保守治療胃大部切除術后頑固性呃逆致吻合口出血1例報告

張林，李濤，李英杰

（成都中醫藥大學 臨床醫學院，四川 成都 610075）

1 臨床資料

男性患者，49歲，以反復上腹脹痛不適3周為主訴，于2015年9月14日以胃癌入住普外科。患者入院3周前無明顯誘因出現上腹脹痛，進食辛辣后明顯，5 d前因嘔咖啡色胃內容物1次，量約30 ml，于當地縣醫院就診行胃鏡提示：胃體下段后端可見一直徑約1 cm左右潰瘍，底覆白苔，周圍黏膜腫脹明顯，活檢質軟，提示腺上皮異型增生，可見分裂，見印戎細胞，查見腺癌（胃體），入院診斷為胃癌。

完善術前相關檢查如凝血、血常規等正常，無絕對手術禁忌證，于2015年9月17日上午9 : 40開始全身麻醉下行胃癌根治術，至13 : 00結束，麻醉及手術過程順利，用時200 min，術中出血約300 ml。術后當日下午14 : 15-17 : 00予靜脈輸注紅細胞懸液2 u、新鮮冰凍血漿150 ml。患者于9 月18 日凌晨4點開始出現呃逆，約20次/min，即予鹽酸甲氧氯普胺10 mg肌肉注射（肌注）后緩解不明顯，考慮甲氧氯普胺有風險[1]，于18 日上午9 : 11改予鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌注，5 min后患者開始安靜休息并停止呃逆（此為患者家屬回顧），約40 min后患者逐漸清醒并復繼出現，持續無間斷，頻率約30次/min，于上午10 : 17左右予異丙嗪注射液25 mg、阿托品0.5 mg肌注緩解膈肌痙攣，患者休息停止呃逆40 min后再次出現，于18日16 : 47，予丁溴東莨菪堿20 ml+0.9%生理鹽水100 ml靜脈滴注（靜滴）以緩解膈肌痙攣，效果不明顯，仍持續性呃逆。于18日19 : 08患者感惡心后噴射性嘔血約60 ml，色鮮紅，并間斷嘔鮮血，值班醫生立即囑其保持安靜，予注射用血凝酶1 u靜脈推注（靜推）、氨甲環酸注射液1 g靜滴、生長抑素3 mg持續泵入等止血，并給予急查血常規、合血、密切觀察生命體征及補液等，于19 : 50再次予注射用血凝酶1 u靜推、泮托拉唑40 mg靜滴、云蘭白藥2 g混合磷酸鋁凝膠口服液20 g口服等止血，于20 : 00左右取回血紅細胞懸液2 u靜脈輸注，在此期間患者仍持續不間斷呃逆伴少量嘔出黑色血塊。考慮出血乃吻合口血管出血，與呃逆關系密切，且呃逆癥狀持續，治療效差，遂予鹽酸格拉斯瓊注射液3 mg+0.9%生理鹽水20 ml緩慢靜推，但效果亦不明顯，呃逆仍持續，回顧患者停止呃逆乃予鹽酸異丙嗪肌注表現出嗜睡后可緩解約40 min，并向家屬求證證實，遂于20 : 40再次予鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌注，患者出現嗜睡并停止打嗝，至21 : 30左右患者逐漸清醒并再繼出現呃逆。持續胃管引流緩慢引出暗紅色血液80 ml左右，此后患者嘔黑色血塊逐漸減少致停止嘔血，考慮出血漸平穩，呃逆仍持續，鎮靜嗜睡情況下呃逆可停止，遂于22 : 00予安定5 mg肌注患者即出現嗜睡，但仍有不自主打嗝，止呃逆效果不佳，另再予氨甲環酸1 g靜滴止血。至22 : 30左右患者嘔血完全停止，整個出血過程可見血量約450 ml，血常規、網織紅細胞回示：HGB 101 g/L（入院時112 g/L），網織紅輕度升高。密切關注患者病情變化，于第2天患者呃逆逐漸緩解并消失，繼續口服磷酸鋁凝膠混合云蘭白藥粉止血，予安排輸注新鮮冰凍血漿補充凝血因子。患者病檢回示：胃潰瘍型中分化腺癌，侵及肌層。術后12 d康復出院。

2 討論

此病例報告敘述患者手術后出現頑固性呃逆直致嘔血[2]，給予止血、止呃逆的全過程，突出防止并發癥呃逆的重要性。總結以下幾點：①手術相關并發癥（此病例尤指呃逆）必須足夠重視，否則可能引起更為嚴重的并發癥；②出現吻合口大出血情況，醫師需沉著冷靜、迅速做出應對措施（止血、輸血、治療并發癥等），積極與患者家屬溝通，該手術止血即行手術止血；③此病例報告之嘔血與呃逆關系密切，呃逆開始初起未得到足夠重視，甚至直接引起此次吻合口出血，其中單一解痙藥或止呃逆藥效果差，予鹽酸異丙嗪注射液肌注后表現出嗜睡并呃逆停止，故情緒緊張引起迷走神經興奮性增高亦是導致呃逆的部分原因[3]；④云南白藥粉聯合磷酸鋁凝膠口服治療上消化道緊急出血有效[4]。總之，早期防治術后并發癥是促進患者穩定康復及減短住院時間的重要舉措。

[1]黃敬耀. 藥理學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2004: 297-298.

[2]衛洪波.胃腸外科手術并發癥[M]. 北京: 人民衛生出版社,2013: 61-61.

[3]張翠芳. 消化性潰瘍胃大部切除術后大出血21例分析及護理措施[J]. 中國鄉村醫藥, 2012(10): 76-76.

[4]史軍然, 靜維, 張秀華, 等. 云南白藥聯合磷酸鋁凝膠治療新生兒重度窒息合并胃出血的效果[J]. 中國醫藥導報, 2015(7): 86-88.