解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術后并發癥分析及護理

方春桃 張先云?

解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術后并發癥分析及護理

方春桃 張先云?

目的 探討解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術后并發癥的原因及護理措施。方法 回顧185例患者臨床資料，分析解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術后常見并發癥的原因及護理要點。結果 本組185例，均成功完成手術，8例發生術后并發癥，經治療護理后恢復良好，均治愈出院。結論 術后密切觀察病情，早期發現并及時處理相關并發癥，可以減少術后并發癥發生，提高手術療效，促進患者早日康復。

后腹腔鏡 腎上腺切除術 并發癥 護理

隨著腹腔鏡技術的快速發展，目前腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術已成為腎上腺腫瘤患者的首選治療方法。而解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術具有解剖層次清楚，術中出血少，術野清晰，療效確切，并發癥少等優點。2010年1月至2015年1月本院對185例腎上腺腫瘤患者行解剖性后腹腔腎上腺切除術，術后發生并發癥8例，經精心治療和護理后，效果滿意，均痊愈出院。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組185例，男102例，女83例，平均年齡（48±13）歲，病程11d～9年。主要癥狀為高血壓和／或內分泌紊亂癥狀。術前常規行血、尿皮質醇、腎素活性、醛固酮、兒茶酚胺、24h尿VMA、血尿電解質等實驗室檢查以及腎上腺超聲、CT或MRI等影像學檢查。臨床診斷皮質醇增多癥17例，原發性醛固酮增多癥46例，兒茶酚胺增多癥25例，腎上腺皮質增生10例，偶發瘤87例。

1.2 手術方法 氣管插管全身麻醉。取完全健側臥位，抬高腰橋，腋中線髂嵴上2cm作小切口，血管鉗分開肌層及腰背筋膜，手指分離腹膜后腔，向腹側推開腹膜，置入自制擴張球囊，充氣800 ml，保持3～5min，擴張腹膜后間隙。手指引導下于腋前線肋緣下、腋后線第l2肋下、腋中線處放置套管，置入操作器械。自上而下清理腹膜后脂肪，辨認腹膜后解剖標志，顯露Gerota筋膜，縱行切開Gerota筋膜。按三個無血管解剖層面有序分離［1］，暴露腎上腺。然后分離腎上腺周圍血管，小心分離腎上腺中央靜脈，使用Hemlock或鈦夾夾閉切斷，切除腎上腺腫瘤。仔細檢查術野有無活動性出血，徹底止血，將腫物置入自制標本袋，取出標本，腹膜后放置乳膠引流管一根，拔除套管，縫合切口。

2 結果

185例患者均成功施行解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術，無1例中轉開放手術。術后并發癥8例，其中術后出血1例，術后切口感染2例、皮下氣腫3例，肩部酸痛2例。術后經治療和護理后恢復良好，安全度過圍手術期，痊愈出院。住院時間5～12 d，平均（6.7±1.6）d。術后隨訪6～24個月，無遠期并發癥。

3 討論

3.1 高碳酸血癥 由于術中長時間二氧化碳高濃度灌注，可導致二氧化碳大量吸收，肺不能迅速清除，二氧化碳潴留導致二氧化碳分壓升高，產生高碳酸血癥。一過性二氧化碳血癥術后可較快恢復，嚴重者可出現下肢靜脈栓塞或腦栓塞［2］。術后應加強監護生命體征，觀察呼吸頻率和深淺，注意保持呼吸道通暢，麻醉清醒后鼓勵患者做深呼吸，協助翻身、叩背，利于二氧化碳排出。遵醫囑給予低流量、間斷性吸氧，以提高血氧分壓，促進二氧化碳排出，但應避免持續高流量吸氧抑制呼吸中樞。本組未發生此并發癥。

3.2 皮下氣腫 皮下氣腫是腹腔鏡手術常見并發癥。為Trocar穿刺處周圍二氧化碳氣體漏入皮下間隙所致，2～3d可自行吸收入血，再經過肺呼吸排出體外，一般無需特殊處理。但應密切觀察氣腫發展，若較嚴重需做穿刺放氣。本組發生3例，因氣腫程度較輕，未予特殊處理，3d后皮下氣腫均自行消失。護理人員與患者積極溝通，給予心理安慰，消除其焦慮心理。

3.3 肩部酸痛 肩痛是腹腔鏡手術術后常見并發癥之一，可能原因是二氧化碳刺激膈肌導致膈神經反射所引起，其輕重程度視手術時間長短呈正比，并隨患者體位改變或取半臥位時肩部酸痛可加重，一般術后腹腔內二氧化碳氣體完全吸收大約需2～3d，其癥狀也將逐漸消失，無需特殊處理。術后可向患者耐心解釋，指導患者調整體位，盡量排出腹腔殘留二氧化碳氣體，癥狀重者也可雙肩部按摩，或使用消炎止痛藥，緩解酸痛。本組發生2例，1例癥狀較輕，未予特殊處理，2d后癥狀自行消失；1例癥狀較重，護理人員做好解釋工作，消除其緊張情緒，并幫助按摩肩部，經積極護理4d后癥狀逐漸消失。

3.4 術后出血 主要原因是手術操作不熟練或缺乏經驗，鈦夾嵌閉不牢固、閉合不全、脫落等。術后部分患者因劇烈咳嗽或嘔吐，有導致鈦夾脫落的危險，也是術后繼發性出血的主要誘因，因此術后一旦發現咳嗽或嘔吐時，應及時匯報醫生，予以積極處理。術后妥善固定引流管，定時擠壓，保持引流管通暢，防管道滑脫、扭曲、受壓［3］；密切觀察生命體征，腹部體征、引流液的顏色、性質和量的變化以及傷口滲血滲液情況，如發現引流量多或顏色異常，患者心率增快，血壓持續下降等提示有活動性出血，應及時通知醫生處理，必要時急診手術探查止血。若生命體征正常，血性引流液無持續增多，可保守治療，但需嚴密觀察。本組發生1例，患者術后5h出現劇烈嘔吐，嘔吐后出現引流管引流量增加，引出鮮紅血液約150ml，立即匯報醫生，遵醫囑予以鎮吐、止血、補液等治療后，患者出血停止，病情恢復平穩。

3.5 周圍組織器官損傷 后腹腔鏡手術有可能發生胸膜、腹膜、肝、脾、胰、膈肌、腸管等損傷。如術中未及時發現，術后即有可能出現相應并發癥，因此作者應密切觀察生命體征及胸部和腹部癥狀和體征，發現生命體征不平穩、胸痛、腹痛、氣促、咳嗽等及時報告醫生予以積極處理［4］。如為肝脾破裂出血或腸管損傷繼發腹膜炎等需要再次手術處理。術后如考慮胰瘺的發生，應保證引流管通暢，一般引流7～10d，如引流液多，應根據情況延長引流時間。胰瘺明顯者，應禁食并行全胃腸高營養治療，必要時手術探查。胸膜損傷，術后患者感呼吸困難，患側呼吸音明顯減低或消失，可行胸腔穿刺抽氣，氣胸嚴重，也可于鎖骨中線第二肋間穿刺或行胸腔閉式引流。本組未發生此類并發癥。

3.6 術后切口感染 一般手術后3～4d，出現切口疼痛，可伴有體溫升高，白細胞計數升高，體檢可有局部紅腫熱痛等典型體征，部分患者可表現為傷口滲液。其原因有Cushing綜合征患者切口容易感染，另外切口止血不徹底，縫合留有死腔等也可引起。術后應密切觀察傷口情況，如有切口積液、積血或感染，應及時處理，可用血管鉗撐開傷口，以便觀察換藥，同時酌情使用抗生素控制感染。本組發生2例，術后均出現切口疼痛，切口局部紅腫壓痛，有波動感，匯報醫生后予以切口撐開引流及換藥，5d后切口愈合。

3.7 術后低血壓或高血壓 多發生于嗜鉻細胞瘤患者，術后低血壓主要原因有：術前準備不充分、血容量不足；術中出血過多，未充分補充血容量；心臟功能減退等。如血壓偏低，患者一般情況佳，尿量正常，不必使用升壓藥，繼續觀察，如血壓降低明顯，尿少，心率快，心律不齊，一般情況不良，考慮血容量不足，應積極補充血容量。如考慮手術部位止血不良，有局部出血，應加快輸血、輸液，應用止血藥物，血壓仍下降者，則應考慮重新打開傷口，徹底止血。如為心臟功能減退者，則應用增強心功能藥物。術后高血壓者，如高血壓與術前相似，仍表現持續性高血壓及陣發性發作，尿兒茶酚胺及代謝產物排出物仍高，說明還有另外的嗜鉻細胞瘤未切除，需用a受體阻滯劑控制癥狀，考慮再次手術探查；如為補液過多以致血壓較高，調整補液后可降至正常。部分患者術前合并原發性高血壓或腎血管高血壓，需口服降壓藥等控制血壓。本組無此并發癥發生。

3.8 下肢深靜脈血栓形成 術中下肢長時間受壓，術后下肢缺乏活動等使血流速度減慢，血液容易瘀滯引起下肢深靜脈血栓形成，血栓一旦脫落引起肺栓塞危及患者生命。為患者穿彈力襪，術后按摩雙下肢，鼓勵患者活動雙下肢，盡早下床活動，可有效地減少下肢靜脈血栓形成。本組無此并發癥發生。

3.9 腎上腺皮質功能減退 腎上腺皮質功能減退是由于腎上腺切除后腎上腺皮質激素缺乏所致，最常見的是庫欣綜合征。由于雙側腎上腺皮質增生行雙側腎上腺切除或一側全切、一側大部分切除，且在大部分切除時破壞了腎上腺組織血供，造成剩余腎上腺組織缺血壞死。亦可因一側腎上腺皮質腺瘤或惡性腫瘤，長期自主性大量分泌皮質醇，腦垂體分泌的促皮質激素受抑制，導致對側腎上腺皮質萎縮，腎上腺皮質激素分泌減少。腫瘤切除后如不補充足夠的皮質激素，則由于受抑制的下丘腦-垂體-腎上腺軸不能對術中或術后的應激起反應，出現腎上腺皮質功能減退，甚至發生腎上腺危象。術后可逐漸發生，也可突然發生，典型表現為高熱，個別患者體溫低于正常，呼吸困難，發紺，冷汗，厭食，嘔吐，腹瀉，繼而脫水、少尿、血壓下降、心動過速，進一步出現軟弱、不安、乏力和心血管系統衰竭。術后應密切觀察，及時發現病情變化并匯報醫生，同時建立靜脈通道，快速輸液，配合搶救。應遵醫囑立即補充皮質激素，即靜脈滴注氫化可的松100～200mg，同時糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。之后再根據患者激素水平的變化調整激素劑量和使用時間，并逐步減量。本組無此并發癥發生。

隨著微創外科技術的飛速發展，腹腔鏡手術已在腎上腺疾病中得到廣泛應用，且已成為腎上腺疾病手術治療的金標準［5］。研究表明腹腔鏡腎上腺手術能夠降低并發癥和病死率［6］，但由于疾病特點、醫師經驗不足、術前準備不充分、術中操作失誤及術后治療護理不當等原因，一些不同程度的并發癥時有發生。為了預防和減少術后并發癥發生，護理人員術后需嚴密監測體溫血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等生命體征變化，做好引流管的護理，保持引流管通暢，嚴密觀察引流液的色、質、量變化，還應隨時傾聽患者的主訴，了解有無胸痛、腹痛、切口疼痛、心慌、氣促等不適，檢查腹部有無壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征的表現，發現異常應及時匯報醫師，并積極配合處理。另外還應加強心理護理，耐心解釋，及時溝通，安慰鼓勵患者，消除患者緊張恐懼心理。

腹腔鏡微創手術的廣泛開展，對護理人員專業素質提出了更高的要求。護理人員應充分認識解剖性腹腔鏡腎上腺手術術后可能出現的并發癥原因及特點，并熟練掌握其觀察要點及其護理對策，加強溝通交流及心理護理，減少或消除術后并發癥發生的誘因，術后密切觀察病情，及時發現可能出現的并發癥并予以積極處理，這樣才能減少并發癥發生，保證圍手術期安全，促進患者早日康復。

［1］ 張旭,傅斌,郎斌,等．后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術．中華泌尿外科雜志,2007,28(1): 5-8．

［2］ 李炎唐．泌尿外科手術并發癥預防及處理．北京:人民衛生出版社,2004: 155．

［3］ 翟璐璇．后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術圍手術期護理．護士進修雜志,2013,28(18): 1667-1669．

［4］ 陳淑芹,梁天云,高鳳蕊,等．后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除并發癥的循證護理．河北醫藥,2011,33(7): 1099-1100．

［5］ 徐烈雨,祝宇,陳東寧,等．腹腔鏡手術治療腎上腺疾病的技術探討．國際泌尿系統雜志,2014,34(5):730-734．

［6］ Gupta PK,Natarajan B,Pallati PK,et al．Outcomes after laparoscopic adrenalectomy．Surg Endosc,2011,25(3):784-794．

Objective To investigate the causes and nursing measures of postoperative complications after anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy. Methods The clinical data of 185 patients were retrospected，and the causes and nursing measures of common complications after anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy were analyzed. Results All of the 185 cases were successfully completed with th operation，there were 8 cases with postoperative complications and they were all cured after treatment and nursing. Conclusion Close observation of the disease，early detection and timely treatment of related complications after the operation could reduce postoperative complications，improve the operation effect and promote the early recovery of patients.

Retroperitoneoscopic Adrenalectomy Complications Nursing

223002江蘇省淮安市第二人民醫院

*通信作者