囊液分析對胰腺囊性病變的診斷價值

朱惠云　蔣斐　李兆申　金震東

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·綜述與講座·

囊液分析對胰腺囊性病變的診斷價值

朱惠云蔣斐李兆申金震東

近年來，隨著影像學檢查技術(shù)的進步及廣泛應用，胰腺囊性病變(pancreatic cyst lesion，PCL)的檢出率逐年增高。美國最近的研究估計PCL總患病率為2.5%[1]。胰腺囊腫通過MRI檢查發(fā)現(xiàn)率高達13.5%[2]，在CT檢查中則為3%[3]。PCL可分為炎癥性和非炎癥性兩種，炎癥性即為胰腺假性囊腫(PPs)；非炎癥性的可分為實性假乳頭狀瘤(SPN)、導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(IPMN)、漿液性囊性腫瘤(SCN)和黏液性囊性腫瘤(MCN)等，其中SPN、IPMN和MCN具有惡變的可能性，因此，明確病變性質(zhì)對于后續(xù)的治療有重要的指導意義。傳統(tǒng)的影像學檢查CT、MRI等可提高胰腺囊性病灶的檢出率，但無法準確判斷病變性質(zhì)。內(nèi)鏡超聲(EUS)檢查可顯著提高胰腺囊性病灶的檢出率，但對其良惡性仍無法確定。內(nèi)鏡超聲引導下細針穿刺(EUS-FNA)對囊性病灶的囊液進行細胞學、生物化學、腫瘤標志物、囊液基因檢測及囊液葡萄糖含量等分析可極大提高PCL診斷的準確性。本文就囊液分析在臨床中的應用研究做一綜述。

一、細胞學分析

大多數(shù)研究表明囊液細胞學分析應用于PCL診斷的特異性較高，甚至達100%，但在不同的研究中其敏感性各異。Utomo等[4]回顧性分析115例手術(shù)切除的胰腺囊腺瘤患者，術(shù)前診斷正確率達96.2%，黏液細胞病理學分析診斷準確率為73.0%。他們認為細胞學分析并不能用于疾病惡變程度的評估，但若將細胞學分析與囊液生物化學分析相結(jié)合有助于黏液性囊腺瘤和非黏液性囊性病變的鑒別。細胞學分析有助于PCL中發(fā)病率較低的囊實性腫瘤，如胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(cPanNET)的準確診斷。Morales-Oyarvide等[5]統(tǒng)計了馬薩諸塞州綜合醫(yī)院實驗室1992年至2013年33例組織病理學明確診斷為cPanNET的病例，比較EUS-FNA的囊液細胞學分析及EUS對cPanNET診斷的準確性。細胞學分析及EUS診斷cPanNET的特異性分別為71%和38%，細胞學分析鑒定高危胰腺囊腫的敏感性較EUS高(86%比56%)，是術(shù)前診斷cPanNET最準確的檢查方法。另有研究報道，囊液細胞學分析對胰腺淋巴管瘤的診斷具有重要意義[6]，細胞學分析結(jié)合臨床、影像學和囊液大體等特征可將胰腺淋巴管瘤與其他常見的胰腺囊腫區(qū)分開，從而避免不必要的手術(shù)。此外，研究顯示囊液細胞學分析有助于PCL惡性程度的判斷，特別是判斷小分支胰管型IPMN[7]。

細胞刷檢是指在EUS引導下穿刺針來回穿過囊壁持續(xù)至少30 s，確保與囊壁充分切入，獲取囊壁上皮細胞。Al-Haddad等[8]從臨床表現(xiàn)、影像學、EUS、細胞病理學和外科學等方面對比分析37例胰腺囊性病變的性質(zhì)，細胞刷檢較EUS-FNA能提供充足的黏液上皮樣本，對相當一部分的胰腺囊性占位病變性質(zhì)的診斷有所幫助。EUS-FNA時行囊壁穿刺壁上皮細胞取樣可提高惡變前和惡變的胰腺囊腫的診斷，未來在臨床中將會得到廣泛應用。

二、淀粉酶

血、尿淀粉酶的水平通常用來判斷胰腺導管的通暢與否，而囊液淀粉酶的測定可用于PCL性質(zhì)的判定。囊液淀粉酶水平升高最常見于PPs，IPMN及MCN患者囊液淀粉酶水平也常較高。小樣本研究發(fā)現(xiàn)囊液淀粉酶<250 U/L可診斷為漿液性囊腺病(SCA)、黏液性囊腺病(MCA)或癌(MCAC)，其特異性98%，敏感性44%[9]。將囊液淀粉酶水平的臨界值設(shè)定在479 U/L，大于臨界值者診斷為PPs的特異性為90%，敏感性為73%[10]。單中心研究發(fā)現(xiàn)，囊液CEA和淀粉酶對于MCN和IPMN的鑒別無意義[11]。因此，囊液淀粉酶區(qū)別PPs和非炎癥性囊性病灶具有較高的敏感性，但鑒別PCL的良惡性意義不大。

三、腫瘤標志物

囊液中腫瘤標志物的測定，包括CEA、CA19-9、CA125、CA72-4、CA75-3等，目前應用最廣泛的為CEA和CA19-9。早期研究[9]分析了450例PCL患者的囊液，囊液CEA<5 ng/ml提示為SCA或PPC的敏感性50%，特異性95%；囊液CEA>800 ng/ml提示為MCA或MCAC的敏感性48%，特異性98%；CA19-9<37 U/ml提示為PPC或SCA的敏感性為19%，特異性為98%。大量基于外科組織病理的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)囊液中CEA≥192 ng/ml即可診斷為MCA，其敏感性為75%，特異性為83.6%，該研究指出囊液CEA值與疾病惡性程度及疾病進展的關(guān)系有待進一步研究[12]。

惡性病變較良性病變囊液CEA值高，因此囊液CEA的檢測有助于鑒別EUS難以判斷的胰腺良惡性囊性病變。有研究發(fā)現(xiàn)，IPMNs有4種上皮細胞亞型，其中最常見的胃型IPMNs的特點是囊性病灶小，囊液中CEA值極高，但EUS的影像學特征惡性度低。胃、腸、嗜酸細胞和胰型IPMN囊液CEA平均濃度分別為619.8、83、5.1、270 ng/ml，各亞型間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012)[13]。因此，CEA對于有潛在惡性但影像學特征不明顯的IPMNs有較高的鑒別價值。目前囊液CEA是常規(guī)應用于臨床輔助診斷胰腺囊性占位的腫瘤標志物。雖然囊液CEA水平被認為是判斷胰腺黏液囊腫的最佳指標，但單一根據(jù)CEA值判斷的準確性并不高[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，將CEA臨界值設(shè)定在110 ng/ml，其診斷準確率為42.8%，低于EUS的67.7%、細胞學分析的58.6%，因此PCL性質(zhì)的診斷應結(jié)合EUS檢查、囊液CEA及細胞學分析。

囊液CEA濃度的測定對于區(qū)分黏液性和非黏液性胰腺囊性病變指導意義較大，但仍不能區(qū)分囊性病變的良惡性。通過回顧性分析臨床及組織學確診的68例胰腺囊性病變的患者資料，將67.3 ng/ml作為CEA的臨界值診斷黏液性病變的敏感性、特異性、準確性分別為89.2%、77.8%、84.4%；把CEA>67.3 ng/ml且CA125>10 U/ml作為診斷標準可將77.8%的MCN從其他囊性病變類型中鑒別出來。該研究指出CEA聯(lián)合CA125可作為區(qū)分胰腺MCA和IPMNs的標志物[15]。

四、囊液基因檢測

研究表明，胰腺MCA進展為胰腺癌與基因突變及染色體的缺失有關(guān)。胰腺囊液DNA分析，如K-ras、GNAS基因突變分析，腫瘤抑制基因的雜合性缺失(LOH)等，可用于鑒別病灶的良惡性，因此，在對胰腺囊性病灶的長期隨訪過程中監(jiān)測囊液中的某些分子變化具有重要意義。對囊液進行胰膽管腫瘤常見的突變分子檢測可提高診斷的準確性，可用于鑒別黏液性、非黏液性囊性病變及檢測惡性腫瘤[16]。

檢測囊液NGS基因?qū)τ贑EA值提示為非黏液性囊性病變或黏液性囊腫的診斷非常有價值。文獻指出，CEA對于黏液性囊腫診斷的特異性為100%，但是NGS較之有更高的敏感性(86%比57%)[17]。Nikiforova等[18]回顧分析了6年間618例胰腺囊性病變囊液K-ras基因的突變情況，其中603例患者經(jīng)穿刺獲得足夠的囊液進行進一步分析，232例患者(38%)囊液存在K-ras基因突變，K-ras基因突變鑒別黏液性病變的特異性和敏感性分別為100%和54%，其診斷IPMN和MCN的敏感性分別為67%和14%。總的來說，囊液K-ras基因突變檢測對于胰腺黏液性病變的鑒別具有高度特異性，但對于MCN的診斷存在不足。

囊液K-ras基因突變、GNAS基因突變和等位基因失衡(LOH)等檢測聯(lián)合EUS，囊液CEA、細胞學分析可以更好地預測胰腺囊腫的惡性潛能[19]。

五、囊液葡萄糖含量

早期代謝組學研究顯示囊液葡萄糖含量具有區(qū)分黏液性和非黏液性囊腺瘤的潛能。Zikos等[20]研究報道，生物化學法、血糖儀、血糖試紙測得黏液葡萄糖<500 mg/L診斷MCN的敏感性和特異性分別為95%、88%、81%和57%、78%、74%，而CEA診斷MCN的敏感度和特異度為77%和83%。血糖儀檢測黏液葡萄糖<500 mg/L或CEA值>192 μg/ml診斷MCN的敏感性為100%，但特異度為33%。因此，該研究[20]指出，不管用何種方法檢測囊液葡萄糖含量均提示MCN的黏液葡萄糖值明顯低于非黏液性PCL。

六、囊液黏度

結(jié)合CEA和囊液黏度檢測鑒別MCN的良惡性有一定價值。有研究指出，囊液CEA≥480 ng/L且黏度>1.6可用于鑒別MCN與胰腺癌，其中CEA≥6 000 μg/L可將良性MCN與惡性MCN區(qū)分開來[21]。

另有研究報道，EUS-FNA過程中行“線樣征”試驗可診斷MCN。“線樣征”陽性的定義是囊液線>1 cm且持續(xù)時間>1 s。一系列的囊液分析組合(包括細胞學檢查、黏液標記、CEA及“線樣征”)對于胰腺MCN的診斷敏感性為96%，特異性為90%。“線樣征”對MCN診斷具有高度特異性，可以整體提高胰腺囊液分析診斷的準確度[22]。

七、新型囊液標志物

由于囊液細胞學、腫瘤標志物等對于囊性病變性質(zhì)的判斷存在不足，新型囊液標志物也應運而生。目前具有研究前景的兩大生物標記物為黏蛋白和小RNA(microRNA)。

胰腺黏蛋白是高度糖基化的高分子量糖蛋白，黏蛋白分析診斷具有惡變潛能的癌前病變或惡性病變較細胞學、囊液CEA更為準確(97.5%比71.4%、78%)；對IPMN的診斷及指導是否行外科手術(shù)具有重要的意義，高惡變風險的IPMN囊液黏蛋白MUC2和MUC4濃度升高[23-24]。

胰腺黏液性病變囊液miR-21、miR-221和miR-17-3p的表達顯著高于非黏液性病變(P<0.01)，在高度異型增生的IPMNs的囊液中發(fā)現(xiàn)miR-21和miR-155[25]。最近有報道，胰腺囊液中miR-21和miR-221水平與上皮內(nèi)瘤變的程度呈正相關(guān)的[26]。

一項多中心、回顧性研究報道，通過檢測患者囊液基因(BRAF、CDKN2A、CTNNB1、GNAS、KRAS、NRAS、PIK3CA、RNF43、SMAD4、TP53和VHL)及檢測CDKN2A、RNF43、SMAD4、TP53和VHL腫瘤抑制基因的雜合性可區(qū)分不同類型的胰腺囊性病變，從而減少約91%患者不必要的手術(shù)。因此，新型腫瘤標志物結(jié)合臨床表現(xiàn)對胰腺囊腺瘤的精確分類，明確囊性病灶是否行手術(shù)切除具有重要的指導意義[27]。

總之，胰腺囊性病變囊液分析是判斷疾病性質(zhì)的重要手段。除EUS-FNA獲得的囊液行CEA、CA19-9、淀粉酶、黏蛋白和基因及細胞學分析能夠提高胰腺囊腫性質(zhì)診斷準確率[28]。根據(jù)胰腺囊性占位的診療流程[29]，合理地應用囊液分析可顯著提高臨床對胰腺囊腫的認識及診斷，指導后續(xù)治療方案的制定。目前臨床上應用廣泛的有液基細胞學檢查、囊液CEA的測定、囊液K-ras基因突變的檢測。液基細胞學檢測陽性，對于診斷惡性腫瘤具有重要臨床意義，囊液CEA是診斷胰腺黏液性囊腫的最準確的標記物，若囊液檢測出K-ras基因突變，由于其敏感性不高，應高度懷疑病變?yōu)轲ひ盒阅夷[。對于無癥狀存在手術(shù)風險的胰腺囊性占位性疾病患者，在無法明確診斷的情況下，囊液分析有利于選擇并制定最佳的治療方案。但是，目前臨床關(guān)于囊液分析對胰腺囊性病變診斷的應用缺乏大樣本分析，仍有待進一步的研究。

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(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.01.019

200433上海，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科

金震東，Email:zhendjin@126.com

2015-10-22)