通過品管圈降低婦科惡性腫瘤患者PICC并發癥的發生率

魏　敏，李慧莉，高　越，于桂云

(吉林大學第二醫院婦產科，吉林　長春　130041)

通過品管圈降低婦科惡性腫瘤患者PICC并發癥的發生率

魏敏，李慧莉，高越，于桂云

(吉林大學第二醫院婦產科，吉林長春130041)

[摘要]目的：探討通過開展品管圈活動，提高PICC維護質量，降低婦科惡性腫瘤患者PICC并發癥的發生率。方法：針對主題擬定計劃，進行現狀把握，設定目標，擬定對策，對策實施與檢討，形成標準化，確認效果。結果：通過品管圈活動，穿刺點滲血、靜脈炎、導管感染的發生率均下降，差異具有統計學意義(P=0.001 6)。結論：通過品管圈活動建立了PICC健康教育手冊、健康教育流程、標準化的PICC維護流程，提高了婦科惡性腫瘤患者PICC維護質量，降低了PICC并發癥的發生率；提高護士的專科知識水平，提高了護士工作的主動性，提高了患者滿意度，為臨床解決了實際問題，提高了護理品質。

[關鍵詞]品管圈；PICC；并發癥

通訊作者：于桂云

[收稿日期：2015-01-07編校：鄭英善]

品管圈(Quality Control Circle，QCC)是指工作性質相近或相關的一組人員自動自發組成一個圈，運用各種改善方法，完全啟發個人潛能，運用團隊力量，發揮集體智慧，持續從事各種問題的改善。PICC即經外周靜脈穿刺插管到達中心靜脈，導管的尖端到達上腔靜脈的下1/3。婦科惡性腫瘤患者術后需要行多個療程的化療，為有效利用藥物，避免外周靜脈反復穿刺給患者帶來痛苦，減少藥物引起的靜脈炎，避免化療藥外滲引起周圍組織壞死，建議患者行PICC穿刺置管[1]。據文獻報道，PICC導管相關并發癥發生率為10.0%～26.7%[2]。通過查檢記錄，要因解析，我科開展品管圈活動前，穿刺點滲血發生率為18.25%，靜脈炎發生率為8.73%，導管感染發生率為4.76%。為了提高PICC維護質量，降低PICC并發癥的發生率，我科自發組成品管圈。經過查閱文獻，與專家共同探討制定對策，并予以實施，經過分析與改進，制定了標準化的PICC健康教育手冊、健康教育流程、標準化的PICC維護流程，有效地提高了PICC維護質量，降低了并發癥的發生率，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：將2012年11月~2013年10月行PICC的126例患者設為對照組，2013年11月~2014年10月行PICC的126例設為品管圈質量管理組(以下簡稱“品管組”)。對照組患者126例，貴要靜脈58例，肘正中靜脈42例，頭靜脈26例。品管組患者126例，貴要靜脈62例，肘正中靜脈40例，頭靜脈24例。兩組患者均置入美國巴德公司生產的4F單腔三項瓣膜式導管。兩組患者在年齡構成及穿刺部位的選擇上差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1兩組患者在年齡、性別、穿刺部位方面的比較

組別性別年齡(歲)穿刺部位(例) 貴要靜脈 肘正中靜脈 頭靜脈 品管組女56.21584226對照組女53.52624024

注：兩組各項比較，P>0.05

1.2方法：具體活動流程如下：①選定主題：通過頭腦風暴、背對背打分確定本期活動主題為“降低婦科惡性腫瘤患者PICC并發癥的發生率”。征集并確立圈名及圈徽。②擬定活動計劃。③現況把握：通過查檢記錄，根據柏拉圖分析，確定穿刺點出血、靜脈炎、導管感染是本次活動要解決的主要問題。④要因解析：對發生穿刺點出血，見圖1，靜脈炎、導管感染，見圖2。通過魚骨圖進行要因解析，找出要因主要為無置管后宣教標準，護士宣教不到位；患者對健教指導掌握不到位，穿刺后活動過度；無統一的換藥標準，無統一的出院指導標準，化療間歇期換藥不到位。⑤對策擬定：針對要因，通過查找資料，小組討論，民主投票制定對策。成立專門的PICC穿刺及維護小組，制定健康教育手冊，建立PICC標準化維護流程，專人負責宣教，專人負責維護，專人負責宣教及維護的質量監督；確定目標為減少PICC導管各項并發癥的發生率。⑥計劃實施時間設定為12個月，并按周實施計劃的詳細步驟。⑦PICC小組成員專項負責監測換藥室環境、換藥過程、健康教育落實情況進，提高維護質量。⑧確定每周三下午為活動日，對現狀進行檢查，對存在的問題進行分析、整改，并繪制魚骨圖。⑨小組組長對活動進行總結分析并提出進一步的整改計劃。⑩最終制定PICC穿刺及換藥的操作標準、流程及規范化的PICC健康教育模式。

2結果

2.1PICC導管相關并發癥發生率明顯下降：通過品管圈活動，患者PICC并發癥發生率明顯下降見表2。

2.2通過品管圈建立了標準化PICC維護流程：通過品管圈活動，圈長帶領圈員，廣泛查閱資料，請教專家，制定了標準化的PICC維護流程，對科室所有護士進行PICC置管后維護的培訓，置入及維護由具有PICC專科證書的護士執行，小組成員定期對維護過程中的有關問題進行分析，并提出改進措施，最終形成標準化維護流程。

2.3通過品管圈制定了健康教育手冊：具體包括：①圈長帶領圈成員廣泛查閱資料，制定了健康教育手冊，統一了健康教育內容，品管小組成員根據PICC臨床使用特點找出健康教育不足之處，并及時在品管小組會上進行補充討論，使其內容不斷豐富、實用。②針對PICC置管患者需要在化療間歇期帶管回家這一情況，圈員通過視頻及現場講解負責教會患者對導管進行日常觀察及維護，發給每位患者一本健康教育及維護記錄小冊子，并指導患者家屬詳細記錄，認真維護。③加強健康教育宣教力度，專人負責宣教，告知出院患者帶管出院維護要求及注意事項并由其簽字，發放PICC維護資料。④與患者及家屬溝通，及時回院進行維護。⑤不能回院進行維護的患者，出院后電話定期提醒患者及時維護。

表2兩組患者并發癥發生率的比較[例(%)]

組別例數穿刺點出血靜脈炎導管感染靜脈血栓穿刺失敗堵管合計對照組12623(18.25)11(8.73)6(4.76)5(3.97)3(2.38)1(0.79)49(38.89)品管組1265(3.97)3(2.38)1(0.79)1(0.79)1(0.79)011(8.73)①

注：與對照組比較，①χ2=8.55，P=0.001 6

圖1　穿刺點出血要因解析

圖2　靜脈炎、導管感染要因解析

3討論

3.1運用品管圈活動，提高了護士學習的主動性：婦科惡性腫瘤患者置入PICC導管，可以將藥物直接輸注到中心靜脈，避免了化療藥物對外周血管的損害，同時減少了反復靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，在臨床上已被廣泛應用。但由于該項操作是侵入性操作，PICC在應用中存在一些并發癥[3]。如果沒有高質量的管理與維護，將會導致較多導管相關并發癥的發生。通過品管圈活動可以使護士自覺參與到管理中來，主動學習PICC相關專業知識，并運用到臨床工作中，從而提高PICC維護質量。圈員均為臨床一線工作的護理人員，最了解臨床實踐情況，能更好地解決PICC維護中存在的問題。

3.2品管圈促進了臨床實際問題的解決，提高了PICC維護質量：個體間存在著差異，感染規范規定每周換藥一次，有的患者一周換藥穿刺點紅腫，品管小組成員根據觀察結果，結合實際情況及時給予換藥，使PICC穿刺點紅腫得到有效控制。機械性靜脈炎是由于導管對血管壁的摩擦、撞擊作用，造成血管的痙攣和血管內膜的損傷所致。品管小組研究認為，通過肘下進行穿刺，增加了機械性靜脈炎的發生率，通過進修學習，采用肘上塞丁格技術，減少了機械性靜脈炎的發生。通過品管圈活動提高了PICC維護質量，降低了并發癥的發生率。

3.3不足與反思

3.3.1仍有部分PICC發生并發癥：品管組中有l例患者因化療后白細胞下降而自行要求出院，且在外院進行PICC維護，但因發生PICC并發癥而返回我院進行維護，最終局部癥狀消失。1例患者化療間歇期回家自行維護，發生導管堵塞。

3.3.2穿刺點滲血的原因分析：PICC穿刺后，責任護士宣教，患者及家屬不夠重視，患者肢體過度活動導致穿刺點滲血，同時護士觀察不及時，未及時進行加壓包扎。患者用藥后血小板減少，凝血功能降低，增加穿刺點出血的幾率。

3.3.3品管小組分析小結：加強健康教育力度，除了增加與患者的溝通，更應該向患者及家屬指出，行PICC雖然前期增加了經濟支出，但是可以避免外滲引起的身體上的痛苦及更大經濟損失。此外，應加強對基層醫院護士的培訓，以便患者在外院也得到高質量的維護。

參考文獻4

[1]馮偉.PICC在惡性腫瘤化療中的應用與護理觀察[J].吉林醫學，2011，32(21)：4475.

[2]宋廣娟，王曉秋，林長虹.PICC并發癥的分析及對策[J].吉林醫學，2012，33(4)：866.

[3]王建輝，宋艷茹，孟景娜.PICC所致機械性靜脈炎的護理及研究進展[J].醫學研究與教育，2009，26(2)：93.