劉玉潔教授治療冠心病介入術后伴抑郁癥經驗*

李鳳娥　王穎　戴玉　孫辰瑩　強立新　史俊玲　田琳　指導　劉玉潔（河北省唐山市中醫醫院，河北　唐山　063000）

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劉玉潔教授治療冠心病介入術后伴抑郁癥經驗*

李鳳娥王穎戴玉孫辰瑩強立新史俊玲田琳指導劉玉潔
（河北省唐山市中醫醫院，河北唐山063000）

【摘要】經皮冠狀動脈介入術有效改善了冠心病患者的生活質量，但術后伴發抑郁癥發病率較高，單純西藥治療效果有限，劉玉潔主任醫師運用中西醫結合的方法，從中醫角度深入研究其病因包括心氣虧虛、脾失健運、郁怒傷肝、驚恐傷腎等，分型為心氣虛損證、氣陰兩虛痰濕內阻證、痰熱互結肝氣郁滯證、痰瘀內阻證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證，其根據整體觀念及辨證論治原則，采用心肝同治、身心同治、中西醫結合等方法，對冠心病介入術后伴抑郁癥患者進行治療，均取得了良好療效。

【關鍵詞】經皮冠狀動脈介入治療抑郁癥名醫經驗劉玉潔

冠心病經皮冠狀動脈介入術（PCI）作為一種新型、有效的治療冠心病的手段，目前在全球范圍內得以迅速推廣，越來越多的冠心病患者從中獲益［1］，但其并發癥如術后再狹窄、心絞痛、抑郁癥等［2-3］，嚴重影響患者生存質量。其中PCI術后伴抑郁癥發病率較高［4］，而抑郁癥是一種與情緒有關的精神性疾病，患者表現情緒低落、興趣低下、易于疲勞、胸脅疼痛不適、易怒善哭、健忘失眠、食欲性欲減退等，西藥治療效果欠佳。近年來PCI術后伴抑郁癥受到了越來越多人的關注。劉玉潔主任醫師為河北省第二、三批學術繼承人指導老師，全國第五批學術繼承人指導老師，國家中醫藥管理局“十五”重點學科心血管科學科帶頭人，全國首批優秀中醫臨床人才，河北省首屆名中醫，擅用經方治療各種疑難雜癥，對冠脈支架術后伴抑郁癥的辨證論治有其獨到見解，古方新用，每獲奇效。現報告如下。

1　病因病機

劉玉潔教授認為，之所以如此多的冠心病患者介入術后伴發抑郁癥，究其病因應責之于以下幾個方面。

1.1心氣虧虛PCI術可直達病位暢通血脈，相當于中醫的“活血破瘀”法，可祛除瘀血、痰濁等邪氣，但是手術本身耗氣傷陰，會導致正氣更加虧虛，氣機不暢，肝木郁而不發，心氣虧虛，心君被擾，久而成郁。

1.2脾失健運高額的手術費用與術后長期服藥帶來的經濟負擔、可能發生的藥物不良反應以及對各種術后并發癥的擔心等，會導致部分患者心情郁悶焦慮，終日思慮寡歡，導致脾失健運，脾氣虧虛，氣血生化無源，日久而致心脾兩虛，脾虛生痰，經脈不利，神機失養而發抑郁。另一方面，部分PCI術后患者不遵醫囑，仍過食肥甘厚膩，嗜煙酗酒，導致脾胃損傷，中焦運化失調，聚濕生痰，痰阻清竅，氣機不暢，肝氣郁滯，神機失養，故而致郁。

1.3郁怒傷肝肝為藏血之臟，性喜條達而主疏泄，體陰用陽，由于部分患者PCI術后情緒過度緊張，七情郁結，肝失條達，陰血暗耗，致血虛肝郁；或肝郁日久不得條達，致肝膽郁熱、少陽樞機不利，則諸郁得生；

1.4驚恐傷腎部分患者對疾病本身認識欠清，終日驚恐不安。過分恐懼則傷腎。“肝腎同源”，即肝陰及腎陰相互滋養相生，若腎精泄而不藏，則肝血愈發不足，終致肝腎陰虛、肝失條達。

總之，基本病機為心脈痹阻、肝失調暢而為郁。劉師十分強調心火與肝木之間的母子相生的關系，即心氣通則肝氣通，心氣結則肝氣郁。正如張錫純《醫學衷中參西錄》所云“人之元氣自腎達肝，自肝達于胸中，為大氣之根本”。肝為相火，心為君火，木火（母子）相生。心為君主之官，主血脈，五臟六腑皆賴其血液之供應；主神明，人之運動，情性之作，莫不由心。《素問·靈蘭秘典論》“心者，君主之官。神明出焉”，五行中心君之主導地位不可動搖。然劉師認為，人體本身是一有機整體，生命活動正常與否，取決于五臟之間的功能是否協調，心主血脈，肺主氣司呼吸，輔助心運血，肝主藏血主疏泄促進血液的運行，調節血量，脾主運化，為氣血生化之源，又統攝血液運行于脈中，腎主蒸騰，促進氣血的運行。此五者生化制約，方能維持機體平衡。若五臟六腑陰陽氣血失調，均可損傷心神，致心失所養，出現胸悶、胸痛、心悸、氣短、自汗、健忘等癥狀。故常常須同時顧及他臟。

2　辨證論治

2.1心氣虛損證癥見:胸滿脅痛，心悸氣短，活動則加重，乏力納差，焦慮煩躁，悲傷欲哭，腹脹納呆，神疲自汗，舌淡，苔薄，脈沉弦、結代。治法:補益心氣，活血通脈，養心安神。代表方:補心氣方。藥物組成:黨參10 g，山茱萸10 g，當歸10 g，白芍10 g，炙甘草6 g。黨參為補氣良藥，山茱萸補益肝腎，當歸補血和血行血，白芍補血斂陰，炙甘草甘緩和中、補益心氣調和諸藥，全方共奏補益心氣、活血通脈之效，標本兼治，諸郁自解。若伴倦怠乏力，少氣畏寒者加黃芪30 g，肉桂6 g，生姜3片以益氣溫陽；伴氣短不足以息、脈沉遲微弱或三五不調，加黃芪30 g，柴胡10 g，升麻10 g，知母10 g，桔梗10 g以益氣升陷；伴肝氣郁滯者，加丹參30 g，郁金10 g，合歡皮30 g以疏肝結郁；伴失眠多夢、心神不寧者加炒棗仁30 g，遠志10 g，夜交藤40 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎）以鎮驚養心安神。臨證亦常加紅景天30 g以補氣養心活血散瘀。

2.2氣陰兩虛、痰濕內阻證癥見:胸悶心悸，虛煩不寧，口干，手足心熱，盜汗，耳鳴腰酸，舌質淡或紅，苔薄膩，脈滑、細數。治法:益氣養陰，祛濕化痰。代表方:十四味溫膽湯。藥物組成:黃芪30 g，當歸6 g，生地黃10 g，黨參10 g，麥冬10 g，五味子10 g，茯苓10 g，半夏10 g，甘草6 g，枳實10 g，竹茹10 g，陳皮10 g，石菖蒲10 g，遠志10 g。黃芪、當歸益氣補血，黨參、麥冬、五味子補氣益陰，使氣陰充足，血脈得復，另用溫膽湯祛痰化濕，石菖蒲、遠志行氣化痰、安神益智，諸藥合用，氣陰得養，痰濕得除，清膽和胃。伴口干心煩加元參15 g，合歡花30 g益陰安神；伴耳鳴目眩加蟬蛻10 g，僵蠶10 g以祛風明目；伴腰酸背痛加狗脊10 g，干姜8 g，杜仲10 g，川續斷10 g溫陽益腎、通絡止痛；伴胃脘部痞滿不適加生麥芽30 g，紫蘇梗10 g開胃健脾；伴食積不化加焦三仙各9 g，雞內金10 g以消食化積。

2.3痰熱互結、肝氣郁滯證癥見:胸部縮窄樣疼痛，胸滿口干，心悸心煩，頭痛失眠，烘熱汗出，便結，舌暗紅，苔薄黃，脈弦緊。治法:清熱化痰，寬胸散結，疏肝解郁。代表方:小陷胸湯合柴胡龍骨牡蠣湯。藥物組成:黃連8 g，半夏10 g，瓜蔞15 g，柴胡10 g，黨參10 g，黃芩10 g，生姜3片，大棗5枚，龍骨30 g（先煎），牡蠣30 g（先煎），桂枝10 g，茯苓15 g，大黃3 g。方中瓜蔞、黃連、半夏，清熱化痰、理氣寬胸，辛開苦降，開散心下之痞結，為痰熱互結、胸脘痞痛之絕妙組合；柴胡、黃芩疏肝理氣，清肝膽之熱；黨參寧心安神；大棗養血寧心；桂枝抑肝止煩；大黃苦寒，入心包，清熱瀉火；茯苓寧心；可改善驚悸煩躁；龍骨、牡蠣重鎮安神鎮驚。伴煩熱汗出加桑葉30 g，浮小麥30 g，紫貝齒40 g；伴失眠多夢加炒棗仁30 g，遠志10 g，夜交藤40 g，合歡花30 g以養心安神；伴頭暈目眩加天麻15 g，鉤藤18 g，葛根30 g，夏枯草15 g以清肝止眩明目，亦常加毛冬青10 g以清肝明目、祛濕除熱；頭痛較甚加僵蠶10 g，白蒺藜10 g疏肝祛風、解郁止痛；烘熱汗出甚加浮小麥30 g，桑葉30 g除熱止汗。劉教授臨證常將兩方合用，可有效改善冠脈PCI術后由于痰熱互結、肝氣郁滯所引起的一系列不適癥狀。

2.4痰瘀內阻證癥見:胸悶如窒而痛，或痛引肩背，膽怯易驚，失眠多夢，氣短喘促，痰多，肢體沉重，形體肥胖，舌質暗，舌苔濁膩，脈弦滑。治法:祛痰化濁，利膽解郁。代表方:溫膽湯。藥物組成:茯苓15 g，半夏10 g，甘草6 g，枳實10 g，竹茹10 g，橘皮10 g，生姜3片，大棗3枚。半夏竹茹燥濕化痰，降逆和胃，止嘔除煩；枳實、橘皮理氣化痰，使氣順則痰消，茯苓健脾利濕，濕去則痰不生，甘草益脾和中，姜棗和脾胃，制半夏之毒。“百病皆因痰作祟”，痰去則郁自消，劉師臨證常將本方應用于冠脈支架術后患者，可有效改善膽怯易驚、失眠多夢、虛煩不寧等癥狀。如患者胸痛癥狀較明顯，可加丹參24 g，檀香6 g，砂仁6 g以活血祛瘀行氣止痛；患者眠差夢多則加石菖蒲10 g，遠志10 g，茯神30 g以開竅寧心安神；伴神疲食少、倦怠乏力者加木瓜15 g，生薏仁30 g，砂仁6 g，白豆蔻10 g益氣健脾、化濕和胃。

2.5肝郁脾虛證癥見:胸脅疼痛，寒熱往來，頭痛目眩，口燥咽干，神疲食少，脈弦而虛。治法:養血柔肝健脾和胃。代表方:逍遙散加減。藥物組成:當歸10 g，白芍10 g，柴胡6 g，茯苓15 g，白術10 g，甘草10 g，生姜3片、薄荷3 g。當歸、白芍養血柔肝，柴胡疏肝解郁，茯苓、白術、甘草益氣健脾去濕，生姜溫胃和中，薄荷助柴胡疏肝氣解郁熱，諸藥相配，共奏養血柔肝、健脾和胃之效。伴頭暈目眩加天麻15 g，鉤藤18 g（后下）、息風止眩；伴咽干口燥、心神不寧加元參15 g，百合30 g滋陰寧心安神；伴胸脘痞滿肢體困重加半夏10 g，陳皮10g以燥濕化痰；伴胸痛痛有定處，固定不移，加片姜黃15 g或元胡15 g，川楝子6 g以行氣通經止痛；伴心下痞滿、納呆神疲，加砂仁6 g，炒萊菔子6 g，紫蘇梗10 g，荷葉10 g以消痞除滿健脾開胃；月經不調加香附10 g，益母草15 g理氣解郁、活血調經。

2.6肝腎陰虛證癥見:胸悶脅痛，心悸氣短，心煩易怒，咽干口燥，頭暈目眩，眠差夢多，腰背酸困，舌質紅，少苔，脈弦細。治法:滋陰養血，清熱疏肝。代表方:滋水清肝飲。藥物組成:生地黃10 g，山藥10 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，當歸10 g，白芍10 g，柴胡10 g，梔子6 g，炒棗仁30 g。此方以六味地黃湯為主方，滋腎養陰清虛火，當歸、白芍養血柔肝，柴胡疏肝解郁，梔子清熱除煩，炒棗仁養肝寧心安神。伴大便秘結如球者加麻子仁30 g，郁李仁10 g，柏子仁15 g以潤腸通便；伴心神不寧加珍珠母30 g以鎮靜安神；伴腰背酸困加炙龜板15 g，知母15 g滋陰補腎養心安神。

3　典型病例

患某，男性，67歲，2015年3月2日就診，主因胸悶痛時作8年余，加重6個月入院，患者于入院前8年余勞累時出現發作性胸痛，為心前區壓榨性疼痛，向后背部放散，伴胸悶、出汗，每次經休息或含服硝酸甘油后持續3～5 min緩解，數天發作1次，無心悸、喘息，無咳嗽、咳痰，無頭痛、頭暈、黑朦、暈厥，無惡心、嘔吐，無少尿及雙下肢浮腫，就診于當地某醫院，行冠脈造影檢查提示前降支近端狹窄80%，植入支架1枚（具體型號患者未提供），出院后規律服用抗血小板聚集、抗凝、調脂、穩定斑塊等藥治療，癥狀偶有發作。6個月前再次因胸悶痛就診于同一家醫院，行冠脈造影提示回旋支中段狹窄75%，再次植入心臟支架1枚。出院后積極加強并規范西醫藥治療，規律服用“阿司匹林、倍他樂克、欣康、立普妥”等藥物治療，患者癥狀未見明顯緩解，胸悶胸痛反復發作，伴心煩易怒，復查冠脈造影未見新發冠脈狹窄病變及支架內再狹窄，病情發作時查心電圖未見明顯ST-T動態改變，排除冠脈痙攣因素。運動平板試驗陰性。癥狀發作與情緒波動明顯相關，為進一步行中西醫結合治療，特來本院，門診以“冠心病”收住本科。現癥見:心前區憋悶疼痛，膽怯易驚，失眠多夢，氣短喘促，痰多，肢體沉重，形體肥胖，舌質暗，舌苔濁膩，脈弦滑。既往有高脂血癥病史10年，堅持口服他汀類調脂藥物，血脂控制尚可。個人史:吸煙40余年，40支/d，已戒煙6年余，婚育史:適齡結婚，育有1子。否認家族遺傳病、腫瘤及精神性疾病等病史。檢查:X片示兩肺紋理增強。心臟彩超:LVEF:50%，二尖瓣、三尖瓣少量反流、左室舒張功能減低。心電圖:竇性心律V4～V6 T波低平。血脂，總膽固醇:6.82 mmol/L，低密度脂蛋白:3.90 mmol/L。血常規、尿常規、便常規、及生化檢查均大致正常。西醫診斷:冠狀動脈性心臟病、勞力型心絞痛、PTCA+支架置入術后、高脂血癥。中醫診斷:胸痹，痰瘀內阻證。選方:溫膽湯加減。藥物組成:茯苓15 g，半夏10 g，甘草6 g，枳實10 g，竹茹10 g，橘皮10 g，丹參24 g，郁金10 g，合歡皮30 g，延胡索15 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，茯神30 g，生姜3片，大棗3枚。7劑，每日1劑，水煎200 mL，早晚各1次，飯后30 min溫服。二診:患者胸悶胸痛癥狀明顯減輕，發作次數減少，睡眠改善，時有心煩易怒，情緒低落，倦怠乏力，上方減茯神、延胡索，加柴胡6 g，薄荷3 g以疏肝解郁，加木瓜15 g，生薏苡仁30 g以化濕健脾，7劑，服藥方法同前。三診:諸癥減輕，效不更方，原方7劑繼服。隨訪3個月，患者自覺情緒穩定，胸悶痛癥狀雖偶有發作，經休息即可自行緩解，精神可，飲食二便如常。

按語:此患者冠心病診斷明確，屬中醫“胸痹”范疇，究其病因，患者兩次行PCI術，置入支架兩枚，經濟投入較高，思想負擔較重，因擔心再次手術而終日憂思焦慮，且體型肥胖，嗜食肥甘厚膩，致脾氣虧虛，痰濕內生，肢體沉重，經脈不利，血行不暢，胸陽被遏故胸痹；痰濕內擾心神故失眠多夢；肺失宣降，氣短喘促；濕瘀肝膽，氣機失暢故膽怯易驚、心煩易怒，舌質暗，舌苔濁膩，脈弦滑均為痰瘀內阻證之佐證，基本病機為痰凝血瘀，經脈不暢，肝失條達。治宜祛痰化濁、利膽解郁。方用溫膽湯加減。方中半夏、竹茹燥濕化痰，降逆和胃，止嘔除煩；枳實、橘皮理氣化痰，使氣順則痰消；茯苓健脾利濕，濕去則痰不生；甘草益脾和中；姜棗和脾胃制半夏之毒。“百病皆因痰作祟”，痰去則郁自消，劉師臨證常將本方應用于冠脈支架術后伴抑郁患者，可有效改善胸悶胸痛、膽怯易驚、失眠多夢、虛煩不寧等癥狀。

4　臨證思辨特點

4.1心肝同治劉師認為:根據中醫五行學說，心為君火，肝木為相火，木火相生，成為母子，肝氣通則心氣通，肝氣郁則心氣結，肝火亢則心火亢，肝氣衰則心氣衰。故注重心火與肝木的關系尤為重要，臨床治療心臟疾病過程中，常常顧及肝木，使肝木調暢順達，則心君之火得以綿綿而生。正如朱丹溪所云“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”，明·徐用誠所說“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”。現代醫學的PCI從局部緩解了心臟冠脈狹窄的問題，整體上改善了人體循環系統的血液供應，但劉師認為，部分PCI術后患者存在程度不同的肝郁表現，如情緒低落、興趣低下、悲傷欲哭、胸痛不適、健忘失眠、食欲性欲減退等，是僅僅應用西藥無法從根本上解決的問題，故在應用中醫的過程中，劉師在辨證論治心病的基礎上，常加入疏肝解郁之品，使肝氣調達，肝血充足，木火相生，則諸癥自除。

4.2身心同治劉師遵循并推崇雙心醫學模式，她認為盡管PCI術從一定程度上確實緩解了眾多冠心病患者心臟器質性病變，使狹窄或閉塞的血管得以再通，改善了心肌缺血缺氧的癥狀，也有效改善了器官組織灌注不足的問題。但是由于行PCI術本身花費較高、經濟負擔重、術后需長期服藥甚至終身服藥或支架放入體內的異物感等給患者帶來的一系列不適，部分患者思想負擔較重，從而導致抑郁癥的發生［5］。而從中醫基本的五行理論來說，人體本身是一個有機整體，木、火、土、金、水五者之間相生相克，并通過相互制約保持機體平衡，心為君主之官，統帥全身五臟六腑，若心之局部氣血受損、運行失暢，日久勢必影響其他臟腑如肝脾肺腎等功能，導致全身氣血運行障礙，表現為心煩易怒、倦怠納呆、胸悶胸痛、咳喘氣短、腰酸背痛等各種功能性不適。故對于冠脈支架術后患者的診治，劉師采用中醫辨證論治與整體觀念相結合，在軀體藥物治療的同時，對伴有抑郁癥（運用漢密爾頓抑郁量表［6］進行評估大于20分）者，通常采取適當的心理干預措施，不僅重視社會心理因素對疾病的影響，更重視軀體疾病［7］對患者心理活動的不良影響，通過整體調節和辨證治療，實現了傳統醫學模式向生物-心理-社會新模式的轉變，在臨床治療中達到身心同治［8］的效果。

4.3中西結合目前現代醫學治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，通常采用的冠脈造影和PCI及時高效，尤其在救治急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、主動脈夾層等心血管科急危重癥中發揮了重要的作用，充分體現了現代科學技術在醫學領域的積極作用。但是，PCI術仍存在一定的局限性，如置入1枚甚至數枚支架僅對于存在冠脈狹窄病變的患者獲益，而對于3支病變或者多支病變無法置入支架的患者，只能采用行外科冠脈搭橋手術或藥物保守治療，而對于冠脈未見明顯狹窄，由于微循環障礙或者冠脈痙攣引起的心絞痛患者，則需采用改善微循環或緩解冠脈痙攣的藥物進行保守治療。劉師臨床辨證論治，采用活血通絡、益氣化瘀、祛濕化痰等方法治療冠心病，獲得了良好療效，彌補了PCI術的不足［9］。對于PCI術后伴抑郁癥的患者，常規應用抗血小板聚集、抗凝、擴冠、調脂穩定斑塊、減慢心率、改善心肌重構等藥物，并根據病情需要及時調整藥物及藥量，劉師認為，人體本身是一個復雜有序的有機整體，治療時不能只注重局部干預，而應整體辨治。對于確診為中重度抑郁癥患者，臨床亦常運用黛力新、西肽普蘭等藥，同時輔助應用疏肝解郁、理氣散結之法，使氣血陰陽得以調和［10］，達“陰平陽秘、精神乃治”，每獲良效。

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中圖分類號:R249.8

文獻標志碼:A

文章編號:1004-745X（2016）01-0072-04

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.024

*基金項目：全國名老中醫學術經驗傳承工作室；河北省名老中醫學術經驗傳承工作室

收稿日期（2015-07-04）