甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并糖尿病患者的臨床分析和治療對(duì)策

姜　鶴　劉鐵群

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院體檢中心，遼寧 大連 116001）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并糖尿病患者的臨床分析和治療對(duì)策

姜鶴劉鐵群

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院體檢中心，遼寧 大連 116001）

目的 分析甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并糖尿病患者臨床特點(diǎn)，探究其治療對(duì)策。方法 隨機(jī)抽取53例甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并糖尿病患者，回顧患者臨床資料，分析患者臨床特點(diǎn)，并探究其治療對(duì)策。結(jié)果 甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并糖尿病患者FBG、2hPG、FT3、FT4水平較高，經(jīng)積極治療，血糖控制良好，F(xiàn)T3、FT4、甲亢癥狀改善明顯。結(jié)論 甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并糖尿病臨床癥狀與單純甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者類似，需正確認(rèn)知及診斷，及時(shí)采取合理治療。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥；糖尿病；治療對(duì)策

據(jù)相關(guān)資料報(bào)道，甲狀腺功能亢進(jìn)癥與糖代謝關(guān)系密切，有高達(dá)57%甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者存在糖耐量減退［1］，部分患者會(huì)出現(xiàn)高血糖癥和高胰島素血癥等疾病，誘發(fā)繼發(fā)性糖尿病。但在實(shí)際臨床診斷中，甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并糖尿病多會(huì)出現(xiàn)漏診，且診斷方法具有一定難度，使治療難度明顯增加。以此本文以53例患者為例，明確甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并糖尿病患者臨床特點(diǎn)，探究其治療措施，分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：53例甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并糖尿病患者在2010年1月至2014年12月入院，經(jīng)診斷，與世界衛(wèi)生組織中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符［2］；年齡20～65歲，平均（48.6±4.6）歲；男17例，女36例。

1.2研究方法：回顧53例甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并糖尿病患者臨床資料，分析患者臨床特點(diǎn)，并通過(guò)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查測(cè)定患者血清促甲狀腺素（TSH）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平。

1.3治療方法：兩組患者入院后需合理飲食，充分休息、糾正水電解質(zhì)、酸解平衡。糖尿病治療：口服降糖類藥物，如磺脲類、格列奈類等藥物，及注射胰島素。21例患者經(jīng)口服降糖藥物治療，口服3～6 mg/d瑞格列奈，0.75～1.5 g/d二甲雙胍；32例患者經(jīng)基因重組人胰島素（諾和靈）R三餐前皮下注射，劑量44～52 U/d。甲亢治療：15～30 mg/d甲硫咪唑，或150～300 mg/d丙硫氧嘧啶，聯(lián)合β受體阻滯劑。

2　結(jié)　果

2.1患者臨床表現(xiàn)分析：50例患者均表現(xiàn)不同程度的消瘦、多尿、多飲、心悸、多汗、手抖、多熱等癥狀，36例患者活動(dòng)后心悸；32例患者食欲增強(qiáng)，5例患者食欲減退；4例糖尿病酮癥酸中毒；3例患者未出現(xiàn)“三多一少”糖尿病典型癥狀，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、生化檢查發(fā)現(xiàn)糖尿病；34例甲狀腺腫大，15例突眼，4例心房纖顫。

2.2患者實(shí)驗(yàn)室檢查分析：53例患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，46例患者空腹血糖（FBG）7.80～13.56 mmoL/L，餐后2h血糖（2hPG）12.56～18.56 mmoL/L；7例患者FBG≤6.1 mmoL/L，2hPG≥11.1 mmoL/L。53例患者FT310.98～46.7 pmoL/L，F(xiàn)T424.4～68.9 pmoL/L，TSH＜0.01 mU/L。

2.3預(yù)后：53例患者經(jīng)糖尿病、抗甲亢積極治療，血糖降低，控制良好，F(xiàn)T3、FT4甲亢癥狀改善明顯。

3　討　論

甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并糖尿病在臨床中并不少見(jiàn)，相關(guān)研究［3］發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能亢進(jìn)癥在2型糖尿病女性中發(fā)病率為2%，男性發(fā)病率為1.1%，在1型糖尿病有著更高的發(fā)病率。甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并糖尿病的發(fā)病機(jī)制：①腸道葡萄糖吸收明顯增加。甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者存在高代謝會(huì)使患者食欲亢進(jìn)，易饑餓。且甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者腸道吸收葡萄糖明顯增加，使血糖升高；②肝臟輸出葡萄糖增加。甲亢患者肝臟輸出葡萄量明顯增加，甲狀腺激素具有拮抗胰島素作用，而甲亢拮抗胰島素作用超出生理量后，肝臟輸出葡萄糖明顯增加；③胰島素抵抗。甲亢患者存在明顯的胰島素抵抗，普遍存在的胰島素抵抗和外周脂肪組織抵抗。外周脂肪組織胰島素抵抗表現(xiàn)為患者空腹時(shí)脂解異常，飯后脂解恢復(fù)正常，減輕飯后游離脂肪酸負(fù)荷，促使肌肉組織對(duì)葡萄糖的攝取，致血糖升高。同時(shí)相關(guān)研究［5］發(fā)現(xiàn)，甲亢患者普遍存在胰島素抵抗，67%患者具有糖耐量受損。④胰島B細(xì)胞功能損害。甲亢患者空腹血糖及餐后血糖升高，是B細(xì)胞功能損害的早期標(biāo)志；胰島素分泌不足，無(wú)法滿足機(jī)體需要，同時(shí)伴空腹血糖及餐后血糖升高，是胰島B細(xì)胞雙重缺陷。⑤自身免疫缺陷和遺傳易感性。目前臨床普遍研究認(rèn)為，機(jī)體自身免疫缺陷是甲亢主要發(fā)病機(jī)制，而糖尿病的發(fā)生與自身免疫機(jī)制也存在密切相關(guān)性，因此甲亢與糖尿病具有自身免疫的共同基礎(chǔ)。另外糖尿病存在一定家族遺傳性，甲亢也具有一定的家族遺傳性，同時(shí)該疾病基因缺陷多在同一對(duì)染色體上，具有顯著的遺傳缺陷和易感性。在此次研究中，甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并糖尿病患者FBG、2hPG明顯提高，F(xiàn)T3、FT4水平提高，臨床表現(xiàn)為不同程度的消瘦、多尿、多飲、心悸、多汗、手抖、多熱等癥狀，并存在甲亢的甲狀腺腫大、突眼、心房纖顫等癥狀。

甲亢與糖尿病的臨床表現(xiàn)具有類似性，但各有癥狀和體征，典型甲亢患者具有高代謝癥候群，如怕熱多汗、緊張焦慮、失眠不安、手震顫、眼瞼震顫、且存在甲狀腺腫大；典型糖尿病患者多食、體質(zhì)量降低、多尿、多飲，存在明顯“三多一少”特征；若患者存在該病兩種癥狀，診斷較為容易。若患者二病共存，無(wú)典型表現(xiàn)或以一種疾病表現(xiàn)較為突出［6］，在一定程度上增加了疾病的診斷難度。

在甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并糖尿病診斷時(shí)，尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，包括：①在任意時(shí)間，糖尿病癥狀及血漿葡萄糖水平≥11.1 mmoL/L，或空腹血漿血糖≥7.0 mmoL，餐后2 h血糖≥11.1 mmoL；②甲亢患者血糖增高，胰島素依賴習(xí)慣，甚至發(fā)生酮癥酸中毒或高滲性昏迷；③甲亢控制后糖代謝紊亂改善，或甲狀腺功能控制血糖居高不下。當(dāng)在臨床診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并糖尿病時(shí)，癥狀重疊，相互影響，若主訴為某一癥狀，易出現(xiàn)誤診、漏診；因此正規(guī)治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)，若消瘦、乏力、食欲亢進(jìn)等癥狀未改善或加重，需及時(shí)檢查血糖，對(duì)空腹血糖升高者及時(shí)采取葡萄糖耐量試驗(yàn)。對(duì)血糖控制不佳的糖尿病患者，伴高代謝癥狀、體質(zhì)量減輕明顯者，需考慮是否為甲亢，行甲狀腺功能檢查，以此提高疾病診斷效果。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并糖尿病臨床治療時(shí)，無(wú)論是繼發(fā)還是同時(shí)發(fā)病，需及時(shí)治療兩種疾病則是十分必要的。首先適當(dāng)放寬飲食標(biāo)準(zhǔn)，以粗纖維食物為主，延緩在胃內(nèi)的吸收。伴腹瀉者鼓勵(lì)少食多餐，減慢胃腸蠕動(dòng)速度，控制碘的攝入。適量運(yùn)動(dòng)，甲亢未得到控制時(shí)，適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)，以免消耗過(guò)多能量。在甲亢控制后，才能保持血糖的穩(wěn)定，酌情選擇甲狀腺藥物、放射碘治療及手術(shù)治療。通常甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并糖尿病治療時(shí)，抗甲狀腺藥物適量增大；服用降糖藥物時(shí)，需根據(jù)患者臨床類型、不同時(shí)期特點(diǎn)相應(yīng)調(diào)整藥物劑量；胰島素治療時(shí)，餐前劑量相應(yīng)加大，基礎(chǔ)劑量偏小，24 h總量增加。若消化道癥狀明顯，消化吸收功能差者，胰島素用量減少，需根據(jù)患者個(gè)體差異性，適當(dāng)調(diào)整胰島素劑量。

［1］ 賈明，李枝林.糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥診治34例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（11）:1489-1490.

［2］ 顏少芳.甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并糖尿病的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理體會(huì)［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，18（11）:122，123.

［3］ 田琳，彭躍進(jìn)，朱宇.糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥老年患者36例［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（17）:3830.

［4］ 張光民.80例甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并糖尿病患者的臨床分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，16（2）:208-209.

［5］ 余月明，施練迅.糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床分析［J］.實(shí)用糖尿病雜志，2010，21（3）:39-40.

［6］ 李曉牧，凌雁，高鑫，等.甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者糖代謝異常患病率調(diào)查［J］.中華糖尿病雜志，2012，4（3）:177-178.

R581.1；R587.1

B

1671-8194（2016）29-0179-02