胸腹主動脈置換術(shù)圍手術(shù)期腦脊液引流的監(jiān)測和護(hù)理

徐徐，師恩祎

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科，沈陽110001）

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胸腹主動脈置換術(shù)圍手術(shù)期腦脊液引流的監(jiān)測和護(hù)理

徐徐，師恩祎

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科，沈陽110001）

摘要分析22例應(yīng)用腦脊液引流的胸腹主動脈置換患者的臨床資料。總結(jié)了應(yīng)用腦脊液引流預(yù)防和減輕脊髓神經(jīng)功能障礙發(fā)生的護(hù)理相關(guān)要點(diǎn)。

關(guān)鍵詞胸腹主動脈瘤；圍手術(shù)期；腦脊液引流；監(jiān)測；護(hù)理

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手術(shù)是胸腹主動脈疾病最有效的治療方式，但患者的創(chuàng)傷大，術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其以截癱、輕癱癥狀為主的脊髓神經(jīng)功能障礙最為嚴(yán)重［1］，脊髓神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率約為6.6%～8.3%。針對這些并發(fā)癥，目前已有許多相關(guān)研究和病例分析［2］。其中，腦脊液引流術(shù)作為術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后治療截癱的一種有效方式，得到了廣泛的關(guān)注和應(yīng)用。術(shù)前常規(guī)留置腦脊液引流，對預(yù)防術(shù)后脊髓神經(jīng)功能障礙有良好效果，現(xiàn)將術(shù)后監(jiān)測和護(hù)理總結(jié)如下：

1　材料與方法

1.1一般資料

收集2010年1月至2015年2月于我院診斷為CrawfordⅡ型胸腹主動脈瘤患者22例，其中男21例，女1例，年齡22～45歲，平均年齡30.8歲。病程1 d～6個月，平均2.5個月。合并高血壓3例，占13.6%，合并糖尿病1例，占4.5%，術(shù)前均無冠心病。術(shù)前心臟彩超示射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）50%～55%。術(shù)前檢查有1例患者下肢肌力0～2級，其他患者無下肢活動障礙，肌力5級，無血運(yùn)障礙。所有患者接受胸腹主動脈置換術(shù)。

1.2方法

于術(shù)前1 d行腦脊液引流穿刺置管，帶入手術(shù)室；術(shù)中及術(shù)后持續(xù)監(jiān)測腦脊液壓力，重點(diǎn)觀察患者有無頭暈頭痛、肢體活動障礙、肢體感覺異常等癥狀。同時采用美國國立衛(wèi)生研究院脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)［3］評分評估脊髓損傷情況，術(shù)后3 d無特殊情況撤除腦脊液引流管［4］。

2　結(jié)果

所有患者于監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)用佩爾地平，維持血壓在130～150/70～90 mmHg。術(shù)后1例因腦出血死亡，1例因多器官功能衰竭死亡，其他患者均未發(fā)生頭痛、頭暈、肢體功能障礙等癥狀，于72 h常規(guī)拔除腦脊液引流管。術(shù)前下肢肌力0～2級的患者，經(jīng)過腦脊液引流治療3 d下肢肌力恢復(fù)，住院期間未再發(fā)生脊髓神經(jīng)功能障礙。

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)前完善檢查，做好宣教。監(jiān)測生命體征，嚴(yán)格控制血壓和心率。定時評估肢體活動度、神志，監(jiān)測尿量，防止便秘，避免情緒波動。

2.1.2術(shù)前腦脊液引流管的護(hù)理：術(shù)前1 d留置腦脊液引流管，校正壓力后測得基礎(chǔ)值作為術(shù)后參考。導(dǎo)管沿脊柱向頭側(cè)方向固定，避免打折扭曲，利于翻身，減少牽拉、防止脫出。保持穿刺點(diǎn)敷料清潔、干燥。

2.2術(shù)中護(hù)理

術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測動脈血壓，平均動脈壓控制在70 mmHg以上，提高脊髓灌注壓。防止心律失常，準(zhǔn)確記錄尿量、引流量。術(shù)中間斷引流，速度為16 mL/h。維持腦脊液壓力10～18 mmHg。密切監(jiān)測離子和凝血指標(biāo)，防止出血和血栓發(fā)生，將手術(shù)平穩(wěn)順利完成。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1持續(xù)動態(tài)監(jiān)測腦脊液壓力：腦脊液引流管的末端連接三通與壓力換能器監(jiān)測壓力，固定于床旁，高度平脊髓穿刺點(diǎn)；校零后，監(jiān)護(hù)儀動態(tài)顯示腦脊液壓力值，準(zhǔn)確又方便觀察數(shù)值；三通下方用無菌注射器針筒接腦脊液引流（注射器刻度精確，測量值準(zhǔn)確），便于觀察腦脊液的顏色、性狀。采用國外報道［5-7］的管理方式，腦脊液壓力高于25 mmHg，釋放腦脊液速度最快20～25 mL/h，每4 h不可＞40 mL，24 h腦脊液引流總量不能超過120 mL；若引流過程中出現(xiàn)血性腦脊液，及時停止腦脊液引流。

對胸腹主動脈手術(shù)的患者，我科常規(guī)術(shù)前留置腦脊液引流，若術(shù)后患者無脊髓神經(jīng)功能障礙，于72 h后拔除；若術(shù)后出現(xiàn)脊髓神經(jīng)功能障礙，于癥狀消失72 h后拔出。腦脊液引流拔出后，若再出現(xiàn)肢體活動障礙，預(yù)防低血壓，將平均動脈壓控制在90 mmHg以上，避開原來針孔，再次行腦脊液引流，及時減壓，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.2術(shù)后腦脊液引流護(hù)理：術(shù)后囑患者去枕平臥位，引流管妥善固定，外露刻度做好標(biāo)記，每2 h測量腦脊液引流管外露的長度。每日早晚消毒穿刺點(diǎn)，保持敷料清潔干燥，換能器的正壓接頭和接腦脊液的針筒每24 h更換1次，術(shù)后腦脊液的壓力值參照術(shù)前的基礎(chǔ)值，維持在10～15 mmHg。腦脊液引流管末端固定于穿刺點(diǎn)上方15～20 cm，壓力高于20 mmHg，打開三通，腦脊液自動流出，引流速度應(yīng)勻速、緩慢，不可大量快速釋放，以免出現(xiàn)血性腦脊液，引起腦疝。引流過程中應(yīng)詢問患者有無頭痛、頭暈等不適，并檢查患者有無突發(fā)肢體活動障礙等。觀察引流液的顏色，如為血性腦脊液應(yīng)立即停止引流，懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；如引流液顏色由清變濁，懷疑顱內(nèi)感染，均應(yīng)及時向主管醫(yī)生匯報。每30 min記錄1次腦脊液壓力及血壓。

3　討論

腦脊液引流在監(jiān)測過程中應(yīng)注意腦脊液的壓力、引流的量、顏色、形狀，引流的速度及應(yīng)用的時機(jī)等問題，恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用這種技術(shù)，可以大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，但不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用，往往適得其反。因此不僅要熟練掌握腦脊液引流的技術(shù)，還應(yīng)該了解患者神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)及轉(zhuǎn)歸過程。

大血管手術(shù)術(shù)后并發(fā)脊髓神經(jīng)功能障礙主要是因?yàn)榧顾枞毖拢瑴p少深低溫停循環(huán)時間、積極肋間動脈重建、術(shù)前及術(shù)中預(yù)防低血壓等措施均有助于保護(hù)脊髓功能，腦脊液引流可降低腦脊液壓力，增加脊髓血液灌注壓力，減輕脊髓供血不足的情況，進(jìn)而緩解脊髓神經(jīng)功能障礙癥狀。腦脊液引流作為一種安全可靠的技術(shù)，其完善的監(jiān)測和護(hù)理，有助于胸腹主動脈置換手術(shù)術(shù)后脊髓神經(jīng)功能障礙癥狀的緩解。

參考文獻(xiàn)：

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［2］李振東，孫建軍，王振宇，等.脊髓損傷后痙攣性癱瘓不同手術(shù)方式的臨床觀察［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（2）：181-183.

［3］李建軍，王方永.脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)（2011年修訂）［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2011，17（10）：963-972.

［4］鄒以席，黃方炯，孫東，等.胸腹主動脈瘤手術(shù)中腦脊液引流對脊髓的保護(hù)作用［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（2）：154-158.

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（編輯于溪）

Monitoringand Nursingofthe Perioperative Cerebrospinal Fluid Drainagein Thoracic- abdominal Aortic Replacement Patients

中圖分類號R654.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號0258-4646（2016）06-0558-02

DOI：10.12007/j.issn.0258-4646.2016.06.020

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（81171175）

作者簡介：徐徐（1983 -），女，護(hù)師，本科.

通信作者：師恩祎，E-mai1：Sey2004@sohu.com

收稿日期：2015-10-27