相對性瞳孔傳入障礙與常見相關眼病

張秀清 李翔 謝財娣 方翔 朱新萍

·綜述·

相對性瞳孔傳入障礙與常見相關眼病

張秀清1李翔2謝財娣1方翔1朱新萍1

相對性瞳孔傳入障礙(relative afferent pupillary defect,RAPD)是神經眼科的一項重要觀察指標,在眼病診斷時應用廣泛,其簡單可靠、但容易忽視。該文綜合論述了RAPD的生理基礎與檢查原理、常用檢查方法及注意事項,相關應用和意義等,可供臨床醫師參考。

相對性瞳孔傳入障礙; 注意事項; 應用及意義

在瞳孔光反射傳出通路完好的前提下,傳入通路的任何一個部位病變都可能導致瞳孔傳入障礙,其中當一眼存在傳入性瞳孔障礙而另眼正常,或兩眼傳入性瞳孔障礙程度不對稱,稱為相對性瞳孔傳入障礙(relative afferent pupillary defect,RAPD)[1]。檢測RAPD簡單可靠,能為臨床相關眼病提供迅速準確的診斷信息,有利于疾病的鑒別、治療、評估預后等。現就其生理基礎與檢查原理、常用檢查方法及注意事項、相關應用和意義等進行綜述,以期為臨床醫師提供參考。

1 RAPD的生理基礎與檢查原理

1.1 瞳孔

瞳孔即人們常說的“黑眼仁”,其中央有一個小圓孔,名“瞳孔”,中醫稱“瞳神”,正常直徑約2.5～4mm,在亮光處縮小,暗光處散大。進入眼內的光量通過瞳孔開縮控制,始終保持適量光線投入眼內,使落在視網膜上的圖象既清晰,又不會有過多的光線灼傷視網膜尤其是黃斑區。

1.2 瞳孔反射路

當光線照射一側眼時,使得雙側瞳孔縮小的反射叫瞳孔光反射,光照側的瞳孔縮小稱為直接光反射,對側稱間接光反射。瞳孔光反射的傳入道是從視網膜通過視神經、視交叉、視束而至頂蓋前區,換神經元后到同側及對側縮瞳核,傳出道沿動眼神經、睫狀短神經,最終引起同側及對側瞳孔同時收縮[1]。因瞳孔光反射道有傳入及傳出兩部分,故其阻滯可分為傳入性瞳孔對光阻滯和傳出性瞳孔對光阻滯,前者是由于瞳孔傳入通路異常所致,后者是因瞳孔傳出通路異常產生。

1.3 RAPD的檢查原理

正常情況下,一側瞳孔受到光線刺激后,將產生對稱的瞳孔收縮,去除刺激后,同樣會有對稱的瞳孔開大。而當雙眼傳入信號不對稱時則會導致瞳孔光反射的不對稱而產生RAPD,其檢查原理如下:當光線從健眼移向患眼時,一方面健眼撤除光照后,患眼受瞳孔開大反應會散大,更重要的是患眼受光照刺激的傳入沖動較小故減弱了患眼的縮瞳運動;而當光線自患眼移向健眼時,雖然患眼撤出光照后健眼亦會開大,但健眼受光線刺激后的傳入沖動正常使得健眼瞳孔明顯收小[2]。

2 RAPD常用檢查方法及注意事項

2.1 RAPD常用檢查方法

對于RAPD,目前常用的檢查方法包括交替性光照檢查法、中性密度濾光片、三秒間歇技術、傾斜測試檢查法、瞳孔測試儀檢查法等,其中瞳孔測試儀檢查法測量較精確、可重復性較高,是目前為止最為理想的RAPD客觀定量檢查工具,但由于一些醫院規模較小或其它客觀因素難以實現,交替性光照檢查法仍然是最常用的檢查方法。具體操作如下:被檢查者進入暗室(戴鏡者摘去眼鏡),靜坐適應5min后,向前注視遠距視標,檢查者位于被檢查者前約25cm處,檢查前,先檢查并記錄雙眼瞳孔大小,檢查者以3V聚光手電筒作光源(光源放置在被檢眼正前方稍下約3～5cm處)進行檢查,一眼照射約1～3s后快速移至另眼,以平穩的頻率在兩眼間交替移動,觀察并比較雙眼被照射時瞳孔的直接對光反射。瞳孔在光照后迅速縮小的一側眼為RAPD陰性,散大一側則為RAPD陽性,該眼即為患眼[3]。

2.2 RAPD檢查注意事項

RAPD臨床操作簡便、有效且無創,但容易受到操作者及被檢者操作及配合中出現的客觀因素的影響[4.5.21]。需注意以下幾點:

2.2.1 操作環境光線弱

檢查前先暗適應5min,這樣瞳孔直徑大,更容易評估瞳孔運動。

2.2.2 照射光穩定明亮

保持光源至每只眼睛距離相同,以確保雙側眼的光刺激是相等且穩定。若光線過弱引發弱的瞳孔收縮,其收縮幅度小、持續時間短,不易清晰觀察;光線過強使得瞳孔收縮幅度大、持續時間長,同時也使瞳孔起始反應遲鈍和潛伏期延長,表現為開始無反應。

2.2.3 照射光照方向一致

以同樣的投射方向照射兩眼(一般保持在視軸略下方)。照射方向不同會導致照射到視網膜的部位及光線強弱發生變化,切忌從側面照射瞳孔。

2.2.4 注視遠處

患者注視遠處,檢查者不要站在患者正前方干擾其注視,以避免瞳孔調節性縮小的影響。

2.2.5 詳細記錄瞳孔初始情況

在2～3s的照射過程中,注意觀察最初的瞳孔收縮速度和幅度,可避免輕度或中度RAPD不容易被發現,因受損眼的瞳孔可能會保持收縮狀態,但比未受損眼的強度要弱。

2.2.6 每次光照擺動及間歇時間均相等

保持每次光照擺動在一側眼前1～3s,間歇時間短且迅速,使得瞳孔對刺激的反應趨于穩定,避免雙眼視網膜感光細胞不對稱漂白引起假性RAPD。

2.2.7 注意觀察次數適度

最初的1～2個瞳孔反應忽略,再連續觀察4～6個反應。瞳孔運動存在生理性波動,瞳孔對相同光照的任意2次反應,在速度和幅度上有時可能不同,若交替照射過少即判斷RAPD是否存在,可能假陽性或假陰性;同時也不宜交替照射次數過多,如6個反應之后仍不能確定結果,可重復試驗,但必須使雙眼視網膜休息數分鐘后再進行。

2.2.8 注意個體差異

如小瞳孔、深色虹膜或瞳孔對光收縮微弱者較難查到RAPD,單眼上瞼下垂或瞳孔生理性不等,雙眼視網膜對光適應度的差別會常導致檢查結果欠準確。

3 RAPD的應用及意義

任何病變導致雙側瞳孔對光反射傳入信號的不平衡均可引出RAPD。在國外大樣本的臨床研究中進行中性密度濾鏡的量化測試中,RAPD僅可能存在于少數正常人群,但通常在0.3 log單位或以下[6]。當一眼瞳孔固定(因創傷、瞳孔后粘連、應用散瞳或縮瞳藥而使瞳孔大小不能改變)時,此眼RAPD不能檢測到,而另眼RAPD檢測不受影響[7]。很多眼病均可引起不同程度的RAPD,如炎癥性、血管性、占位性、外傷性等。

3.1 炎癥性

引起RAPD的炎癥性眼病最常見者為視神經炎。其RAPD產生機制可能與炎癥反應引起的神經纖維腫脹崩解、視神經形成瘢痕組織、甚至神經細胞被神經膠質細胞代替,視神經軸漿運輸受阻、神經沖動傳入障礙有關。檢測RAPD對于視神經炎的診斷意義較大,如初診為單眼視神經炎患者,若患眼RAPD陰性,則可能提示視力損害并非視神經疾病引起,需進一步尋找病因[1]。藍育青等[8]回顧性研究了1996-2007年急性視神經炎患者54例(81眼),RAPD陽性者40眼(49%)。Nagashima等[9]將RAPD、視覺誘發電位、視覺靈敏度以及視野在特發性單眼視神經炎患者中聯合對比研究發現:RAPD與中心視野的完整性關系相對較大,同時與VEP的幅度差異也存在著主要相關性,這一研究為RAPD作為單眼視神經炎患者診斷提供了客觀依據。練萍等[10]發現,視神經炎患者在瞳孔傳出通路兩個主要參數(瞳孔面積和瞳孔最大反應速度)未受損害的情況下,發病期的患眼與健眼相比,瞳孔反應潛伏期明顯延長、最大反應速度明顯降低,即存在RAPD。Blazek等[11]對存在RAPD的多發性硬化(multiple sclerosis,MS)患者與正常對照組進行雙目紅外瞳孔測量,發現第二閃光燈(即擺動光測試第二階段)的瞳孔度量響應不對稱比率對MS患者RAPD確認和鑒別有高度敏感性和特異性,為判斷治療MS試驗新藥有無神經保護和修復效果提供了參考依據。

3.2 血管性

引起RAPD的血管性眼病最常見者為視網膜靜脈阻塞。根據阻塞部位不同,可分為中央型(central retinal vein occlusion,CRVO)及分支型(branch retinal vein occlusion,BRVO)。而CRVO又分為缺血型和非缺血型,缺血型易引起新生血管性青光眼及牽拉性視網膜脫離等嚴重并發癥。因此明確CRVO分型很重要。Servais等[12]中性濾光片定量檢測了120例單側CRVO患者缺血型與非缺血型RAPD的程度,結果表明缺血型RAPD明顯高于非缺血型,具有統計學意義(P<0.01)。孫劉琴等[13]用中性濾光片對33例單眼CRVO患者進行RAPD檢查結論同前(P<0.001),且發現RAPD與視網膜缺血程度呈顯著正相關,與視力受損程度呈負相關。因此,RAPD檢查對CRVO缺血型與非缺血型的鑒別,尤其對因全身疾病或敏感體質不能行眼底血管熒光造影等的患者,具有一定臨床意義。

3.3 占位性

視路上占位性病變可能由于神經軸索受壓或斷裂引起雙側神經傳入沖動的不對稱而引出RAPD。一側視神經病變、雙側視神經不對稱病變、視束病變、中腦頂蓋前區病變多數表現有RAPD[14]。Wadud等[15]在放射學及病理學基礎上的前瞻性、連續研究發現,RAPD是顱內腫瘤重要的眼部表現(占48.21%)。楊建剛等[16]報道了1例無任何其他神經系統體征但存在左側RAPD的頭痛患者,經顱腦MRI細致檢查顯示松果體腫瘤壓迫右側中腦緣。因此對于類似神經眼科疾病,仔細檢查RAPD,有助于及早發現視路上占位性病變。

3.4 外傷性

我國眼外傷占世界首位,及時評估傷情對救治指導意義較大。外傷直接損傷視神經軸突和(或)影響視神經血液循環,造成視神經挫傷性壞死可能是產生RAPD的原因。王永淑等[18]分析了機械性眼外傷分類系統內各指標和系統外其他因素對開放性眼外傷視力預后的影響,發現眼外傷程度及RAPD是影響視力預后的主要因素。Pimolrat等[19]對需要玻璃體切割術的開放眼球損傷患者的預后和預測因素進行了Logistic回歸分析,發現RAPD是判斷術后視覺效果的一個顯著預測因素。Tabatabaei等[20]也發現外傷性視神經病變常表現為嚴重的視力喪失,相對性瞳孔傳入缺陷程度是預測最終視力的參數之一。故外傷患者不論視力好壞,就診時均應常規檢測RAPD,為眼外傷視神經損傷患者的早期診治及預后預測提供依據。

3.5 退行性

白內障是最常見的退行性眼病。一般來說,屈光介質混濁不會產生RAPD,但很致密的白內障可能會產生其對側眼輕微的RAPD,可能因為進入瞳孔的光束被混濁的晶體捕獲,類似內置的燈籠一樣照亮晶狀體,由此光線向各個方向照射,導致過度的視網膜刺激而出現對側眼RAPD假陽性[21]。Hwang等[22]對雙眼不對稱白內障RAPD的預后意義進行了前瞻性研究,結果表明,術前白內障程度較輕眼表現為無或輕度RAPD,當對白內障程度較重眼行白內障摘除術后,白內障程度較輕眼RAPD癥狀消失或者轉至已行白內障摘除眼,但術前RAPD是否存在對術后視力影響不大。

3.6 其他

3.6.1 青光眼

青光眼為不可逆性主要致盲眼病。早在上世紀七十年代,有學者即提出將RAPD用于非對稱性青光眼早期診斷。Chew等[23]指出,臨床可檢測RAPD時,RNFL厚度在較偏厚眼降低到83%,或雙眼MD上差為≥9.5dB。田保和等[24]對伴有RAPD的26例非對稱性青光眼患者(原發性開角型青光眼17例,青睫綜合征9 例)RAPD定量值與兩眼視野面積差值進行相關分析,發現RAPD測量在揭示青光眼不對稱性視功能損害時與視野檢查具有一致性,因此,RAPD可以作為非對稱性青光眼視功能損害的重要體征之一。Tatham等[25]研究證明了RAPD的幅度和雙眼RGCs數量差之間良好的相關性,但在雙側RGCs對稱性大量損失時,RAPD也可能陰性。Charalel等[26]前瞻性地將107例青光眼和非青光眼受試者混合群體進行RAPD檢測,然后根據病史和RAPD檢測結果確定青光眼診斷,結果表明,RAPD測試在青光眼篩查時有中度敏感性和強烈特異性,不失為一種青光眼篩選重要方法。其不需要昂貴儀器,可識別三分之二至四分之三的青光眼患者,尤其是在較為貧窮而青光眼高發地區更加可貴。

3.6.2 視網膜脫離

視網膜脫離是常見的致盲性眼病,需及時手術治療。單眼視網膜脫離患者多表現程度不一的RAPD,其機制可能與患眼視網膜神經上皮層與色素上皮層脫離、或玻璃體積血等因素引起光學刺激接收及產生的光反射纖維神經沖動傳導受阻有關。游江等[27.28]發現單眼孔源性視網膜脫離術前患眼RAPD程度與術后3、6月矯正視力倒數之對數值高度相關(P均<0.001),RAPD程度重,術后視力較差,反之則較好,且術前RAPD程度與術后3、6月中心30°視野平均光敏感度中度相關(P均<0.05),RAPD程度重,視野較差,反之則較好,因此RAPD可作為預測孔源性視網膜脫離術后視功能的敏感指標之一。

綜上所述,RAPD的檢查是眼科疾病診斷中重要、簡單的非侵入性檢查方法,反映了瞳孔傳入通路的單側或雙側不對稱缺陷,臨床可用于推測病變部位、病情輕重、治療效果、疾病預后,尤其對全身疾病重、敏感體質或貧困地區無條件完成相關實驗室檢查的患者則更加可貴,因此,臨床醫師應充分重視RAPD檢查。

[1] 李鳳鳴,謝立信.中華眼科學[M].北京:人民衛生出版社,2014:273.

[2] 張國梅.相對性傳入性瞳孔障礙(RAPD)[J].實用防盲技術,2011,6(3):126-127.

[3] 余芳,顧寶文,李漢珍.相對性瞳孔傳入障礙在致盲性眼病檢測中的應用[J].國際眼科雜志,2013,13(3):504-506.

[4] 鐘勇.重視瞳孔檢查在神經眼科疾病診斷中的作用[J].中華眼科雜志,2009,45(12):1057-1059.

[5] 練蘋,葉秀蘭.相對性瞳孔傳入障礙的臨床檢查及意義[J].中國實用眼科雜志,2003,21(7):481-483.

[6] DC Broadway.How to test for a relative afferent pupillary defect(RAPD)[J].Community Eye Health,2012,25(79-80):58-59.

[7] Aki Kawasaki MD,Neil R.Miller MD,Randy Kardon MD,PhD.Pupillographic Investigation of the Relative Afferent Pupillary Defect Associated with a Midbrain Lesion[J].Ophthalmology,2010,117(117):175-179.

[8] 藍育青,張馳,夏朝霞,等.急性視神經炎臨床特征和療效分析[J].國際眼科雜志,2008,8(9):1935-1937.

[9] Nagashima Y,Kato M,Watanabe I．Visual evoked potential and relative afferent pupillary defect in patients with unilateral optic neuritis[J]．Nippon Ganka Gakkai Zasshi,1991,95(10):1004-1008.

[10] 練蘋,袁敏而.球后視神經炎患者的瞳孔對光反射特征[J]．中華眼底病雜志,2006,22(6):370-372.

[11] Blazek P,Davis S L,Greenberg B M,et al.Objective characterization of the relative afferent pupillary defect in MS[J].Journal of the Neurological Sciences,2012,323(1-2):193-200.

[12] Servais G E,Thompson H S,Hayreh S S.Relative afferent pupillary defect in central retinal vein occlusion[J].Ophthalmol-ogy,1986,93(3):301-303.

[13] 孫劉琴,姜德詠.定量檢測相對性瞳孔傳人缺陷在視網膜中央靜脈阻塞分型診斷中的意義[J].眼科研究,2000,18(5):448-450.

[14] 李惠玲,江冰.相對性瞳孔傳入障礙檢查在神經眼科中的應用[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2014,14(2):131-133.

[15] Wadud S A1,Ahmed S,Choudhury N,et al.Evaluation of ophthalmic manifestations in patients with intracranial tumours[J].Mymensingh Medical Jouurnal[J].2014,23(2):268-271.

[16] 楊建剛.繼發于對側中腦受壓的單側相對性瞳孔傳入障礙[J].世界核心醫學期刊文摘.眼科學分冊,2005(2):1-1.

[17] 王玉.機械性眼外傷玻璃體手術預后影響因素分析[C].中國眼底病論壇全國眼底病專題學術研討會,2008(1):204-205.

[18] 王永淑.開放性眼外傷的預后因素分析[J].中國實用眼科雜志,2010,28(5):540-542.

[19] Pimolrat W,Choovuthayakorn J,Watanachai N.Predictive factors of openglobeinjuryinpatients requiring vitrectomy[J].Injury-international Journal of the Care of the Injured,2014,45(1):212-216.

[20] Tabatabaei S A,Soleimani M,Alizadeh M.Predictive value of visual evoked potentials,relative afferent pupillary defect,and orbital fractures in patients with traumatic optic neuropathy[J].Clinical Ophthalmology,2011,5(1):1021-1026.

[21] 李鳳鳴,謝立信.中華眼科學[M].北京:人民衛生出版社,2014:3177-3180.

[22] Hwang J M,Kim C,Kim J Y．Relative afferent pupillary defect in patients with asymmetric cataracts.[J]．Journal of Cataract & Refractive Surgery,2004,30(1):132-136.

[23] Chew S S,Cunnningham W J,Gamble G D,et al.Retinal nerve fiber layer loss in glaucoma patients with a relative afferent pupillary defect[J].Investigative Ophthalmology & Visual Science,2010,51(10):5049-5053.

[24] 田保和.青光眼患者相對性瞳孔反射傳入障礙與其兩眼視野面積差值的比較[J].同濟醫科大學學報,1994(4):328-330.

[25] Andrew J.Tatham,Daniel Meira-Freitas,Robert N.Weinreb.Estimation of Retinal Ganglion Cell Loss in Glaucomatous Eyes With a Relative Afferent Pupillary Defect[J].Investigative Ophthalmology & Visual Science,2014,55(1),513-522.

[26] Charalel R A,Lin HS,Singh K.Glaucoma screening using relative afferent pupillary defect[J].Journal of Glaucoma,2014,23(3):169-173.

[27] 游江,姜德詠.定量檢測相對性瞳孔傳入缺陷對孔源性視網膜脫離手術后視功能的預測作用[J].中華眼底病雜志,2001,17(4):318-320.

[28] 婁華東,徐鑫彥.相對性瞳孔傳入障礙及其在眼科的應用[J].臨床眼科雜志,2016,24(2):185-188.

Relative afferent pupillary defect associated with common eye disease

ZHANGXiu-qing1,LIXiang2,XIECai-di1,FANGXiang1,ZHUXin-ping1

(1.ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan,610072;2.TheAffiliatedHospitalofChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan,610072)

Relative afferent pupillary defect(RAPD)is an important indicator in nerve ophthalmology,widely used in the diagnosis of eye diseases,its simple and reliable,but easy to overlook.This paper discusses the physiological basis and the generation pricinple,the inspection methods and precautions,and the related applications and its significance,to provide a reference for clinicians.

Relative afferent pupillary defect; Precautions; Application and significance

1.610072,四川成都,成都中醫藥大學;2.610072,四川成都,成都中醫藥大學附屬醫院

李翔,E-mail:jeannelxiang@126.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.04.015

R77