跟骨粉碎性骨折的手術(shù)治療體會

魏鋼

跟骨粉碎性骨折的手術(shù)治療體會

魏鋼

目的根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)總結(jié),探討跟骨粉碎性骨折的手術(shù)治療方法及效果。方法回顧性分析28例(34足)跟骨骨折手術(shù)患者的臨床資料,結(jié)合作者臨床體會進(jìn)行分析。結(jié)果治療后,由美國足踝外科協(xié)會AOFAS的評分判定,在34足中,優(yōu)19足,良10足,可4足,差1足,優(yōu)良率85.29%。結(jié)論細(xì)致的觀察,正確判斷手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)切入點(diǎn),規(guī)范操作,切忌急躁,小心植骨是減少跟骨骨折手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵,通過內(nèi)固定法治療跟骨骨折,恢復(fù)一般較為理想,后遺癥較少,患者反響較好。

跟骨骨折；手術(shù)；內(nèi)固定

跟骨骨折屬于骨外科臨床上較為常見的病情。在跟骨骨折中大部分的病例都涉及到關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折［1］。如果采用保守治療的方法,一般難以快速恢復(fù),且有較大的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),這會拖長治療期和住院期,對患者的工作和學(xué)習(xí)都極為不利。如今發(fā)展起來的切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定手術(shù)正在被越來越多人所重視和應(yīng)用,本文通過解剖型跟骨鈦板的方法手術(shù)治療跟骨骨折病例28例(34足),取得了較為滿意的療效,現(xiàn)總結(jié)手術(shù)治療體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取2014年9月～2015年3月收治28例(34足)跟骨骨折手術(shù)患者。其中單足手術(shù)22例,雙足手術(shù)6例。患者中男15例,女13例。年齡14～57歲,平均年齡(36.0±7.1)歲。對于受傷原因的分析,車禍?zhǔn)軅?例,墜落受傷12例,擠壓受傷7例。CT結(jié)果根據(jù)AOFAS的分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)前分型。Ⅰ型(關(guān)節(jié)腔基本完好,無明顯骨折位移)3足。Ⅱ型(下后關(guān)節(jié)中有二部分發(fā)生骨折)6足。Ⅲ型(關(guān)節(jié)三部分骨折,中央?yún)^(qū)域發(fā)生塌陷)15足。Ⅳ型(后關(guān)節(jié)面粉碎骨折)10足。通過分類標(biāo)準(zhǔn)的判斷和手術(shù)前CT的確證,對于不同的骨傷分型進(jìn)行不同的治療方案。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉,仰臥。跟骨外側(cè)取L形切口,切口上端離外踝尖端1.5cm,外踝和跟腱垂直向下,對皮膚和所述外邊緣之間的尖端背側(cè)跖皮拐向前彎曲的接合處,沿著兩個(gè)皮膚界面的第五跖骨的基礎(chǔ)上,經(jīng)過皮膚切口遠(yuǎn)側(cè)切割,稍微向上而不分層解剖,直接切割骨膜下銳性剝離,接近骨關(guān)節(jié)面,向前至跟骰關(guān)節(jié)用2mm克氏針分別打入跟骰關(guān)節(jié)橫向距骨和跗骨,然后彎曲成90°。充分暴露跟骨外壁位,骨關(guān)節(jié)面探頭后關(guān)節(jié)面的距骨骨折下,也可通過距下關(guān)節(jié)空間來探索。跟骨牽引位置使用成骨圓針更有利于復(fù)位,先向后方牽引,小心處理斷裂面,然后拉下來,直到復(fù)位,幾個(gè)內(nèi)側(cè)跟骨骨折情況復(fù)雜,可以在里面進(jìn)行直接復(fù)位［2］。植骨的時(shí)候要依據(jù)客觀病情進(jìn)行衡量,與固定設(shè)置外壁負(fù)壓引流管設(shè)置縫合不宜太接近,以減少手術(shù)對皮膚的血液供應(yīng)的影響。

2 結(jié)果

通過對本組患者術(shù)后的住院觀察和進(jìn)行出院后隨訪,根據(jù)AOFAS評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),34足中,優(yōu)19足,良10足,可4足,差1足,優(yōu)良率85.29%。患者反響也較好,手術(shù)治療評價(jià)非常成功。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 如患者入院時(shí)患足僅僅輕度腫脹和出血,但患者疼痛難忍,則需要急診手術(shù)。否則可以待腫脹消退后再擇期進(jìn)行手術(shù)治療,以減少急診手術(shù)對受傷部位的損傷。手術(shù)日期的選擇一般以皮膚出現(xiàn)皺褶時(shí)進(jìn)行手術(shù)為宜,腫脹時(shí)進(jìn)行手術(shù)會加重皮緣的壞死［3］。

3.2 手術(shù)注意問題 手術(shù)中切口應(yīng)充分暴露,L切口應(yīng)緊貼跟腱的前部邊緣。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)豐富的血液供應(yīng)能夠滿足帶蒂皮瓣的血液運(yùn)輸,要注意防止皮膚壞死。皮瓣壞死后的負(fù)壓引流對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有著重要的意義。縫合切口時(shí)要注意針距均勻,采用褥式縫合,康復(fù)效果較為顯著。

3.3 內(nèi)固定物的選擇 對于粉碎性的Ⅲ型骨折的手術(shù)治療,采用跟骨鈦板進(jìn)行體內(nèi)植入最為合適。之所以要植入跟骨鈦板,主要是為了給予塌陷骨塊足夠的支撐。跟骨鈦板采用人體金屬鈦,且鈦板強(qiáng)度可靠,易于塑形,相比于傳統(tǒng)的鋼板有著無可替代的組織相容性,可以滿足骨內(nèi)各種張力的需求,也能夠很好的契合跟骨形態(tài)。

3.4 骨折復(fù)位固定 對于本次研究中的大部分關(guān)節(jié)面塌陷一半的患者來說,對于復(fù)位跟骨角度和Boher Gissane角的要求基本相同,它用于評價(jià)突邊骨折負(fù)載,是評價(jià)外側(cè)關(guān)節(jié)表面的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。固定板的幾個(gè)基點(diǎn)是從鋼板的角部加進(jìn)去的。其鈦板螺釘?shù)膶?shí)際效果相當(dāng)不錯(cuò),打拉力螺釘后盡量向內(nèi)與向外前部鉆孔。以避免從內(nèi)踝骨折線處垂直負(fù)載,從而保護(hù)受傷部位。

3.5 是否植骨 關(guān)于跟骨骨折,是否需要骨移植手術(shù)一直存在爭議。有報(bào)道表明［4］,簡單的固定移植物內(nèi)固定組之間沒有顯著的差異,且因?yàn)閮?nèi)骨骼區(qū)域具有豐富的血液供應(yīng),一般來說愈合都不成問題。因此,一般不需要骨移植手術(shù)的復(fù)位。但也有學(xué)者認(rèn)為骨移植可以降低因骨關(guān)節(jié)面的崩潰而感染的風(fēng)險(xiǎn),因而起到輔助作用［5］。在本次研究所治療的患者中采用骨移植手術(shù)填充恢復(fù)跟骨高度角,避免跟骨關(guān)節(jié)面的支持力降低,從而降低骨骼崩潰的風(fēng)險(xiǎn),保持骨骼高度。

總之,細(xì)致的觀察,正確判斷手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)切入點(diǎn),規(guī)范操作,切忌急躁,小心植骨是減少跟骨骨折手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵,通過內(nèi)固定法治療跟骨骨折,恢復(fù)一般較為理想,后遺癥較少,患者反響較好。

［1］李洪斗.跟骨粉碎性骨折手術(shù)治療體會.吉林醫(yī)學(xué),2012(26): 5726.

［2］陳一東,馬進(jìn),王勁松,等.跟骨粉碎性骨折的手術(shù)治療.黑龍江醫(yī)藥,2012,25(4):600-601.

［3］范乃人,占衛(wèi)兵,楊志芬.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的手術(shù)治療體會.中國醫(yī)藥指南,2010,8(5):54-55.

［4］侯存強(qiáng),胡宏偉,潘銀華,等.嚴(yán)重跟骨骨折的手術(shù)治療體會.中國矯形外科雜志,2013(2):207-209.

［5］李向濤.跟骨骨折的手術(shù)治療體會.河南外科學(xué)雜志,2011,17(4):33-35.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.07.030

2015-12-22］

117002 本溪市第一人民醫(yī)院骨科