史載祥教授經方治療介入后心絞痛經驗

柳　翼，史載祥

史載祥教授經方治療介入后心絞痛經驗

柳翼，史載祥

中日友好醫院(北京 100029)

摘要：冠心病介入治療后存在介入后心絞痛發病率高的問題，史載祥教授根據冠心病心絞痛“陽微陰弦”的核心病機，以多年臨床醫療經驗為基礎，應用經方治療介入后心絞痛取得良好療效。本研究結合臨床案例，總結史載祥教授經方治療介入后心絞痛的經驗與特點。

關鍵詞：心絞痛；經方；史載祥；介入治療

冠心病是危害人類生命和健康的主要疾病之一。隨著介入治療技術(PCI)的不斷發展和成熟，目前已經成為冠心病血運重建治療的重要手段并廣泛應用。但在介入治療后并且應用西藥規范治療的情況下，仍然有超過26%的病人存在心絞痛癥狀，成為亟待解決的重要問題[1]，現代醫學對此缺乏有效治療方法。史載祥教授根據冠心病心絞痛“陽微陰弦”的核心病機，以多年臨床醫療經驗為基礎，應用經方治療介入后心絞痛，可明顯改善PCI術后心絞痛病人心絞痛的癥狀，提高生活質量。現結合具體案例，總結史載祥教授經方治療介入后心絞痛經驗。

1瓜蔞薤白半夏湯案

病人，女，70歲。2012年11月26日首診。2010年因冠心病心絞痛而于前降支支架2枚，術后心絞痛癥狀并未完全緩解，快速行走20 m即出現胸悶憋氣癥狀，伴有心前區絞痛。口干口苦，舌暗苔薄根黃膩，脈沉細短，寸弱。以瓜蔞薤白半夏湯合升陷祛瘀湯加減。組方：全瓜蔞30 g，薤白30 g，法半夏30 g，枳實15 g，生黃芪30 g，桔梗30 g，柴胡6 g，升麻6 g，山萸肉15 g，知母20 g，三棱10 g，莪術20 g，益母草30 g，生牡蠣30 g，生內金15 g，紅景天30 g。黃酒同水煎服。14付，每日服3次。病人服藥二周后癥狀緩解明顯。已無胸痛，運動耐量提高。脈細短滑，苔薄白膩。效不更方，原方鞏固14付。后經隨訪，病人病情顯著好轉，目前可以行走3 000米以上而不出現胸悶胸痛癥狀。

胸痹心痛的核心病機是“陽微陰弦”，即正虛與邪實并存才是胸痹的實質，二者缺一不可，因此《金匱要略·胸痹心痛短氣篇》里創制的瓜蔞薤白劑三方，一方面宣通胸中之郁陽，兼以散寒；一方面清化中焦之痰飲，兼以行氣。本病人胸痛發作時整個前胸部絞痛，胸痛徹背，乃至影響睡眠。于金匱原文所述之“胸痹不得臥，心痛徹背者”頗為契合，故應當“瓜蔞薤白半夏湯主之”。史載祥教授認為，瓜蔞薤白白酒湯原文中“寸口脈沉而遲”當指平時緩解期的脈象，而“關上小緊數”乃心絞痛發作時的脈象，二者并不矛盾。而在遣方用藥上，從各藥配伍劑量比例、煎藥、服法上，務必取原著之意。如“瓜蔞實一枚，半夏半斤”，于藥房實際觀察瓜蔞一枚大致60 g，故而起始劑量瓜蔞、半夏皆為30 g，后隨證加減。法半夏乃白礬、甘草等炮制而成，毒性很低，臨床應用多年未見不良反應。而且所有應用本方的病人，史載祥教授均叮囑其使用黃酒煎服。原文白酒乃米酒，不僅僅有活血化瘀、引藥上行之功，而且從西醫藥理上也可解釋實為部分有效成分是醇溶解而非水溶解[2-4]。且本方每日三服，以遵原旨，遂速其效。

2烏頭赤石脂丸案

患者，男，56歲。主因胸痛，心悸于2012年11月26日首診。病人于2006年心肌梗死，有室壁瘤。行冠狀動脈支架術，前后一共支架4枚。初診時病人頻繁發作胸骨后絞痛，需服用硝酸甘油。伴乏力，腹脹，大便不成形(1～2次/日)，五更瀉。欠寐。脈細弦寸弱。舌質紫暗，苔黃厚膩。史載祥教授初治以瓜蔞薤白半夏湯合升陷祛瘀湯。前8診治療后，病情緩解明顯。但自2013年3月起，病情反復。胸痛劇烈，胸痛徹背，背痛徹胸。脈細弦而寸弱。苔黃膩根厚，舌質暗。遂投以烏頭赤石脂丸，組方：制川草烏各10 g (先煎1 h)，川椒10 g，干姜10 g，附子10 g，法半夏40 g，白芥子10 g，薤白40 g，全瓜蔞60 g，生黃芪60 g，三棱20 g，莪術30 g，蒼術30 g，全蝎末2 g(沖)，穿山龍60 g，蜈蚣末2 g(沖)，紅景天30 g。7付。病人服藥后胸痛立止，后減至一劑分3日服，癥狀得到控制，至今隨訪二年有余，可以恢復正常工作，未再發作心絞痛。

本病人多支病變多次介入治療，相對于一般心絞痛病人，其病情復雜，程度更重，雖然經瓜蔞薤白半夏湯治療后，可使心絞痛發作緩解。然一旦有誘因則隨時可誘發心絞痛發作。本病人晨起發作，脈細弦寸弱，伴五更瀉。此乃陰寒痼冷，痰結瘀凝所致。為胸痹之重癥，一般通陽散結已難勝任，非峻逐陰寒并用溫澀調中難以奏效。方中烏、附、椒、姜，一派大辛大熱，別無他顧，峻逐陰邪而已。原文赤石脂性味甘澀溫，入脾腎、大腸經，澀腸止血，收斂生肌。本方山萸肉味酸性溫，收斂元氣，固澀滑脫，《神農本草經》謂共“逐寒通痹”。故上方取其意，易其藥也。本案在陽微陰弦虛實錯雜，升降失調的基礎病機之上，突出陰寒、痰瘀、痹阻，故療效當鞏固。

3橘枳姜湯合茯苓杏仁甘草湯案

病人，男，75歲。于2012年9月因急性心肌梗死在北京安貞醫院行冠狀動脈造影示：三支病變并行支架術。2013年1月10日初診：病人陣發性胸悶痛為主要癥狀，發作時需用硝酸甘油噴霧劑(2噴/次)、速效救心丸(4～5粒/次)等才能緩解癥狀。伴腹部不適、乏力、咳嗽，氣短。脈細短，苔薄質淡暗。遂以橘枳姜湯合茯苓杏仁甘草湯加減：橘紅10 g，炒枳殼10 g，炮姜8 g，茯苓15 g，杏仁10 g，炙甘草10 g，三七粉3 g 。7劑。2013年1月17日二診，諸癥緩解，胸悶癥狀未發作，未服用硝酸甘油、速效救心丸等。口干澀，夜間加重需飲水緩解。脈沉細短，苔薄質淡暗。效不更方，原方加附子15 g。14劑。后病人隨訪至今，病情平穩，未再胸悶發作。

本病人冠心病、前壁心肌梗死病史明確。癥狀表現為胸悶胸痛，脘腹不適，咳嗽、氣短。辨證為胸痹為患，胸陽不振，氣機不暢，水飲上逆。《金匱要略直解》：“氣塞短氣，非辛溫之藥不足以行之，橘皮、枳實、生姜辛溫，同為下氣藥也”。胸中氣塞，短氣，且未見上逆搶心之癥表明胸痛不甚，故可知為胸痹輕癥。茯苓杏仁甘草湯偏于化痰飲；橘枳姜湯偏于行氣滯。兩方兼顧了“陽微陰弦”的兩個方面，又各有側重，故臨床常合用。二診病人口干澀，伴咳嗽、氣短，是氣虛不能布津使然。又有近期上消化道出血病史，故以炮姜易生姜，取炮姜守而不走，也有甘草干姜湯意。氣、飲為患要累及血。另加三七止血活血。取效后兼顧氣陰，加生脈飲，以陰配陽，鞏固療效。

4人參湯案

患者，女，76歲。于1999年于因“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，嚴重三支病變”，行冠狀動脈搭橋術。術后病人頻繁發作不穩定性心絞痛。2014年6月12日再次發作胸悶、胸痛，以急性非ST段抬高性心肌梗死收入院。入院后每晚發作性心前區憋悶感，隱痛，咽下胸上痞塞，每周仍需含服硝酸甘油量約5片。精神不振，乏力氣短。于2014年6月26日史載祥教授會診：舌質紫暗，光紅無苔，脈細短尺部弱。辨證為氣陰兩虛，氣陷血瘀。予以人參湯合升陷祛瘀湯：紅參15 g，生白術60 g，炙甘草15 g，干姜12 g，升麻10 g，山茱萸30 g，知母15 g，生黃芪30 g，桔梗10 g，柴胡10 g，醋三棱12 g，醋莪術15 g，益母草15 g，生地30 g，紅景天30 g，麥冬15 g。7付。病人服藥后一星期胸悶胸痛未再發作，未服硝酸甘油。效不更方，加白蒺藜15 g，天花粉60 g。7付。病情穩定后好轉出院。

人參湯與理中丸、理中湯同方而異名，以人參為君，首要大補元氣，再用干姜溫中散寒，這樣心脾之陽氣都能充足，方能通痹止痛，舉陷平逆。其與枳實薤白桂枝湯同治“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心”之證，關鍵在于辨證：枳實薤白桂枝湯治療的是實證胸痹，而人參湯則治療的是虛寒胸痹。體現同病異治的原則。《靈樞·客邪》篇“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗氣分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”。此宗氣即“大氣”，不但為諸氣之綱領，也為周身血脈之綱領。而大氣的發生之處在腎，積貯之處在胸中，培養之處在中焦(“培養于后天水谷之氣”)。此案入院急救病勢稍緩后，氣陰兩虧，虛陷血瘀漸顯見，胸憋悶隱痛仍在，但中焦虛寒突出，故選人參湯合升陷祛瘀，當屬合拍，取效亦速。而加用養陰之生地、麥冬，也有“陰中求陽”之意。

不可否認，隨著冠心病介入治療技術的發展和完善，其臨床實施例數逐漸增多。但PCI雖能重建血運、糾正嚴重狹窄，卻不能改變動脈硬化的生物學過程，更沒有消除引起冠脈狹窄的原因。支架內再狹窄、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈分支栓塞、微循環紊亂、無復流、邊支栓塞或局部“擴張痛”等多種原因都可以導致介入后心絞痛，因此發病率居高不下，且西醫治療無特殊手段[5]。而且個別情況下，介入治療的臨床指征有寬泛化的趨勢。

5小結

中醫理論和實踐是從人體整體、臟腑，到心臟、血管；從宏觀到微觀、從整體到局部的有機綜合考量。經方上溯岐黃，下逮百世，為“方術之祖”。是整體觀與辨證觀的典范，具體到《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》提出“師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。首次明確提出“陽微陰弦”是形成胸痹的主要病機，并被后世醫家公認為是對胸痹心痛病因病機的高度概括。但是，介入后心絞痛病人相對于非介入病人，普遍存在病程長，病勢重，病情復雜的情況。金屬支架的植入，尤其是連續、多枚、反復植入的情況下，雖然可以局部消癥通瘀，但是會導致冠狀動脈血管自身的舒縮、物質交換等生理功能的喪失。故病機復雜多變，與介入前單純的“陽微陰弦”已經有所區別。一方面需要著重化瘀通絡治療，另一方面需要兼顧氣血水三者的轉化和平衡，調節升降、兼顧氣陰。

6史載祥教授臨床實踐特點

6．1務循原旨經方經過數千年臨床實踐驗證，其應用不僅僅是辨證用藥，而且涉及配伍、劑量、煎法、服法、加減、調護等一系列問題。史載祥教授在原方劑量基礎上，根據具體病人年齡、體質、病證不同而加減化裁。且強調酒煎、溫服、一日三服，務循原旨，以增強療效 。

6．2標本兼治因為介入后心絞痛病人多為病程長，病勢重，病情復雜病人，尤其是大部分已經經過多年的西醫乃至中醫治療，因此更體現出復雜多變的情況，需要從繁多雜蕪的臨床癥狀和病史資料中抓住核心病機，并進而做出正確的辨證施治。從以上病例中可以看出史載祥教授根據具體病人的病因病機，分別從痰瘀、寒凝、氣陷絡阻等重點入手，根據病人病情的不同而有側重點，選取相適應的方藥治療。益氣升陷，以固其本；化痰祛瘀，以治其標。

6．3攻補兼施介入后心絞痛病人，往往因邪實日久耗竭氣陰而致虛，又因體虛運化推動無力而導致痰阻、血瘀、寒凝而致實。故而多呈現本虛標實、虛實夾雜之疑難重癥。史載祥教授在辨證施治過程中，扶正不忘驅邪，使邪去而正復；驅邪亦不傷正，則生機再現。

6．4燮理陰陽介入后心絞痛病人多為日久遷延不愈，累及陽氣虛衰，此所謂“陽微”也。但陽虛日久，也會導致生化不足而陰液虧虛，最終發展為陰陽兩虛之證。因此史載祥教授在使用附子、干姜等助陽之藥時，多配伍使用白芍、生地、麥冬、知母等滋陰之品。生地黃《神農本草經》謂之“逐血痹”，兼有活血化瘀之效。而知母除滋陰作用外，根據《神農本草經》“補不足，益氣”，尚有氣陰雙補作用。正所謂“善補陽者必欲陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必欲陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。

6．5復脈生新經方囿于歷史局限性，并未強調活血化瘀治法，組方中僅有白酒一味藥具有有限的活血化瘀作用。而活血化瘀法治療心血管疾病是近現代中醫藥最大的理論與實踐的進展，介入后心絞痛臨床特點多疊經治療，瘀阻癥積(斑塊)日久，非一般的赤芍、桃仁、紅花等花果類活血化瘀藥力所及，因此需要合用祛瘀消癥的三棱、莪術、水蛭等藥物。并將“大氣下陷”理論與活血化瘀理論結合為一體，提出升陷祛瘀療法，不僅增強經方治療之力，而且補充經方力所不逮之處，可達到事半功倍之療效。實現了經方和時方有機的結合，更是對經典的繼承和發揚。

參考文獻：

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[5]王琴．冠狀動脈介入治療后心絞痛原因分析[J]．兵團醫學，2014，1(39)：32-33．

(本文編輯王雅潔)

通訊作者：史載祥，E-mail：zarathushtra@sina．com

中圖分類號：R541R256

文獻標識碼：C

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．035

文章編號：1672-1349(2016)01-0101-04

(收稿日期：2015-08-14)