坐骨神經阻滯聯合連續股神經阻滯對單側膝關節置換術中及術后應激反應的影響

趙　方　銀　瑞　尹彩星

(南陽市中心醫院麻醉科，河南　南陽　473009)

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坐骨神經阻滯聯合連續股神經阻滯對單側膝關節置換術中及術后應激反應的影響

趙方銀瑞1尹彩星

(南陽市中心醫院麻醉科，河南南陽473009)

摘要〔〕目的探討坐骨神經阻滯(SNB)聯合超聲引導下連續股神經阻滯(CFNB)對單側全膝關節置換術(TKA)術中及術后應激反應的影響。方法選擇美國麻醉醫師學會ASAⅠ～Ⅱ行單側TkA患者60例，隨機分成兩組，SNB聯合B超引導下CFNB組(試驗組)、患者自控靜脈鎮痛(PCIA)組(對照組)，每組30例。記錄麻醉前(T0)、手術切皮時(T1)、擴髓時(T2)、骨水泥灌注后(T3)、術畢(T4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和術中芬太尼的用量。采集病人入室、切皮、術畢、術后第1天早晨(POD1)和POD2的血樣，檢測白細胞計數、血糖、C反應蛋白和皮質醇。結果與T0時比較，試驗組與對照組T1時MAP、HP顯著下降(P<0.05)；對照組T2、T4時MAP、HR高于試驗組。兩組血漿皮質醇、血糖、白細胞計數和C反應蛋白均較術前明顯增高，但白細胞計數及C反應蛋白試驗組明顯小于對照組。結論SNB聯合連續股神經阻滯(CFNB)可以使術中血流動力學更加平穩，減少術中阿片類藥物用量，并可以減輕術中及術后的炎癥反應。

關鍵詞〔〕神經阻滯；股神經；坐骨神經；單側膝關節置換術；應激反應

1南陽市中心醫院胸外科

第一作者：趙方(1981-)，女，主治醫師，主要從事麻醉學基礎與臨床研究。

全膝關節置換術(TKA)已成為治療嚴重膝關節疾病，重建膝關節功能的主要手段，有著非常良好的遠期效果〔1〕。然而，TKA術中需要擴髓、髓腔沖洗、骨水泥灌注等操作，使得圍術期風險增大〔2，3〕，而且手術會為病人帶來一系列的神經內分泌變化、代謝變化和炎癥反應，這些統稱為應激反應。因此，麻醉方法和藥物的選擇不僅可能影響應激反應的程度〔4〕，而且涉及病人圍術期的安全。本研究擬評估坐骨神經阻滯(SNB)聯合連續股神經阻滯(CFNB)對單側TkA術中及術后應激反應的影響。

1對象與方法

1.1研究對象擇期我院行TKA的患者60例，男25例，女35例，平均年齡(63.1±5.2)歲。美國麻醉醫師學會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，除外有區域麻醉禁忌證，局部麻醉藥過敏，外周神經損傷或病變的及藥物濫用史者。患者隨機分為SNB聯合超聲引導下CFNB組(試驗組)和患者靜脈自控鎮痛(PCIA)組(對照組)，每組30例。試驗組男13例，女17例，平均年齡(64.2±7.0)歲，體重(68.2±8.7)kg，身高(158.5±6.4)cm；對照組男12例，女18例，平均年齡(62.5±6.5)歲，體重(67.5±9.2)kg，身高(157.3±6.6)cm。兩組性別構成、年齡、體重及身高等差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.2麻醉方法術前30 min給予患者肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 mg，術中監測無創血壓(Bp)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)及呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)。采用靜吸復合全身麻醉，靜脈注射芬太尼2～5 μg/kg，2%利多卡因40 mg，異丙酚1.5～2.5 mg/kg，羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg進行麻醉誘導，放入喉罩(根據體重選擇合適型號)，麻醉機控制吸引：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率為12～14次/min，吸呼比1∶2，維持PetCO2為30～35 mmHg。術中以芬太尼2～3 μg/kg iv，順式阿曲庫胺針0.10～0.15 mg·kg-1·h-1持續靜脈注射，并復合吸入七氟醚，維持MAC 1.3左右。術畢待患者蘇醒且肌力恢復后拔除喉罩，并送入麻醉恢復室(PACU)。

1.3鎮痛方法所有試驗組患者均由同一醫師實施坐骨神經定位置管術和超聲引導下股神經定位導管放置術。試驗組，在麻醉誘導前患者取側臥位，待阻滯側向上。下面的受力腿伸直，上面的非受力腿屈髖30°屈膝90°。在髂后上棘與坐骨結節間連線，連線上取距髂后上棘6 cm(約3橫指)處為穿刺點，使用神經刺激器和可留置神經叢阻滯套件經穿刺點向坐骨結節方向進針，穿刺針如遇骨性物質(骶骨或髂骨)，可回退向尾側進針，初始電流為2 Hz，1 mA，當出現足部運動如背伸、跖屈、內翻或外翻時，調整針的位置和(或)神經刺激器的輸出電流強度，直至0.5 mA時仍可見足部運動，此時將導管插入至針頭以遠5～10 cm，并固定導管，經導管給予0.5%羅哌卡因15 ml+1%利多卡因15 ml。然后患者取仰臥位，膝關節輕微彎曲，常規消毒鋪巾，在患側腹股溝皺褶以下1 cm處與腹股溝韌帶平行方向放置6～13 MHz線形超聲探頭，進行橫向掃描獲得清晰的股神經橫切面圖像后，以探頭外側延長線距股動脈搏動3～4 cm處為進針點，使用可留置神經叢阻滯套件，沿探頭長軸進針，先平行進針，再抬高針尾約30°～45°(大約可放一手掌厚度)，繼續進針，通過直接觀察針、組織的移動來確定針尖所在位置，并可同時使用神經刺激器，當股四頭肌抽動并伴隨著髕骨跳動現象后，將刺激器降低到0.2～0.5 mA，并精細調整針頭位置以維持刺激強度，將導管插入至針尖以遠5～10 cm處。置管成功后，經導管給予0.5%羅哌卡因15 ml+1%利多卡因15 ml。手術結束后，股神經阻滯導管連接機械式止痛泵，持續輸注0.2%羅哌卡因5～8 ml/h，病人自控單次給藥劑量5 ml，鎖定時間30 min，并在第2天主(被)動活動前5 min，經坐骨神經導管注入1%利多卡因5～10 ml。對照組使用藥物為嗎啡0.25 mg/ml，設置方案為Bolus 4 ml，鎖定時間15 min，背景輸注4 ml/h。所有病人手術當日分別在手術開始和手術結束時給予帕瑞昔布40 mg iv。術后1～4 d則采用塞來昔布100 mg口服，2次/d。如仍感鎮痛不足，可采取補救措施曲馬多50 mg im或嗎啡10 mg im。

1.4觀察指標

1.4.1血流動力學指標記錄患者麻醉前、切皮、擴髓時、骨水泥灌注后和手術結束時的平均動脈(MAP)和心率(HR)。根據主管麻醉醫生經驗追加術中鎮痛藥以維持循環穩定。如果在充分鎮靜、鎮痛時，血壓和HR波動超過術前基礎值的30%則給予相應血管活性藥。低血壓首選麻黃素10 mg靜注；高血壓時選用硝酸甘油5 mg持續緩慢靜滴；心動過緩時首選阿托品0.5 mg靜注；心動過速時首選艾司洛爾10 mg靜注。

1.4.2阿片類藥物用量記錄不同鎮痛技術所使用的阿片類藥物的用量和相關參數。

1.4.3應激反應指標兩組分別于麻醉前、切皮、術畢、術后第1天早晨(POD1)和POD2經非輸液前臂靜脈采血標本，分別記錄病人的白細胞計數(WBC)、血糖、C反應蛋白(CRP)和血清游離皮質醇(COR)指標的變化。

1.5統計學處理應用SPSS16.0軟件進行t檢驗、Mann-whitngey U檢驗和Fisher檢驗。

2結果

2.1兩組血流動力學指標比較與T0時比較，試驗組和對照組T1時MAP、HR顯著下降(P<0.05)；組間相比，對照組T2、T4時MAP、HR高于試驗組(P<0.05)。見表1。

2.2術中芬太尼用量試驗組芬太尼用量為(139.5±45.5)μg，對照組為(287.1±65.2)μg，組間比較差異顯著(P<0.01)。

2.3兩組病人圍術期血糖(GLU)、血清游離COR、CRP和WBC的變化兩組患者術前GLU、COR、CRP和WBC無明顯差異(P>0.05)，兩組的GLU在術畢、POD1和POD2均高于入室血糖，與試驗組比，對照組升高更為明顯(P<0.05)。對照組COR在切皮以后即明顯增高，試驗組則在術畢、POD1和POD2顯著升高，而且對照組比試驗組升高的更顯著。兩組WBC和CRP在POD1和POD2明顯升高，對照組與試驗組比升高尤為明顯，而其他時間點則與入室基礎值無顯著差異。見表2。

指標組別T0T1T2T3T4MAP(mmHg)試驗組87.9±6.464.7±10.21)86.4±5.52)82.3±6.584.3±7.52)對照組85.6±8.375.6±10.41)95.5±8.183.7±6.396.2±6.1HR(次/min)試驗組82.6±12.662.2±13.51)78.2±15.52)81.5±13.183.6±11.22)對照組81.5±11.663.1±12.31)87.3±13.582.5±11.794.1±13.1

與T0比較：1)P<0.05；與對照組同時點比較：2)P<0.05

指標組別入室切皮術畢POD1POD2GLU(mmol/L)試驗組5.1±1.25.4±0.95.2±1.12)5.8±1.22)5.6±1.32)對照組4.9±1.35.7±1.56.8±1.41)7.8±1.21)6.9±1.51)COR(μg/L)試驗組15.5±3.514.3±5.619.2±4.91)2)18.7±5.01)2)18.2±4.31)2)對照組14.5±9.719.4±10.21)22.8±4.81)23.4±8.11)22.71±7.91)CRP(mg/L)試驗組2.9±1.12.4±1.32.1±1.513.6±16.91)2)32.5±21.41)2)對照組2.6±1.92.4±1.62.5±1.426.3±17.21)85.9±52.31)WBC(×109/L)試驗組6.1±1.66.3±1.96.1±2.18.6±2.41)2)7.8±2.61)2)對照組6.2±2.06.0±1.86.6±2.511.5±3.81)10.6±2.81)

與入室比較:1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

3討論

手術及麻醉會導致患者的焦慮和恐懼，而手術和麻醉的侵襲、手術后疼痛焦慮和恐懼等都可以引起機體強烈的應激反應。TkA復雜，創傷大，應激反應更加強烈，且患者大多為中老年人，心血管代償能力差，容易發生血流動力學波動，甚至發生心腦血管意外〔5〕。術中影響血壓的因素很多，如手術區域的刺激、高血壓病史、術前服用的抗高血壓藥物等。眾所周知，HR增加與心肌耗氧增加有很明確的相關性，維持HR 60～70次/min，MAP/HR≥1∶1被認為是降低心肌耗氧維持供需平衡的較為理想的狀態。試驗組在術中各時間點MAP、HR 波動顯著低于對照組，且術中HR更接近60次/min，這可能是因為股神經及坐骨神經可以比較充分地阻斷手術區域向中樞神經系統的疼痛傳導，感覺、運動神經均被阻滯，且阻滯往往僅限于一側，對循環的干擾程度大大減少〔6〕，同時減少的阿片類藥物的用量，從而減輕了病人的血流動力學的變化，使麻醉更平穩。

當機體受到創傷刺激后，興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，分泌大量糖皮質激素，使血中COR、GLU濃度升高，若應激持續存在，血中COR將長時間的維持較高的水平〔7〕。兩種麻醉方法的病人術中應激反應均有不同程度增高，表現為GLU、COR、MAP和HR的變化。對照組上述指標較麻醉前明顯升高，這可能由于全麻僅抑制了大腦皮質、邊緣系統和下丘腦對大腦皮質的投射系統，而不能有效阻斷手術傷害刺激由交感神經傳導，從而使交感-腎上腺髓質系統興奮，蘇醒期常因蘇醒不全，疼痛而引起躁動，從而使應激反應更加明顯〔8，9〕。對照組上述指標變化不明顯，其原因可能與外周神經阻滯將局麻藥直接注射到神經叢(干)，使外周感覺、運動神經被阻止，從而防止術中疼痛刺激向中樞神經系統傳導，減輕術中術后的應激反應程度。膝關節受到股神經和坐骨神經的雙重支配。Bagry等〔10〕將連續腰叢合并SNB和PCIA應用在腰麻下接受TKA的病人，觀察術后鎮痛情況并采集手術開始3、8、24、48 h的血液樣本，測量血漿COR、葡萄糖、CRP以及WBC，結果發現CRP和WBC明顯降低，從而認為神經阻滯可以減輕術后的炎癥反應。

綜上所述，CFNB可在一定程度上減低TKA患者圍術期應激激素含量的升高程度，降低應激反應，對于維持患者術中血流動力學的穩定有著積極作用，值得臨床推廣應用。

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〔2015-01-26修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

·外科與麻醉·

中圖分類號〔〕R614〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7111-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.066