經通道下改良微創經椎間孔腰椎椎體間融合術(TLIF)治療腰椎間盤突出癥療效觀察

劉雅普　侯秀偉　吳廣良　張云飛

?

經通道下改良微創經椎間孔腰椎椎體間融合術(TLIF)治療腰椎間盤突出癥療效觀察

劉雅普侯秀偉吳廣良張云飛

經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF) 是治療腰椎間盤突出癥的有效方法，但存在切口長、創傷大、脊柱正常結果破壞多，遠期殘留慢性腰痛等問題。近年隨著脊柱微創技術的進步和提高，應用微創方法治療脊柱疾患的適應證越來越廣泛[1-2]。Foley 等首先提出微創TLIF,即通過一個特制的通道系統進行 TILF 操作和椎弓根 螺 釘 的 置 入。2013-01—2014-01 間我院應用Quadrant 通道系統實施改良微創TLIF治療單節段腰椎間盤突出癥伴不穩患者24例,并與傳統TLIF 治療的同類患者比較,效果肯定，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組50例單節段單側腰椎間盤突出癥患者中男26例,女24例；年齡35～60歲。根據入院順序分組，分別行Quadrant 通道下改良微創TLIF手術和傳統TLIF手術。Quadrant 改良微創組24例，男13例，女11 例；年齡35～60歲，平均46.2 歲。手術節段L3～42例，L4～511 例，L5S111 例。傳統TLIF組26例，男13例，女13例;年齡37～60 歲，平均47.5 歲。手術節段L3～41例，L4～511 例，L5～ S114 例。

1.2納入標準患者均為常規攝腰椎正側位和腰椎過伸過屈位X片，腰椎CT及MRI檢查，確認為單節段腰椎間盤突出癥，且對側解剖結構完整，患者有不同程度單側肢體疼痛,經至少3個月的保守治療無效或癥狀加重。

1.3排除標準(1)對側曾行椎板減壓、小關節突部分切除或峽部裂時，單側椎弓根固定難以提供有效的節段穩定性。(2)雙側腰腿痛癥狀或多個節段的腰椎間盤突出。(3)合并嚴重脊柱畸形和嚴重脊柱不穩。(4)合并有明顯的椎管狹窄。(5)椎板、小關節突關節和椎管存在嚴重的結構異常。(6)腰椎間盤突出癥診斷不明確者。(7)重要臟器功能障礙或嚴重系統性疾病，不能耐受手術[3]。

1.4手術方法均由同一主任醫師擔任術者。全身麻醉,取俯臥位。

1.4.1改良微創組術前先行C臂定位病變節段上、下位椎椎弓根位置，做好體表標記。以4個椎弓根根部為中心，沿患側后正中線旁開約2 cm，做一長約4 cm的切口。切開皮膚及深筋膜，在椎旁肌[4]中沿導針依次逐級擴張后放置MASTQuadrant 通道管。連接自由臂以固定通道，連接冷光源，直視下清除視野中的軟組織并電凝止血，使術野清晰暴露。開路錐沿上、下椎弓根探查后植入臨時固定針。根據情況咬除上位椎體部分下終板及下位椎體部分上終板，開放椎間孔。在神經根出口處將致壓椎間盤清除徹底。修整上、下終板，試模選定合適大小椎間融合器，上、下椎弓根攻絲后植入合適長度萬向螺釘。椎間隙前部植入修整后的自體骨粒，將裝有自體骨粒的椎間融合器稍外傾斜行植入椎間隙中部。連接棒連接螺釘加壓后鎖緊，探查椎體后緣及神經根周圍無多余骨粒存在。沿健側后正中線旁開約2 cm，做一長約4 cm的切口，切開皮膚及深筋膜。在椎旁肌中沿導針依次逐級擴張后放置MASTQuadrant 通道管。連接自由臂以固定通道，連接冷光源。定位上、下位椎體椎弓根后各置入1枚椎弓根螺釘并連接棒連接加壓后鎖緊。C臂X線機透視證實螺釘及融合器位置滿意。去除工作通道，患側放置引流管1條，健側放置引流條1枚，逐層縫合。

1.4.2傳統TLIF行腰后正中切口長約5～6 cm, 逐層切開皮膚皮下及腰背筋膜。先將患側椎旁肌緊貼棘突向外側剝離。確定手術間隙后，上、下腰椎椎弓根探查后擰入合適長度椎弓根釘。同樣方法于健側椎弓根內植入合適長度螺釘。同樣方法于患側清除椎間盤組織，處理椎間隙及上下終板，植入自體骨粒。直視下植入融合器,安裝連接棒,加壓、固定、鎖緊。術中C 臂機透視下確認椎間融合器和螺釘位置良好。最后兩側椎旁肌下各放置引流管1根,逐層縫合切口。

1.5術后處理術后24 h內預防性應用抗生素。術后24～48 h根據引流量拔除引流管，攝腰椎正側位X線，逐漸加強腰背肌功能鍛煉。術后3～7 d 內佩戴支具適當下床活動。術后支具保護至少3個月，禁止負重及腰部屈伸、旋轉活動。

1.6評價指標觀察切口長度、術中出血量、術后引流量、手術時間、下床活動時間、住院時間、住院費用、術后并發癥。比較術前及末次隨訪腰、下肢痛VAS、JOA評分及改善率。評估術后腰椎間盤突出癥恢復情況。定期復查X 線、CT、MRI觀察術后內固定位置及植骨融合情況。

2結果

50例患者均獲得隨訪，隨訪6～12個月，平均8.9個月。所有患者術后及隨訪過程中均無神經癥狀加重、腦脊液漏、切口感染、內固定物松動斷裂、植骨不愈合等并發癥。與傳統TLIF組相比，改良微創組切口長度、術中出血量、術后引流量、下床活動時間、住院時間均較少于傳統TLIF組,2組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。術后末次隨訪腰痛VAS評分低于傳統TLIF組(P<0.05)，2組比較，差異有統計學意義。下肢疼痛VAS評分、改善率、植骨融合時間、住院費用與傳統TLIF組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1～2。

表1　手術情況對比

注：▲與改良微創組比較，P<0.05

表2　術后腰痛VAS評分

注：▲與改良微創組比較，P<0.05

3討論

3.1經通道改良微創TLIF優點腰椎間盤突出癥理想的手術治療措施應該減壓徹底，同時對正常組織盡量少的破壞，保證脊柱穩定性。傳統TLIF手術將椎旁肌從棘突及椎板上廣泛剝離以充分顯露術野，造成椎旁肌的嚴重損傷，術后常發生腰背肌萎縮。同時減壓過程中的對韌帶、椎板的破壞，將導致腰椎后柱正常結構嚴重破壞，患者術后常有腰部慢性疼痛或其他不適感。逐級擴張管道通過椎旁肌束間隙中肌纖維逐漸被推開，肌肉組織及肌肉棘突及部分椎板附著點不會被破壞，術后肌肉組織基本不形成瘢痕組織，有效保留椎旁軟組織的生理功能，明顯降低腰椎后路融合術后殘留腰背痛[5]。改良微創TLIF手術通過椎旁肌束間隙入路，手術創傷小，視野清晰，而從多裂肌間隙入路手術切口相對靠外，通道向外側傾斜程度較大，手術操作不便，同時內側肌肉組織過多，受通道擠壓明顯，術后易發生軟組織腫脹、疼痛不適感。改良微創TLIF手術雙側置釘通過術前定位椎弓根位置，術中經通道直視下植入普通螺釘，放置連接棒，未破壞關節突關節，健側手術操作時間約10 min即可完成，與經皮植入空心螺釘相比[6]，時間短、操作方便，治療費用也幅降低。

3.2經通道改良微創TLIF臨床效果改良通道微創手術通過逐級擴張管道撐開肌間隙，顯露手術部位，受壓神經根可得到充分減壓處理，患者術后下肢疼痛等不適癥狀與傳統TLIF手術一樣均可得到有效緩解，另外避免了對后柱結構和椎旁軟組織的破壞，降低椎旁血管損傷情況發生，減少手術出血量，也有利于術后恢復，手術切口小，拆線時間短，術后可早期下床活動，住院時間也較傳統TLIF手術患者短。改良通道下微創TLIF手術患者近期療效優于傳統TLIF手術。

3.3經通道改良微創TLIF的不足與展望脊柱微創手術的目的是將手術造成的醫源性創傷降到最低，同時也獲得滿意的手術療效。因此，微創手術必須滿足兩個條件：一是小切口和微侵入性損傷，二是借助一定的器具如通道系統等進行經皮操作，以期獲得優良的手術效果[6]。但微創并不是單純追求切口的大小，盡量減少對脊柱正常結構的破壞才是手術真正目的。如果切口過小，將導致通道對皮膚壓迫較重及時間過長，術后軟組織脹痛不適，切口皮緣壞死等情況。在暴露置釘點 撐開及加壓Quadrant通道術野有限，置入椎弓根螺釘后撐開及加壓較困難，可取出通道，使用拉鉤協助顯露由于撐開及加壓有限，選擇合適大小的椎間融合器尤為重要[3]。

目前，脊柱微創手術尚無統一的技術標準，并不能完全取代傳統開放手術。對于復雜性及多節段腰椎退變性疾病的治療，傳統開放手術仍占主導地位，微創手術不可能完全取代傳統開放手術，二者將長期并存。如何針對患者的具體情況制定個體化手術策略，實施個體化手術方案，以獲得最佳療效，是脊柱微創領域關注的一個熱點問題。

參考文獻4

[1]姜建元,馬昕,呂飛舟,等. 改良經椎間孔腰椎椎體間融合術的解剖學研究及臨床意義[J].中華外科雜志,2009,47(14):1100-1103.

[2]Drury T,Ames S E,Costi K,et al. Degenerative spondylolisthesis in patients with neurogenic claudication effects functional performance and self-reported quality of life[J].Spine,2009,34(25):2 812 -2 817.

[3]趙偉峰,李波,周焯家,等.Quadrant 通道下單側后路腰椎椎體間融合術與傳統開放手術治療退行性腰椎疾病的初步比較分析[J].中國現代醫學雜志,2012,22(26):77-82.

[4]Burak M, Ozgur Kevin, Yoo Gerardo Rodriguez, William R Taylor. Minimally-invasive techniquefor transforaminal lumbar interbodyfusion(TLIF). Eur Spine J,2005, 14: 887-894.

[5]Ozgur B M，Yoo K，Rodriguez G，et al.Minimally-invasive techniquefor transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)[J].EurSpine J，2005，14(9):887-894．

[6]錢濟先,李存孝,龍華,等.微創通道結合經皮椎弓根螺釘固定治療腰椎退變的個體化方案選擇[J]. 中國骨科臨床與基礎研究雜志,2012,4(5):325-331.

(收稿2015-08-22)

河南漯河醫專二附院脊柱外科漯河462300

【摘要】目的探討經通道下改良微創TLIF與非通道下傳統TLIF治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法50例單節段腰椎間盤突出癥伴節段不穩患者中,24例采用經通道下改良微創TLIF(改良微創組),26例采用傳統TLIF(對照組),比較2組的術中出血量、術后引流量、手術時間、住院時間、住院費用、術前及術后腰、腿痛VAS評分、JOA 評分及改善率。結果50例均獲隨訪,時間 6～12個月,末次隨訪時2組 VAS 和 JOA 評分較術前均明顯改善,差異有統計學意義(P <0.05)。微創組術中出血量、術后引流量、住院時間、末次隨訪時腰痛VAS 評分、JOA 評分及改善率等方面均優于對照組,差異有統計學意義(P < 0．05)。結論經通道下改良微創TLIF與非通道下傳統TLIF治療單節段腰椎間盤突出癥均可取得滿意的臨床療效,前者具有創傷小、出血少、住院時間短、術后殘留腰痛少、恢復快等優點。

【關鍵詞】經通道；微創；TLIF；腰椎間盤突出癥

Modified transforaminal lumbar interbody fusion via MAST Quadrant retractor for lumbar disc herniationLIUYa-pu，HOUXiu-wei,WUGuang-liang，ZHANGYun-fei.DeptofSpinalSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofLuoheMedicalCollege，Luohe,Henan462300,China

【Abstract】ObjectiveTo compare clinical outcomes of modified transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) with or without Quadrant retractor for lumbar disc herniation. MethodsTotally 50 cases suffered from single lumbar disc herniation with segmental instability, in which 24 cases were treated by modified TLIF via MAST Quadrant retractor(minimally invasive group),26 cases were operated without MAST Quadrant retractor(compare group) . The blood loss during operation, postoperative drainage, operation time, hospital day, visual analogue scores(VAS) and Japanese Orthopaedic Association(JOA) scores before operation and the last follow-up, improvement rate of JOA between two groups were compared. ResultsAll cases were followed up from 6 to 12 months. The VAS were lower and JOA scores were higher at last follow-up than preoperative ones in two groups, the difference was significant(P< 0． 05) . The MAST Quadrant retractor group had less blood loss during operation, less postoperative drainage, shorter operation time, shorter hospital day, lower VAS, higher JOA scores and improvement rate than the compared group, the difference was significant(P<0.05) . ConclusionModified TLIF with or without MAST Quadrant retractor for lumbar disc herniation with segmental instability both can achieve a good efficiency, the former has the advantages of less paraspinal muscle damage and blood loss, shorter hospitalization time, less postoperative lumbar pain, faster postoperative recovery.

【Key words】via MAST Quadrant;minimally invasive; TLIF;lumbar disc herniation

【中圖分類號】R681.5+3

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2015)06-0002-03