慢性支氣管炎的診斷和鑒別診斷

趙曉宇 葉茂盛 孫婷麗 鄭銳（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院呼吸內(nèi)科，沈陽110022）

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慢性支氣管炎的診斷和鑒別診斷

趙曉宇 葉茂盛 孫婷麗 鄭銳
（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院呼吸內(nèi)科，沈陽110022）

【摘要】文章介紹慢性支氣管炎的診斷和鑒別診斷。

【關(guān)鍵詞】慢性支氣管炎；診斷；鑒別診斷；急性發(fā)作

1 診斷

臨床上診斷慢性支氣管炎有較明確的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，或連續(xù)≥2年，并排除其他可以引起類似癥狀的慢性疾?。ㄈ缰夤芟?、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺膿腫、心功能不全等疾?。┖螅纯勺鞒鲈\斷。而慢性支氣管炎急性發(fā)作是在滿足慢性支氣管炎診斷的基礎(chǔ)上，因細(xì)菌、病毒感染或空氣污染等誘因?qū)е虏∪撕粑到y(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性發(fā)作，典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和（或）出現(xiàn)膿性痰，超出日常的變異，并且需要改變藥物治療即可診斷。慢性支氣管炎急性發(fā)作是一種臨床排除診斷，臨床和（或）實(shí)驗(yàn)室檢查排除可以解釋這些癥狀突然變化的其他特異性疾病，如肺炎、氣胸、胸腔積液、肺栓塞、心律失常和充血性心力衰竭等。至今還沒有一項(xiàng)單一的生物標(biāo)志物可應(yīng)用于慢性支氣管炎的臨床診斷和評估，期待有一種或一組生物標(biāo)記物可以用來進(jìn)行更精確的病因?qū)W診斷。

2 鑒別診斷

2.1 慢性支氣管炎的鑒別診斷

2.1.1 肺結(jié)核 病人咳嗽、咳痰無季節(jié)性，常有低熱、乏力、盜汗、消瘦和食欲不振等結(jié)核中毒癥狀，血沉增高，結(jié)核菌素試驗(yàn)可為強(qiáng)陽性，胸部X線檢查及痰涂片找抗酸桿菌等可資鑒別。

2.1.2 特發(fā)性肺纖維化 臨床多緩慢進(jìn)展，開始僅表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，偶有氣短。聽診雙下肺可聞及帛裂音（Velcro啰音）。血?dú)夥治鍪緞用}血氧分壓降低，而二氧化碳分壓可不升高。高分辨螺旋CT檢查有助診斷。

2.1.3 支氣管擴(kuò)張癥 亦有慢性反復(fù)性咳嗽，但常伴有大量膿性痰或反復(fù)咯血，胸部聽診多在肺的中下部聞及固定性濕啰音，病情嚴(yán)重者可見杵狀指，胸部X線檢查見肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨螺旋CT檢查可明確診斷。

2.1.4 支氣管哮喘 常有明顯的個(gè)人及家族過敏史，以發(fā)作性喘息為特征。部分哮喘病人以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發(fā)咳嗽。血中常有IgE升高，發(fā)作時(shí)兩肺滿布哮鳴音，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑能見效，緩解后可毫無癥狀和體征?？股刂委煙o效，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。

2.1.5 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 臨床表現(xiàn)為咳嗽、干咳或咳少量黏痰，胸部X線檢查無明顯改變或肺紋理增加，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，臨床上容易誤診。誘導(dǎo)痰檢查嗜酸細(xì)胞比例增加（≥3%）可以診斷。

2.1.6 支氣管肺癌 多發(fā)生于＞40歲人群，特別

是有多年吸煙史者，咳嗽常呈刺激性，或有少量痰，且痰中多帶血。有時(shí)表現(xiàn)為反復(fù)同一部位的阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療后不能完全消退。痰脫落細(xì)胞、胸部X線、胸部CT及纖維支氣管鏡檢查等可以明確診斷。

2.1.7 胃食管反流病（GERD） 燒心和反流是胃食管反流病最常見和典型的癥狀，反流物刺激食管可引起胸骨后疼痛?？人灾饕l(fā)生在白天和站立位時(shí)，很少有夜間癥狀，24 h食管pH監(jiān)測有助于診斷。

2.1.8 鼻后滴漏綜合征 有鼻后滴流的癥狀，除咳嗽外，常有咳嗽相關(guān)的鼻塞、流涕，或鼻后滴流感，及鼻黏膜充血水腫，CT檢查示鼻竇黏膜增厚，竇腔模糊不平或液平有助于診斷。

2.1.9 慢性咽炎 一般無明顯全身癥狀，可有咽部癢感、異物感、干燥感、灼熱感或微痛感。常有黏稠分泌物附著于咽后壁，病人晨起時(shí)可出現(xiàn)頻繁的刺激性咳嗽，伴惡心。結(jié)合病人咽部黏膜慢性充血，小血管曲張，呈暗紅色，表面有少量黏稠分泌物或咽后壁多個(gè)顆粒狀濾泡隆起，呈慢性充血狀，咽側(cè)索淋巴組織增厚呈條索狀，或咽黏膜干燥、菲薄，覆蓋膿性干痂，可診斷慢性咽炎，但應(yīng)詳細(xì)詢問病人病史，全面仔細(xì)檢查鼻、咽、喉、氣管、食管、頸部乃至全身的隱匿病變，排除其他病變后，可診斷。

2.1.10 二尖瓣狹窄 該病也可有呼吸困難和咳嗽癥狀，咳嗽為干咳無痰或泡沫樣痰，合并感染時(shí)可有黏液樣或膿性痰，典型病人可聞及舒張中晚期低調(diào)的隆隆樣雜音，嚴(yán)重二尖瓣狹窄者可呈“二尖瓣面容”，超聲心動圖可明確診斷。

2.2 慢性支氣管炎急性發(fā)作的鑒別診斷 臨床中有一部分病人治療效果不佳，對于這些病人應(yīng)重新評估是否存在容易與慢性支氣管炎急性發(fā)作混淆的其他疾病。慢性支氣管炎臨床上可合并肺炎、肺血栓栓塞癥、氣胸、心力衰竭和心律失常等疾病，臨床上應(yīng)注意慢性支氣管炎合并上述疾病與慢性支氣管炎急性發(fā)作的鑒別。

2.2.1 慢性支氣管炎合并肺炎 除了有咳嗽、咳痰、喘息氣急癥狀外，病人可出現(xiàn)發(fā)熱，咳膿性痰，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、PCT檢查與慢性支氣管炎相比常明顯升高，胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影可進(jìn)一步鑒別。

2.2.2 慢性支氣管炎合并肺血栓栓塞癥 多有

靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難、暈厥和休克。動脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹Y及低碳酸血癥。心電圖可顯示Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著、T波倒置等改變。胸部X線檢查示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時(shí)可見尖端指向肺門的楔形陰影。D-二聚體、放射性核素肺通氣/灌注掃描、CT肺動脈造影和磁共振（MRI）有助于鑒別。

2.2.3 慢性支氣管炎合并氣胸 病人若出現(xiàn)突然加重的呼吸困難，并伴有明顯發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮合并氣胸，胸部X線檢查可確定診斷。

2.2.4 慢性支氣管炎合并胸腔積液 病人合并胸腔積液可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽和胸痛；少量積液時(shí)可無明顯體征；中量或大量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失，并可伴有氣管縱隔向健側(cè)移位。胸部X線檢查可進(jìn)一步明確診斷。

2.2.5 慢性支氣管炎合并心力衰竭 合并左心衰竭者多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等病史和體征，可突發(fā)氣急，端坐呼吸，亦可有陣發(fā)性咳嗽，但?？确奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。血腦鈉肽水平升高。胸部X線檢查可見心臟增大，肺淤血征。

2.2.6 慢性支氣管炎合并心律失常 病人常有冠心病等基礎(chǔ)性心臟病，完善心電圖檢查可明確診斷。

收稿日期：（2015-12-21）

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2016.01.004

【文章編號】1672-7185（2016）01-0005-03

【中圖分類號】R56

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A