動脈旁路移植術（CABG）后，由于本身存在內分泌代謝障礙及手術創傷所引起的應激反應，會加重患者的糖代謝紊亂和營養不良情況，多表現為手術切口愈合延遲，機體抗感染能力減弱，對患者術后的康復產生直接的影響。因此，對于CABG術后持續泵入胰島素可以較好的控制術后血糖水平。但術后由于受每餐飲食的影響，患者血糖水平控制難以保持理想的穩定水平。因此，在2013年10月～2014年10月青島市市立醫院心外科收治121例CABG患者，我們采用在進餐前、后動態調節胰島素泵入量來探討其對CABG患者術后控制理想穩定血糖水平的干預效果。所有入組患者均經過我院倫理委員會和患者知情同意。

1資料與方法

1.1一般資料

2013年10月～2014年10月我科共收治121例冠心病伴糖尿病患者（均為2型糖尿病患者），入選標準：（1）行CABG。標準為冠脈造影提示至少有1支冠狀動脈狹窄≥70%。（2）患糖尿病。診斷符合1999年WHO的糖尿病診斷標準及分型確定。本組糖尿病患者均為2型糖尿病，術前根據病情給予口服降糖藥或者胰島素控制血糖水平在7.0～10.0mmol/L之間。兩組患者采用體外循環（on-pump）和非停跳（off-pump）下CABG，采用乳內動脈和大隱靜脈作為搭橋材料。術中監測血糖并予胰島素控制血糖在10mmol/L以下。兩組患者術后隨機分為胰島素泵入量動態調節組即觀察組（65例）和對照組（56例）。所有患者均知情同意，并簽署同意書。兩組患者的性別、年齡、心功能、合并癥及兩組患者手術方式、搭橋支數、體外循環時間等資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

所有患者術后早期均使用普通胰島素（In）（BectonDickinsonandCompany公司）控制血糖，微量泵持續靜脈注射普通胰島素（40U胰島素+20mL生理鹽水），每3小時監測血糖1次（Q3h），維持血糖在10mmol/L以下，根據血糖高低確定胰島素泵入量。

觀察組：在患者進食前將胰島素泵入量調高2～4U/h，在進食后2h后根據血糖結果再調整胰島素泵入量。

對照組：根據血糖監測結果（Q3h監測）調整胰島素泵入量。

血糖達標穩定在10mmol/L后，根據血糖值予以調整為胰島素皮下注射和口服降糖藥。控制空腹血糖≤8.0mmol/L，餐后2h血糖≤11.1mmol/L。

1.3評價方法

比較兩組患者術后血糖監測結果，評估血糖達標天數，胰島素用量，及術后并發癥情況。具體見表2～3。（1）血糖監測：使用強生穩步倍加血糖儀監測末梢血糖。（2）各并發癥診斷標準如下。肺部感染：胸片有感染征象且痰培養有細菌生長。切口并發癥為各種原因造成胸部、下肢切口或胸骨愈合不良。術后神經系統并發癥指術后新出現的神經系統病損，包括有定位體征的腦梗死，不清醒需呼吸機輔助呼吸72h以上或有明顯的昏迷、譫妄及躁狂癥狀等。多器官功能衰竭（MODS）：同時或相繼并發一個以上系統或（和）器官的急性功能障礙或衰竭。

1.4統計學處理

采用SPSS16.0軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用f檢驗，計數資料以百分比表示，采用x²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者血糖達標時間及胰島素用量

觀察組血糖達標時間及胰島素用量明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組患者術前、術后血糖比較

兩組患者術前血糖水平差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者術后血糖低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患者手術及術后并發癥情況比較

兩組共有2例患者死亡，死亡率為1.65%。死亡原因分別為低心排、多臟器功能衰竭。二次手術止血2例。觀察組術后低血糖及切口并發癥的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

近年來隨著生活水平的提高，據研究報告指出，冠狀動脈多支血管病變在糖尿病合并冠心病的人群中可高達80%，越來越多的冠心病患者選擇施行冠狀動脈旁路移植術。有調查指出，因冠狀動脈硬化性心臟病而住院的患者中，糖尿病患病率為52.9%，糖調節異常的發生率為24.0%，總的糖代謝異常發生率為76.9%。在手術、創傷等應激條件下，術后患者容易發生高血糖。

高血糖對患者機體各個組織器官造成多方面的影響。高血糖可增加缺血性心臟病心肌壞死面積，減少冠狀動脈血流量，增加細胞缺血、再灌注損傷，誘導異常血栓形成，誘導血管內皮功能障礙。這對冠狀動脈旁路移植術后患者的康復是極其不利的。高血糖癥除了影響冠狀動脈旁路移植術后患者的并發癥及病死率外，還增加患者的住院時間和醫療費用。因此，冠狀動脈旁路移植術后控制血糖在合理范圍內是必須的。有研究顯示，行冠狀動脈旁路術的ICU患者，接受胰島素強化治療使血糖小于110mg/dL后，患者的病死率減少。在病情危重超過5d的患者中，強化胰島素治療可使病死率進一步降低。

實驗證明，胰島素具有抑制NF-KB等炎性介質的產生與釋放作用。持續胰島素泵入應用，可有效地降低血糖，促進缺血心肌對能量物質的攝取及利用。為缺血心肌提供了能量代謝底物，還降低了高血糖加重的心肌缺血再灌注損傷。胰島素可能通過抑制細胞凋亡/抑制炎性介質生成，從而減輕中性粒細胞被活化后造成的心臟微循環的阻塞。減輕了缺血再灌心肌注損傷，起到了良好的心肌保護作用。皮下注射的胰島素起效慢，維持時間長。而微量泵能有效控制血糖，且控制時間縮短，這可能是24h不停地向患者體內輸入微量胰島素來維持肝糖輸出以滿足外周組織的基礎糖利用的原因。

飲食治療是糖尿病綜合治療中的基礎治療，冠狀動脈旁路移植術后患者機體需要增加，蛋白質營養等各方面的消耗需要在飲食上補充。冠狀動脈旁路移植術后患者的飲食中蛋白質、糖、淀粉的增加，會增加胰島細胞負擔，分泌胰島素減少，餐后血糖必然增高。本研究通過在患者進食前將胰島素泵入量調高2～4U/h，餐后2h根據測微量血糖結果再調整胰島素泵入量的方法，應用胰島素泵患者經過1～2周的胰島素泵短期強化治療，可顯著減輕胰島的負擔，恢復胰島B細胞的功能，能有效的控制圍術期血糖水平，并能快速達到理想穩定的血糖指標，減少胰島素用量，減少行冠狀動脈旁路移植術的糖尿病患者的術后并發癥，獲得良好的手術預后，效果滿意。