以腸梗阻為首發表現的胃癌術后腸道轉移1例

沈佳佳 范一宏 蔡利軍 呂 賓

·臨床報道·

以腸梗阻為首發表現的胃癌術后腸道轉移1例

沈佳佳 范一宏 蔡利軍 呂 賓

腸梗阻；胃印戒細胞癌；腸道轉移

胃癌的遠處轉移主要發生于腹膜以及肝臟，而腸道轉移相對罕見。因此，胃癌轉移的臨床表現通常為淋巴結腫大、腹部包塊、肝區不適、黃疸、腹水等，而以腸梗阻為首發表現的胃癌轉移則非常罕見。且因其臨床表現缺乏特異性，術前診斷與鑒別診斷都十分困難，容易導致誤診、漏診而延誤治療。現結合國內外文獻復習將我院收治的1例以腸梗阻為首發表現的胃印戒細胞癌術后腸道轉移報道如下。

1 病例介紹

患者，張××，男，64歲，6年前胃穿孔后確診胃癌于當地醫院行胃癌手術，病理診斷：胃竇大彎側潰瘍型印戒細胞癌。2014年3月出現排便困難并逐漸加重，偶有腹脹，大便量少，伴有黃色水樣便，就診于當地醫院，腸鏡檢查示：直腸腫塊，性質待查；PET/CT：胃癌術后改變，直腸FDG代謝增高，考慮直腸轉移可能大。2014年4月轉至我科治療。入院查體：皮膚鞏膜未見黃染，淺表淋巴結未及，腹平，上腹正中約10cm縱行手術瘢痕，無胃腸型及蠕動波，腹壁稍緊張，無壓痛及反跳痛，腸鳴音4～5次/分。實驗室檢查：外周血WBC 3.6×109/L，N 46.9%；ANCA抗內皮細胞抗體陽性；ANA 1∶100；鱗狀細胞癌抗原2.40ng/ mL；T-spot：A抗原：50，B抗原：35。結核感染群體反應抗體檢測及混合淋巴細胞培養均有反應性；結腸鏡檢查：直腸潰瘍伴水腫性改變，直腸黏膜中度慢性活動性炎伴糜爛（插頁圖1）。超聲腸鏡示病灶所在腸管黏膜層、黏膜下層呈等高回聲，增厚約6mm，和固有肌層分界清晰，周圍未見明顯腫大淋巴結。診斷：直腸炎癥性改變（插頁圖2）。病理診斷：直腸增生性息肉。胃鏡：吻合口炎，病理：吻合口黏膜中度慢性炎。腹部B超：肝內囊腫，膽壁膽固醇結晶；小腸CT示直腸壁明顯增厚（插頁圖3）。治療予福松、美沙拉嗪灌腸及口服等對癥治療，癥狀改善，間歇治療8個月。

2014年12月初患者無明顯誘因下出現腹脹，半月后癥狀加重，伴大便不解。腹部平片和CT示：腹腔內腸管擴張伴氣液平，考慮腸梗阻。再行腸鏡檢查：降結腸狹窄，病理：降結腸少量腺癌組織（插頁圖4）。全腹部CT示：降結腸腸壁增厚伴不全性腸梗阻（插頁圖5）。胃鏡：殘胃吻合口炎（插頁圖6）。予降結腸金屬支架植入，腸梗阻癥狀改善。2周后患者發生小腸穿孔致重癥腹膜炎，急診手術發現回腸距離回盲部120cm處腸壁長約1.5cm穿孔，小腸、大腸遍布散在白色斑片狀病灶，多處腸管縮窄，近端腸管擴張，腹腔大量糞水。術后診斷：回腸穿孔并彌漫性腹膜炎；胃癌術后腸道轉移；不全性腸梗阻。患者搶救無效、死亡。

2 討論

胃癌是消化系統最常見的惡性腫瘤之一，胃印戒細胞癌起源于黏膜固有層中腺體頸部未分化干細胞，是一種低分化、具有特征性的黏液分泌性腺癌，有報告顯示其在胃惡性腫瘤中所占比例為16.23%[1]。胃癌的擴散與轉移途徑有直接彌漫浸潤、淋巴轉移以及血行轉移，其遠處轉移主要發生于腹膜以及肝臟，而腸道轉移相對罕見[2]。因此，臨床上胃癌復發或轉移主要表現為淋巴結腫大、腹部包塊、肝區不適、黃疸、腹水等，而以腸梗阻為首發表現的胃癌術后轉移則較為少見。且由于胃癌手術涉及到大范圍的臟器切除和淋巴結清掃，術中游離的組織范圍較廣，極易引起術后腸管粘連，而使得部分患者出現腸梗阻的表現，在臨床中如果僅僅根據癥狀和體征，難以將其與胃癌術后腸道轉移引起的腸梗阻相鑒別[3]，甚至X線、CT、B超等常規檢查也難以明確，故易將胃癌術后腸轉移患者誤診為胃癌術后粘連性腸梗阻。

該例患者首次入院以排便困難起病，鑒于患者有胃癌術后6年史，腸鏡發現直腸腫塊，且直腸FDG代謝增高，應考慮胃癌腸道轉移的可能。患者直腸癥狀病程短，多次腸鏡和超聲均表現為良性病變，又缺乏病理學等證據支持，而直腸FDG升高提示直腸腫瘤可能大，但也有一些炎癥性病變、腺瘤等可形成高代謝灶[4]，且患者對5-氨基水楊酸治療反應較好，因此首次我科就診考慮直腸炎癥性病變。8個月后患者以“不全性腸梗阻”入院時，病情已然加重。在診斷胃癌腸道轉移時存在諸多類似的干擾因素，胃癌腸道轉移多累及黏膜下層，黏膜層多完整，結腸鏡下表現為黏膜下層結節狀病變，少數為息肉樣病變，易誤診為腸道原發腫瘤、克羅恩病、缺血性腸炎、腸結核或腸道憩室炎等疾病，因此內窺鏡下活檢陽性率低，文獻[5]報道誤診率為39.3%，應用黏膜下活檢技術可以提高診斷陽性率。此外，影像學檢查中，CT可發現腸管向心性增厚，鋇灌腸檢查可見結腸節段性狹窄。早期識別胃癌腸道轉移，對于判斷患者預后以及指導治療非常重要。

總體而言，胃癌術后發生復發、轉移提示預后不良。對于有胃癌或胃癌術后病史的患者，出現不明原因的腸梗阻時，應高度懷疑胃癌術后腸道轉移，取病理活檢應層次更深、范圍更廣，必要時腹腔鏡探查，以盡可能早期診斷。

［1］曹燕平,李建生.1380例胃癌的胃鏡檢查統計分析［J］.腫瘤基礎與臨床，2010，23（3）：253-256.

［2］Jang HJ，Lim HK，Kim HS，et al.Intestinal metastases from gastric adenocarcinoma：helical CT findings［J］.Comput Assist Tomogr，2001，25（1）：61-67.

［3］李博.經胃腸道腫瘤術后復發與腸粘連引起的腸梗阻臨床研究［J］.中國衛生標準管理，2014，（22）：59-60.

［4］劉玉暖，賈立鐲，韓靜雅，等.18F-FDGPET/CT顯像在腸道腫瘤診斷中的價值［J］.腫瘤影像學，2013，22（3）：207-210.

［5］邱雁，李江，王文卿，等.結直腸病變患者的腸鏡活檢及聯合檢測血清CEA、CA19-9、CA72-4［J］.臨床檢驗雜志，2013，（10）：795-796.

（收稿：2015-08-16 修回：2015-09-20）

浙江中醫藥大學附屬第一醫院消化科（杭州 310006）

范一宏，E-mail：yhfansjr@163.com