疤痕子宮陰道試產的觀察和護理

張余華

疤痕子宮陰道試產的觀察和護理

張余華

目的 考察助產士對有陰道分娩意向的疤痕子宮孕婦在孕期和產程中進行心理及產程監護干預，對疤痕子宮陰道試產成功率和母嬰并發癥的影響。方法 回顧性分析2015年7月至12月86例有陰道分娩意向的疤痕子宮孕婦臨床資料。結果 86例疤痕子宮孕婦，成功陰道分娩83例（96.51%），剖宮產3例（3.49%）。平均產程（7.65±0.63）h，平均出血量（289.6±45.3）ml，新生兒窒息8例（9.30%）均為早產兒，其余78例（90.70%）新生兒均正常。結論 做好患者評估，加強孕婦孕期和產程干預，可降低母嬰并發癥的發生，疤痕子宮妊娠經陰道分娩是安全可行的，可在臨床中推廣。

疤痕子宮 陰道試產 產程觀察 干預 護理

隨著醫學技術的進步，剖宮產已成為產科處理高危妊娠的重要手段。而剖宮產率的上升令人擔憂，其與醫學、心理、社會和經濟等多因素相關，反映社會文化背景［1］。剖宮產會對日后懷孕和分娩產生影響，有可能引起并發癥。隨著“二胎”政策的放開，首胎剖宮產導致疤痕子宮再次妊娠的孕婦會明顯增加。二次剖宮產對婦女的損傷更為嚴重，應正確引導疤痕子宮的孕婦選擇陰道試產，可以降低剖宮產率，減少二次手術損傷的同時降低孕婦和新生兒的并發癥。但是剖宮產手術后再次妊娠經陰道分娩（VBAC）需要承擔一定的風險，一旦失敗易導致子宮破裂、子宮切除等嚴重并發癥，因此應開展多種形式的健康教育，不斷提升醫務人員診療技術和服務理念，加強孕期圍生期保健，以確保母嬰安全，盡量避免并發癥的發生。2015年7月至12月本院對86例疤痕子宮有陰道分娩意向的孕婦實施了陰道試產，取得滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2015年7月至12月收治的86例疤痕子宮再次妊娠的孕婦，其中64例在本院建卡產檢。所有孕婦均符合陰道試產條件且同意試產，經彩超監測，患者子宮下段厚度均為0.25～0.50cm，胎盤未覆蓋在子宮瘢痕處。年齡26～43歲，平均年齡（33.9±1.2）歲；孕周28～42周，平均年齡（38.7±0.7）周，其中28～37周17例；37～42周69例。疤痕子宮皆因一次剖宮產史，且均為子宮下段剖宮產史；本次妊娠與上次剖宮產術間隔時間為2～12年，其中2～5年25例，5～10年50例，＞10年11例。

1.2 陰道試產的適應癥及禁忌癥 （1）適應癥：①1次剖宮產史，原切口無異常情況。②無其他產科合并癥及并發癥、除了疤痕子宮外無其他剖宮產指征。③自上次剖宮產手術后，無子宮肌瘤剔除等再次子宮損傷史。④本次妊娠無胎位異常。⑤孕婦及家屬有陰道試產的意愿。⑥B超顯示子宮切口疤痕厚度≥3mm，預估胎兒體重＜3500g。（2）禁忌癥［2］：①除疤痕子宮外，有其他如胎盤前置、胎兒宮內窘迫、臍帶脫垂、重度子癇前期等剖宮產的指征。②前次剖宮產系子宮體部切口、子宮下段為縱切口或T形切口，下段橫切口有“4”型延長者以及前次剖宮產切口有術后感染或愈合不良史。③有子宮破裂史。④本次分娩時間距離前次剖宮產時間＜2年。⑤有≥2次剖宮產者。⑥有產科合并癥及并發癥。⑦B超顯示子宮切口疤痕厚度＜3mm，預估胎兒體重＞3500g。⑧陰道試產失敗或出現子宮破裂先兆。⑨多胎妊娠或胎盤附著于子宮疤痕。⑩本人及家屬堅決要求施行剖宮產。

1.3 方法 將入選的疤痕子宮陰道分娩產婦的臨床資料進行回顧性分析，對有意愿陰道試產者作為高危妊娠給予嚴密監測與定期門診檢查。根據孕婦情況陰道分娩情況予以患者相應的臨床護理，同時考察孕婦陰道分娩率、產程、出血量、新生兒體重和APGAR（阿普加）評分及新生兒并發癥的發生情況。（1）評估陰道試產的可行性：由于瘢痕子宮妊娠陰道分娩易導致子宮破裂，因此，應依據陰道試產的適應癥及禁忌癥，結合孕婦的實際情況確定產婦能否進行陰道分娩前進行多種因素評估，包括分娩史、妊娠史、前次剖宮產的手術指征、手術方式、術后有無切口愈合不良或感染，通過彩超可以確定子宮瘢痕的級別和胎盤的位置，當子宮前壁厚度＞3.5cm時，發生子宮破裂的危險性小。記錄兩次妊娠的間隔時間、子宮下段疤痕是否連續，有無壓痛等，以提高陰道試產的成功率及安全性。（2）加強孕期心理及營養指導：當產婦出現緊張、焦慮等不良情緒時會影響分娩的過程，瘢痕子宮產婦對陰道分娩了解少，易出現緊張情緒而影響妊娠陰道試產的成功，因此，孕期醫護人員對產婦和家屬進行適當的心理干預，有助于孕婦樹立信心，順利生產。助產士咨詢門診對孕婦及家屬進行孕期飲食營養及適量運動進行指導，使其了解體重控制的重要性，指導孕婦合理進食以控制體重增長。對于體重增長過快、胎兒評估過大者建議其咨詢營養門診。（3）協助做好入院檢查：疤痕子宮孕婦入院后，將其作為高危妊娠給予嚴密監測，行B超及胎心監護，詳細評估孕期情況，行陰道檢查掌握軟產道、骨產道情況，對宮頸進行評分，了解患者前次剖宮產時間、術式、宮腔感染史等。（4）做好臨產和產程中的心理護理：大多數瘢痕子宮孕婦希望能夠順利陰道試產，又擔心子宮瘢痕破裂，當產婦出現緊張、焦慮等不良情緒時會影響分娩的過程，危及孕婦及胎兒安全。每位孕婦均由一位經驗豐富的助產士全程陪護，負責向孕婦詳細解釋瘢痕子宮陰道試產的可行性、安全性以及可能出現的并發癥和應對措施，這樣可以幫助產婦消除焦慮、恐懼的心理顧慮。同時，向孕婦及家屬詳細講解產程的特點，宮縮時幫助撫摸腹部、腰骶部給予產婦安慰，分散其注意力，最大限度地減少宮縮痛帶來的不適［3］。（5）做好產程觀察和護理：第一產程中助產士應與產婦保持良好溝通，詢問其感受，幫助產婦消除緊張情緒，鼓勵產婦進食，督促適時排尿。助產士同時還應密切觀察產程進展，包括產婦血壓、脈搏、呼吸、宮縮、陰道出血量、宮口擴張及胎頭下降情況，持續胎心監護。當產婦出現宮縮過強時，指導產婦采取左側臥位。若產婦存在病理性縮復環、子宮下段壓痛、繼發宮縮乏力等異常現象，立即報告醫生給予處理，同時開放靜脈通道，配血備用［4］。第二產程孕婦禁用腹壓［5］，必要時陰道助產以縮短第二產程，由于疤痕子宮再次妊娠不適合過度用力，可以放寬會陰側切和陰道助產的指征以適當縮短第二產程。胎兒娩出后，立即給予子宮收縮劑以加強子宮收縮，預防產后出血。第三產程胎盤娩出后常規經宮腔檢查子宮下段，檢查胎盤和胎膜是否完整，宮腔內是否有殘留，超聲檢查子宮下段瘢痕是否連續，軟產道是否有裂傷，要及時縫合會陰的傷口，觀察子宮的大小和宮縮的情況，監測產婦的生命體征。（6）產后護理：產后 24 h 內為重點護理階段，應為產婦提供安靜、整潔的病房，保證病房的溫度和濕度，鼓勵產婦多進食高熱量、易消化的食物，保證營養充足，盡早母乳喂養。要多巡視勤查看，發現異常立即報告醫生給予處理。

2 結果

入選的86例瘢痕子宮孕婦，成功陰道分娩83例（96.51%），其中產鉗助產術2例（2.33%）。剖宮產3例（3.49%），其中因胎兒宮內窘迫行剖宮產2例（2.33%），因發生子宮破裂行子宮切除術1例（1.16%）。產程2～12h，平均產程（7.65±0.63）h。產后出血量200～650ml，平均出血量（289.6±45.3）ml。 17例早產兒平均體重1885g，69例足月兒平均體重3320g。新生兒窒息8例（9.30%）均為早產兒，其中輕度窒息6例（6.98%），重度窒息2例（2.33%），轉入新生兒科治療；其余78例（90.70%）APGAR評分7～10分，為正常新生兒。

3 討論

瘢痕子宮再次采用剖宮產術易造成產婦子宮切口破裂，對產婦生命安全造成威脅。選擇自然分娩可避免二次剖宮產手術對孕婦造成的損傷，有效減少并發癥的發生，提高新生兒生命質量，同時還可大幅減少住院費用。然而并非所有瘢痕子宮孕婦均可選擇陰道試產，應嚴格把控其適應癥，做好充分評估，避免盲目進行陰道試產可能造成的不良后果，嚴格掌握陰道試產的適應證和禁忌證是決定疤痕子宮再次妊娠陰道試產能否成功的關鍵。對于符合陰道試產指征的孕婦，醫護應鼓勵其嘗試陰道試產，產前應與孕婦及其家屬充分溝通陰道試產的相關風險，助產士協助監控孕婦做好體重控制，心理護理貫穿始終。產時嚴密產程觀察，注意觀察孕婦的血壓、呼吸、脈搏等生命體征及宮縮的頻率及強度、子宮的形態。如出現異常應立即協助醫生采取相應措施，確保母嬰安全。

影響分娩的因素除產力、產道、胎兒外，還有產婦的精神心理因素，焦慮與宮縮乏力、疼痛敏感、產程延長等因素呈現明顯的正相關，當產婦出現緊張、焦慮等不良情緒時會影響分娩的過程，容易危及孕婦及胎兒安全。本院對每位陰道試產孕婦執行“一對一”全程陪伴分娩，這樣可以消除產婦在待產過程中對助產士的陌生感，幫助試產孕婦消除焦慮、恐懼的心理顧慮，給予產婦心理寬慰，也增強了孕婦堅持陰道試產的信心?！耙粚σ弧比膛惆榉置?，還避免了助產士因交班而延誤處理的可能，同時保證了產程觀察的完整性和連續性，有利于母嬰產時的監護，及時發現產程中的異常情況并及時處理，最大限度地保障母嬰平安?！耙粚σ弧敝a士的陪伴分娩，能明顯縮短產程，降低產后出血量，新生兒窒息率和分娩并發癥明顯下降，有效地提高了產科護理質量。

本資料結果表明對子宮瘢痕孕婦做好患者評估，實施孕期和產程中心理、營養、運動和體重干預，密切監護產程進展，可有效提高成功陰道分娩率。

［1］ 任小君．剖宮產指征順位淺析．吉林醫學,2014,35(24):5395～5396．

［2］ 羅運平,涂運珍,趙麗．疤痕子宮再次妊娠經陰道分娩176例臨床分析．現代醫院,2015,15(7):76～78．

［3］ 何玉平．心理護理在瘢痕子宮陰道分娩中的作用．中國醫學創新,2012,9(32):81～82．

［4］ 金艷媛． 45例疤痕子宮再次妊娠陰道試產的臨床分析． 數理醫藥學雜志,2010,23(4) : 439．

［5］ 黃慧．67例剖宮產術后疤痕子宮妊娠的臨床診治分析．中國醫藥導刊,2013,15(3):427．

Objective Study of midwives in scar uterus of pregnant women with the intention of vaginal delivery and psychological intervention in birth process monitoring during pregnancy and labor， uterine scar effect on the success rate of vaginal delivery and maternal complications. Methods Clinical data of 86 pregnant women with vaginal delivery intention from July 2015 to December were analyzed retrospectively. Results Of the 86 women， 83 women had successful vaginal delivery（96.51%）， 3 women had cesarean section（3.49%）.The average stages of labor was （7.65±0.63）h， mean blood loss was（289.6±45.3）ml. There were 8 cases of neonates with asphyxia（9.30%） and all the others were were normal. Conclusions We will reduce the mother infant complications when we do a good job in patients assessment and strengthen the pregnant women and birth process intervention. It is safe and feasible to vaginal delivery with scar uterine pregnancy.This method should be applied more in the future clinical application.

Carred uterus VBAC Delivery Proces Intervention Nursing

215000 江蘇省蘇州市立醫院本部產科家庭化產房