妊娠中晚期上尿路結石合并腎積水臨床觀察

盛文麗 姚 蕾 吳 妍 鐘萍嬌

妊娠中晚期上尿路結石合并腎積水臨床觀察

盛文麗 姚 蕾 吳 妍 鐘萍嬌

目的 探討妊娠中晚期尿路結石合并腎積水的診斷和治療。方法 回顧性分析2005年1月至2015年l0月確診的5例妊娠中晚期上尿路結石合并腎積水患者，經保守治療無效后采用局麻，在膀胱鏡下放置輸尿管雙J管引流，觀察療效。結果 5例患者腎積水癥狀均緩解。置管過程中及術后未發生產科并發癥；3例孕婦順利足月剖宮產，1例經陰道順產，嬰兒均健康，1例因胎兒畸形行引產術；2例結石自行排出，3例產后行體外沖擊波碎石術治療。結論 對于保守治療無效的妊娠中晚期腎結石合并腎積水患者，置入輸尿管雙J管支架是一種比較安全有效的方法。

妊娠 腎積水 腎結石 雙J管

妊娠合并腎結石較其他產科并發癥少見，人群中的發病率為1/（200～2000）［1］。妊娠合并尿路結石的臨床表現與非孕期基本相同，隨結石形成的部位、形狀、結石大小、是否合并梗阻或感染而異。主要表現為腎絞痛、血尿、膀胱刺激癥狀、發熱、惡心嘔吐等，還可導致流產、早產、胎膜早破、輕度子癇前期、慢性高血壓、妊娠期糖尿病等產科并發癥［2-5］。由于妊娠期解剖生理上的改變以及胎兒因素的影響，婦女妊娠期腎積水發生率較正常人高，約30%［6］。由于妊娠期的特殊性，藥物、檢查手段有限，妊娠期尿路結石合并腎積水伴有明顯癥狀的患者在治療上非常棘手。本院自2005年1月至10月對妊娠中晚期尿路結石伴腎積水，經保守治療無效的5例患者，應用輸尿管雙J管置入取得了明顯療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院婦產科收治5例妊娠合并上尿路結石伴腎積水患者，年齡21～37歲，中度積水2例，重度積水3例；既往有結石病史2例；發病孕周20～33周；5例均有明顯腎絞痛，發熱2例；肉眼血尿2例，鏡下血尿3例，血肌酐升高1例，尿培養大腸桿菌2例，腸球菌1例；B超提示輸尿管結石3例，腎盂結石2例，左側1例，右側4例，結石直徑0.2～1.6cm，平均0.9cm。5例患者均行抗炎、解痙保守治療（黃體酮20mg，1次/d；山莨菪堿10mg，3次/d）無效。

1.2 步驟和方法 術前根據患者尿培養藥敏檢測結果靜脈滴注孕期適用的抗生素治療。為防止置管過程誘發患者早產，操作前給予黃體酮20mg肌肉注射。患者取截石位可適度向左側傾斜，全程氧氣吸入，局部尿道黏膜表面麻醉，經尿道置膀胱鏡，沿輸尿管間嵴找到患側輸尿管口直視下放置輸尿管雙J管支架，泌尿外科醫生置管過程中，產科醫生嚴密監測產科并發癥的發生，持續胎心監護，術后3d常規使用硫酸鎂靜脈滴注預防早產，留置導尿管5～7d，囑多飲水并酸化尿液，合并上尿路感染者，根據尿培養結果使用敏感抗生素2～3周。定期復查尿常規及尿培養，B超了解雙J管位置。雙J管更換1次/3個月，剖宮產術中或產后拔除。

2 結果

術后5例患者腎積水癥狀均明顯緩解，體溫降至正常，1例患側腰區輕度不適；1例有較強的膀胱刺激癥狀，重新置管后癥狀減輕，均未發現產科并發癥。出院后嚴密隨訪，3例孕婦順利足月剖宮產，1例經陰道順產，嬰兒均健康，1例因胎兒畸形于孕24周行引產術；2例產后復查B超結石自行排出，3例產后行體外沖擊波碎石術治療。

3 討論

妊娠合并尿路結石尤其伴有明顯腎積水的患者長時間的腎絞痛及反復發熱會誘發流產、早產，治療不及時可能發生腎盂腎炎。而外科常規診斷、治療手段甚至有創手術不適于孕期，需要產科醫生盡快明確診斷，協助外科醫生予以簡單、安全、有效的處理。

3.1 結石主要原因 主要有：（1）激素理論學說認為，妊娠期母體內孕激素水平明顯升高，在孕激素的作用下，輸尿管增粗、變長、屈曲，平滑肌松弛使之蠕動減少，尿流緩慢，導致腎盂及輸尿管的擴張［7］。（2）膨大的子宮以及孕晚期胎頭壓迫輸尿管形成機械性梗阻。以上原因也為結石形成創造良好環境。（3）妊娠期尿素、肌酐、檸檬酸、鎂離子等亦隨之排出增加，而妊娠期胎盤分泌1，25-二羥基骨化醇和甲狀旁腺激素生成減少，造成妊娠期一過性的高鈣尿。尿液中的這些物質相互結合，加之尿路的梗阻，導致尿液中晶體在引流較差的部位沉積，從而形成結石［8］。（4）妊娠期代謝異常，包括高血脂、高血糖、高血壓、肥胖、胰島素抵抗等，也是結石形成的高危因素［9］。

3.2 診斷 妊娠合并上尿路結石的臨床表現主要有惡心嘔吐、腰腹部疼痛、膀胱刺激征、肉眼血尿、發熱等，與非妊娠期的癥狀相似，但易與妊娠期疾病妊娠反應、先兆流產、先兆早產、胎盤早剝等相混淆。妊娠期出現一側腰腹部疼痛孕婦，其它癥狀尚不典型時，產科醫生應考慮尿路石癥。尿路結石一般采用影像學檢查如X線、泌尿系造影、CT，但這些檢查孕期禁用。有報道超聲波對孕婦輸尿管結石診斷的敏感性為74%，特異性為67%［10］。B超能有效發現腎結石及腎積水，但輸尿管中下段結石由于骨盆及血管干擾，難以分辨，對腎積水原因及尿路梗阻的部位難以確定。因B超對胎兒無害且可重復進行，仍是孕期首選檢查方法。產科醫生仔細詢問病史后，根據患者癥狀，尿常規及B超檢查常不難做出診斷。

3.3 妊娠期尿路結石合并腎積水治療原則 緩解癥狀，解除梗阻，預防感染，確保母嬰安全。尿路結石通常的治療方法有保守治療、沖擊波碎石（ESWL），腎穿刺造瘺術（PCN）、置入雙J管或輸尿管支架、纖維軟性腎鏡或輸尿管鏡腔碎石、鈦激光或氣壓彈道碎石術以及開放性外科手術。對于妊娠期，沖擊波碎石是禁忌，有創碎石如腎穿刺造瘺術（PCN）、腎鏡或輸尿管鏡腔內治療、激光或氣壓彈道碎石術以及開放性外科手術可能增加流產或早產的風險。對于妊娠期尿路結石患者尤其是合并腎積水患者首要解決的是解除梗阻，緩解癥狀，防止不良妊娠事件，而如何處理結石并不是最重要的。本組5例患者在解痙、鎮痛、抗感染等保守治療后均無效，采用膀胱鏡下患側輸尿管置入雙J管，操作簡單、安全、有效。雙J管置入后解除了內源性的輸尿管梗阻，維持、擴張輸尿管內徑［11］。通過管腔及管周同時雙重引流，使腎盂、腎盞壓力迅速下降，患者癥狀迅速得到緩解。

3.4 分娩方式的選擇 單純腎結石并非剖宮產手術指征。本組5例患者有3例行剖宮產，其中1例有明確手術指征，其余2例因社會因素選擇性剖宮產，因本組病例較少，尚不能說明置管技術增加剖宮產的風險。

3.5 孕前干預 有報道表明，繼發于妊娠的原發性尿路結石并不多見，孕期需要外科處理的梗阻性尿路結石多源于孕前滯留的泌尿系統結石［12］，對孕前結石進行預處理是否能降低孕期尿路結石引起并發癥的發生率及產科風險，劉剛等［12］認為對孕前尿路結石多發性、孤立腎或雙側腎輸尿管結石進行預處理可明顯降低孕期尿路積水、腎絞痛及腎功能損害的發生率和處理風險，提高妊娠期母嬰的安全性。對結石進行孕前干預雖然可以降低孕期外科治療的操作難度及風險，消除患者對“帶石受孕”的恐懼，但是大多數患者孕前未行泌尿系統的全面檢查，而且部分患者檢查結果無陽性發現，所以孕前干預有一定局限。

綜上所述，妊娠期尿路結石合并中重度腎積水患者，在保守治療效果無效時，可考慮行雙J管置入引流，此法可迅速緩解癥狀，安全、有效。

［1］ Semins MJ,Matlaga BR．Management of stone disease in pregnancy．Curr Opin Urol,2010,20(2):174-177．

［2］ Juan YS,Wu WJ,Chuang SM,et al．Management of symptomatic urolithiasis during pregnancy．Kaohsiung J Med Sci,2007,23(5):241-246．

［3］ Rosenberg E,Sergenko R,Abu-Ghanem S,et al．Nephmlithiasis during pregnancy:characteristics,complications,and pregnancy outcome．World J Urol,2011,29(6):743-747．

［4］ Swartz MA,Lydon-Rochelle MT,Simon D,et al．Admission for nephrolithiasis in pregnancy and risk of adverse birth outcomes．Obstet Gynecol,2007,109(5):1099-1104．

［5］ Mazor-Dray E,Lew A,Schlaeffer F,et al．Maternal urinary tract infection:is it independently associated with adverse pregnancy outcome?J Matern Fetal Neonatal Med,2009,22(2):124-128．

［6］ 王憲堯．中晚期妊娠腎竇分離的超聲觀察．實用婦科與產科雜志,1992,8(2):278．

［7］ Marchant DJ．Effects of pregnancy and progestational agents on the urinary tract．Am J Obstet Gynecol,1972,112(4):487-501．

［8］ Srirangam SJ,Hickerton B,Van Cleynenbreugel B．Manageme nt of urinary calculi in pregnancy:a review．J Endourol,2008,22 (5):867-875．

［9］ Sakhaee K． Nephrolithiasis as a systemic disorder． Curr Opin Nephrol Hypertens, 2008,17(3):304-309．

［10］ Evans HJ,Wollin TA．The management of urinary calculi in pregnancy．Curr Opin Urol,2001,11(4):379-384．

［11］ 杜鵑,王靜云．妊娠合并上尿路結石伴腎積水患者行輸尿管雙J管治療的臨床觀察．中華婦產科雜志,2007,42(4):257-258．

［12］ 劉剛,嚴共全,張劍,等．孕前尿路結石預處理的臨床價值．國際泌尿系統雜志,2006,26(3):293-296．

Objective To evaluate the diagnosis and obstetric treatment of urolithiasis with hydronephrosis during the middle and late pregnancy. Methods To retrospectively analyze 5 cases of late pregnancy with urolithiasis and hydronephrosis from January 2005 to October 2015.To place double–j-stents for ureteral drainage under cystoscope after ineffective conservative therapy and to observe the effect. Results hydronephrosis symptoms of 5 cases were alleviated.In the process of catheterizing obstetric complications have not yet been found；3 cases had cesarean sections，1 case had natural birth，babies were healthy. 1 case had labor induction because of fetal abnormalities；2 cases discharge the stones by themselves ，3 cases were cured by ESWL after delivery. Conclusions Placing double-J-stents is a safe effective methodin treating urolithiasis with hydronephrosis during the middle and late pregnancy when conservative treatment is invalid.

Pregnancy Urolithiasis Hydronephrosis Double–j-stents

430085 湖北省武漢市武鋼第二職工醫院婦產科