高玉瑃教授治療小兒咳嗽經驗介紹*

梁燕　李艷紅　邢瀟　王艷君△　崔林華（.河北省石家莊市中醫院，河北　石家莊　0500；.河北省中醫院，河北　石家莊　0500；.河北省人民醫院，河北　石家莊　0500）

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高玉瑃教授治療小兒咳嗽經驗介紹*

梁燕1李艷紅2邢瀟3王艷君2△崔林華3
（1.河北省石家莊市中醫院，河北石家莊050021；2.河北省中醫院，河北石家莊050011；3.河北省人民醫院，河北石家莊050011）

【摘要】高玉瑃教授治療小兒咳嗽遵循調理肺氣，宣肺止咳的選穴組方原則，運用子午流注針法，并善于針藥結合以提高臨床療效。本文從辨證論治、選穴處方、預防調攝等多個方面，較為詳細的介紹了"燕趙高氏針灸學術流派"主要傳承者之一高玉瑃教授治療小兒咳嗽的臨床經驗。

【關鍵詞】高玉瑃燕趙高氏針灸學術流派針灸小兒咳嗽名醫經驗

高玉瑃教授是燕趙高氏針灸學術流派主要繼承人［1］，16歲起隨父學習中醫。其父高季培（1908年至1987年），早年師從京津名醫肖龍友、郭眉臣、王春園，盡得其傳，擅長采用針灸治療中風等內外婦兒常見病多發病，療效顯著，在長期的臨床實踐中逐漸形成“燕趙高氏針法”。高季培老師曾任天津中醫學院針灸教研組組長，附屬醫院針灸科主任，1969年隨校遷至石家莊，任河北新醫大學6·26門診部針灸科首任主任。高玉瑃教授承襲父業，1953年考取衛生部中醫師資格證書，獨立應診。1960年起從事針灸教學及臨床工作。1979年，在河北新醫大學6·26門診部基礎上成立河北省中醫院，高玉瑃教授任針灸科主任。1983年任河北中醫學院針灸系主任，繼承其父多年針灸臨床經驗，通過家傳、師承、院校等不同的人才培養模式，經過幾代人的努力，歸納總結形成“燕趙高氏針灸學術流派”，指導整理了針灸臨床治療效果顯著的病種如中風、面癱、頭痛、眩暈、不寐等。筆者有幸隨師學習，現將高玉瑃教授針灸治療小兒咳嗽經驗總結如下。

咳嗽是臨床常見、多發肺系病證，多由六淫外邪侵襲肺系，或臟腑功能失調，內傷及肺，肺氣不清，失于宣發肅降所致。有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有痰有聲為咳嗽。本證一年四季皆可發生，冬春為多，小兒咳嗽發病率較高，許多兒童甚至長期咳嗽不愈。

1　病因病機

咳嗽與外邪入侵及臟腑功能失調有關。內感外傷均可引起肺氣不清失于宣肅，迫氣上逆而作咳。經曰:“形寒飲冷則傷肺。”由兒衣太薄，及冷凍飲料之類，傷于寒也。經曰:“熱傷肺。”由兒衣太濃，愛養過溫，傷于熱也。又曰:“皮毛者，肺之合。”皮毛先受邪氣，邪氣得從其合，使氣上而不下，逆而不收，充塞咽嗌，故令咳嗽也。其主要是外感風邪所致，病位在肺。一則外感風邪，從口鼻或皮毛而入，犯肺衛，氣機不宣，使肺氣被束而失肅降，肺氣上逆，則致咳嗽。風挾寒而病，為風寒咳嗽，多鼻塞聲重，流清涕，咳聲重濁；風挾熱而病，則鼻孔干燥或流濁涕。張景岳指出“六氣皆令人咳，風寒為主”。二則內邪干肺，臟腑功能失于調節，影響及肺。小兒脾胃最是柔弱，容易為生冷油膩所傷，以致脾失健運，水谷運化不暢，轉為痰，貯于肺，使肺氣不宣，因而咳嗽。再如小兒肝氣旺盛，容易木火上炎，又或心經蘊熱，日久化火，煉液為痰，阻礙肺氣肅降，發生咳嗽。三則陰虛咳嗽，小兒先天不足，若外感咳嗽遷延不愈，損耗氣陰，發展為內傷咳嗽，出現肺陰損耗或肺脾氣虛之證。

現代醫學認為，咳嗽是呼吸系統疾病中最常見癥狀之一，其主要與上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴張、肺炎等疾病密切相關，另外心血管疾病、外耳道內異物或炎癥、藥物因素、物理化學因素、精神因素等亦可引起咳嗽。小兒咳嗽主要與呼吸系統疾病相關。

2　辨證分型

中醫學根據小兒咳嗽病因病機的不同將其分為外感咳嗽和內傷咳嗽兩大類，外感咳嗽又分為風寒咳嗽、風熱咳嗽，內傷咳嗽又分為痰熱咳嗽、痰濕咳嗽、氣虛咳嗽和陰虛咳嗽。

高玉瑃教授認為，由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟六腑功能皆屬不足，尤以肺、脾、腎諸臟更為突出。肺為嬌臟，衛外不固，而易為外邪所侵，發為咳嗽；脾為后天之本，小兒脾胃薄弱，飲食不節易傷脾胃，脾失健運，痰濁內生，壅塞氣道，肺失宣降而作咳；咳嗽日久，耗傷氣陰，而致經久不愈。臨床多數小兒咳嗽患者，就診時咳嗽均具有較明顯的病程、病性、病位等病理特點，在使用針灸方法治療時應當分清邪正虛實，首先辨別外感內傷，其中咳聲高揚、發自喉頭以上、洪亮有力、咽喉發癢多屬外感，咳聲低沉、咳聲發自喉頭以下、咳時痰多或干咳少痰多屬內傷；其次辨別寒熱虛實，外感咳嗽多屬實證，內傷咳嗽多屬虛證或虛中夾實。舌淡紅，苔白膩或薄白多屬寒證；舌紅，苔黃膩或舌紅，少苔多屬熱證。即以虛實辨證為主，輔以臟腑辨證等其他辨證方法，“虛實辨證為主，多種辨證相參”的治療咳嗽的辨證模式，將其分為風寒咳嗽、風熱咳嗽、痰濕咳嗽、痰熱咳嗽、氣虛咳嗽、陰虛咳嗽，進行辨證論治。

3　針灸治療

《嬰童寶鑒》云“夫人稟陰陽二氣，生疾病于三焦，然冠壯易明，童幼難治”［1］。高玉瑃教授亦認為，由于小兒臟腑嬌嫩，血氣懦弱，肌體不密，精神未備，不易醫也。但同時也提出，小兒體稟純陽，生機蓬勃，且病因比較單純，疾病過程中情志因素的干擾和影響相對較少，所以若治療及時得當，護理得宜，大多數亦能獲得痊愈。小兒咳嗽病因病機復雜多變，涉及多個臟腑，但治法都應以調理肺氣、宣肺止咳為要，治療時首先應分清邪正虛實，辨別外感內傷，再與臟腑辨證相參。遵宋代醫家錢乙《小兒藥證直訣·咳嗽》治療小兒咳嗽總治則“盛即下之，久即補之，更量虛實，以意增損”［2］。在治療過程中還特別強調需喂養、調攝得當方可盡早痊愈。

在治療小兒咳嗽選穴方面，高玉瑃教授以大椎、定喘為主穴，又根據外感內傷、寒熱虛實辨證，增加配穴。她認為小兒咳嗽臨床以風寒咳嗽、風熱咳嗽、痰熱咳嗽、陰虛咳嗽更為多見。具體取穴，風寒咳嗽取大椎、定喘、肺俞、天突、尺澤、列缺；風熱咳嗽取大椎、定喘、天突、尺澤、內庭、二間、四縫。痰熱咳嗽取大椎、定喘、肺俞、尺澤/魚際、列缺、豐隆、照海。陰虛咳嗽取大椎、定喘、合谷、太溪/列缺、照海。高玉瑃教授還指出在治療風熱咳嗽時，如情況允許，應先給予大椎、雙耳尖放血（7滴）以泄熱后再行針刺，效果更佳。

在小兒咳嗽針刺手法上，高玉瑃教授認為根據小兒生理特點應采用快針法，隨刺隨取，不行提插捻轉，點到為止，不留針。高玉瑃教授十分重視以子午流注針法在臨床的應用，如時穴與本病、本證有關則采納之，反之不用，也作為其針灸治療特色之一。

4　治療特色

高玉瑃教授勤于臨證，嚴謹治學，在治療小兒咳嗽時選穴精煉，思路清晰，效如桴鼓，究其原因與其治療特色有密切的關系。

4.1取穴準確高玉瑃教授行醫六十余載，經驗豐富，但其取穴向來都是仔細切尋確認，每一穴位皆從骨度標志入手，從未見其草莽從事。其經常教育筆者“針刺時穴位一定要取的準確，這樣才能為下面的催氣行針及補瀉操作打下良好的基礎”。特別是在治療小兒疾病時，取穴除了穩、準外，還要盡量迅速，以縮短小兒哭鬧時間，減少不適。

4.2選穴相應高玉瑃教授針灸時非常重視穴與證相應，穴與穴相應，穴與時相應，在選穴治療疾病的過程中還非常重視“調”，如治療小兒咳嗽時，選穴皆圍繞“調肺氣”，選取大椎及定喘作為基礎穴是因大椎為手足三陽、督脈之會，可清陽明之里，啟太陽之開，和解少陽以驅邪外出而主治全身熱病及外感之邪。定喘為經外奇穴，從其名便可知其擅長止咳定喘。二穴相配可起到祛邪外出、定喘止咳之效。風寒咳嗽加用肺俞以宣肺止咳、天突以通利氣道、宣肺降痰，選用尺澤乃“肺之合穴”，合主“逆氣而泄”，故取之以宣降肺氣，列缺乃“肺之絡穴”以散風祛邪，宣肺解表，整體配伍起到疏風散寒、宣肺止咳之功效。高玉瑃教授指出“上焦有病，不治中下二焦”，這與吳鞠通所創立三焦辨證治療中“治上焦如羽，非輕不舉”的治則一致，這一理論觀點在治療小兒風寒咳嗽中體現的淋漓盡致。風熱咳嗽所選用內庭、二間皆因其為滎穴，而“滎主身熱”取其清瀉邪熱之功，因四縫穴可治療百日咳，此處選取點刺四縫穴用以止咳。痰熱咳嗽還選用尺澤或魚際，以清肺化痰，豐隆穴用以清熱化痰，同時善于運用靈龜八法，可于適當時機選用八脈交會穴之列缺、照海取其“列缺任脈行肺系，陰蹺照海膈喉嚨之意”。針對陰虛咳嗽除選用大椎、定喘外，還選用合谷、太溪以滋陰清熱，也可選用列缺、照海組穴。在治療小兒咳嗽的臨床選穴中，可謂整體配伍得當，選穴精良，臨床治療卓有成效。

4.3重視小兒調攝天地之氣行于四時，亦有四氣。四氣者，風寒暑濕之氣。人在氣中，體虛易感。故春傷風，夏傷暑，秋傷濕，冬傷寒。此四時之正氣病。小兒嫩弱失其調理，尤易感之，四時調理之法，春宜食涼不可犯溫，夏宜食寒不可犯熱，秋宜食溫不可犯涼，冬宜食熱不可犯寒。小兒調攝不當，則易生病患。《幼科發揮》指出“小兒方術，號曰啞科，口不能言，脈無所視，唯形色以為憑，竭心思而施治。故善養子似養龍以調護，不善養子者，如舐犢之愛惜，愛之愈深，害之愈切”［3］。高玉瑃教授認為小兒發病多與家人關系密切，如春季乍暖還寒之時，小兒不能觸冒寒氣，而病傷寒者，多由家人解脫之時久、或衣著過薄、減衣過快，寒氣傷之而發病。在治療小兒疾病過程中，特別重視與患兒家屬交流與溝通，每次治療皆叮囑家屬，小兒勿貪涼、過熱，應注意飲食，不可過饑過飽，拒絕零食糖果，油炸膨化食品。經常教導筆者，治療的成敗，不僅僅在于醫者的技術水平，而也與患者的預防調攝有很大關系，醫者應給予怎樣適當喂養才更科學的建議。只有患兒家屬積極配合，小兒疾病治療才能彰顯其效果。

4.4四診資料盡備臨床對于兒科疾病的診查，也應當望、聞、問、切四診合參。但由于小兒的生理、病理特點，四診應用有其特殊情況。問診、聞診診查范圍有限；切脈按診易因小兒哭鬧而受到影響。所以，在兒科診病中，望診尤為重要。高玉瑃教授在小兒疾病治療過程中，通過望神色、望形態、審苗竅、查二便、望指紋；聞啼聲、呼吸、咳嗽、言語、氣味；問綜合情況；按觸頭囟、頸腋、四肢、皮膚、胸腹；切脈等多方面詳盡收集四診資料，以80歲高齡仍親力親為、細致入微，查看患兒涕之質地顏色，便之色澤氣味，同時亦要結合聽診、化驗及影像學檢查等診查方法取得的疾病信息資料，充實到四診中來，才能做到明察秋毫、準確辨證。此所謂治病之要術，色脈正治，了然于心，故以寒治熱，以熱治寒，實則瀉之，虛則補之，皆對病之治療。

4.5強調已病防變，盡早治療《素問·四氣調神大論》云“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”，即提出“治未病”和“治未病”的重要性。“治未病”包含兩個方面，一是未病先防，一是已病防變。它對養生保健、防病治病有著重要的指導作用，數千年來一直有效地指導了中醫學的防治實踐。高玉瑃教授也非常重視治未病的思想，將其貫穿于臨床治療的始終。她總是循循善誘，諄諄告誡每一位患者，如何調整飲食、起居、情志、工作等以達到“陰平陽秘精神至，正氣存內邪不干”的境界。對于已病當及時治療，防其傳變，病初得之，就當以重視，防其生變，否則小而變大，微而成巨，藥石難以對抗，陰陽失衡之亂難平。《外臺秘要》云“凡人有少病，若似不如平常，則須早道。若隱忍不療，小兒、女子益以滋甚”［4］。針對小兒咳嗽，每次皆囑咐家屬，應盡早盡快治療，否則小兒傳變迅速，咳嗽轉為慢性，則不易治療。《靈樞·百病始生》“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡脈……留而不去，傳舍于經……留而不去，傳舍于輸……留而不去，傳舍于伏沖之脈……留而不去，傳舍于胃腸”，論述了外感病的一般傳變規律，即由表入里，由淺及深。高玉瑃教授亦認為治療當邪在皮毛，當以表散；在經脈當通經脈；入里，當從里泄邪。由于疾病的傳變，逐次加重，故當早期及時治療，防其傳變，否則必貽誤時機，預后不良。

4.6強調用藥安全，中病即止高玉瑃教授認為小兒之腸胃嬌脆，用藥盡量選用氣味平和，無毒之藥，切不可應用猛峻蝕利，有毒之藥，以免對小兒身體造成傷害，即《育嬰家秘》所云“小兒用藥擇其良，毒藥毫厘不可嘗，邪氣未除真氣損，可憐嫩草不耐霜”［5］，在臨床治療小兒咳嗽中常選用銀翹散、桑菊飲、定喘湯與麻黃湯亦均屬平和無毒之劑。另其還強調治療過程中，無論針藥，皆中病即止，不可過用，以防傷正，即《內經》“及其衰也，待其來復。謂病衰其半，即止其藥，以待其真氣之發生，又以乳食之養，助其發生之氣。正所謂:藥補不如食補者是也”。在臨床小兒疾病治療中，應謹守治療三法即初用攻法，以攻病之藥去之，不可惡攻而愛補，反助其邪，為兒之害；中用攻補相濟，病久不除，乳食必少，脾胃失養，于補脾藥中加攻病藥，看兒強弱加減；末則用補法，兒病既久，久則成疳，只以補脾胃為主，正氣完則邪氣自盡矣。

5　病案舉隅

5.1患某，男性，1歲7個月，于2007年2月19日就診，因2 d前外出時感寒，后出現打噴嚏，流清涕，無汗，1 d前出現咳嗽，夜間加重，無痰，而來就診。患兒體型適中，面色微黃，山根處略顯青筋，指紋已過風關，鮮紅表淺，舌體偏胖，后半部苔膩。通過詢問家屬，此兒平日食量大，喜食肉食，大便日1次，成形偏干，小便略黃。診斷:小兒咳嗽。證屬風寒咳嗽。處方:大椎、定喘（雙側）、肺俞（雙側）、天突、尺澤（雙側）、列缺（雙側）。隨刺隨起，未予留針，未予補瀉。針刺時患兒哭鬧，汗出，囑家屬應汗退身涼后離開，勿汗出當風，加重病情。隔日復診，患兒自治療后偶發咳嗽，再次予前方針刺1次。建議家屬咳嗽治愈后，再給予針刺以調理脾胃。隔日再來復診，咳嗽痊愈，后給予針刺調理脾胃。

按:患兒于春寒料峭之計，外出時感寒，指紋已過風關，鮮紅表淺，皆表明屬于外感寒邪之咳嗽。再來看收集到的其它資料，患兒面色微黃，山根處略顯青筋，《幼幼集成》云“山根，足陽明胃脈所起”。山根青筋出現，一般反映小兒脾胃薄弱的體質狀況，并常伴見太陽穴青筋、唇四白青灰等。此類患兒消化力弱，常有積滯，易于外感而痰嗽偏勝［6］。這與患兒平素愛食肉食，食量偏大有關，導致脾胃損傷，形成積滯，積滯日久便生內熱，而見大便偏干，小便偏黃。高玉瑃教授臨床診斷外感病時遵循“正氣存內，邪不可干”，此患兒系平素常有內熱，感寒后，衛外不固，肺為邪侵，失于宣降，發為咳嗽。其病位在肺，涉及脾胃。根據標本緩急的中醫理論，采用“急則治其標、緩則治其本”原則，先治其咳嗽表證，待咳嗽治愈后，再治療其脾胃虛弱之本。選用均處上焦之穴位:大椎、定喘、肺俞、天突、尺澤、列缺，共同起到了疏風散寒、宣肺止咳之療效。加之針灸之時，小兒哭鬧出汗也起到了麻黃湯發汗解表之功效。首診、次診皆以祛邪為主，給邪以出路，中病即止。

5.2患某，女性，4歲半，于2006年12月11日上午10時左右因咳嗽半年就診，半年前外感后咳嗽，初起時咳嗽重，曾給予抗生素、止咳糖漿等口服，近1月咳嗽減輕，但仍天天咳嗽，以早晚為多，痰少，無明顯發喘，納差，日夜汗均多。查:精神可，營養中，咽紅，雙側扁桃體Ⅰ°腫大，微紅，耳后淋巴結稍大，舌稍紅，苔薄白，脈細。診斷:小兒咳嗽，證屬陰虛咳嗽。處方:列缺、照海、大椎、定喘，并給予沙參麥冬湯加減口服。隔日復診，家屬自述咳嗽減輕，針刺雙側大椎、定喘、合谷、太溪。繼續口服中藥，針刺隔日1次。共治療5次后，患兒諸證盡除，咳嗽痊愈。

按:首診日為甲戌日，患兒來診時逢己巳時，子午流注納甲法開穴:隱白，靈龜八法開穴:申脈，飛騰八法開穴:列缺。高玉瑃教授認為:運用時穴法，一必須根據病情，適應配穴，才可發揮時穴的療效。針對本證，故選用列缺；二應先刺時穴，再刺他穴。如運用八脈交會穴時，則先刺完對穴后，再刺他穴；三遵循左主氣，右主血，男主氣，女主血，故女子在運用時穴時應先刺右側開穴，再刺對側。故本證針刺順序為:患兒列缺（右側）、列缺（左側）、照海（右側）、照海（左側）、大椎、定喘（雙側）。方中八脈交會穴既治奇經，又治正經，其取穴方法，其實也是根結本標的臨床應用。根據經脈氣血交會相通關系，用以治療全身疾病；取穴操作方便，療效顯著。列缺此穴為手太陰肺經絡穴，通行表里陰陽之氣，邪氣在表時可借宣散肺氣之功祛風解表，邪氣入里時又可借表經之道，引邪外出；故具有疏風解表，宣肺理氣，止咳平喘之效。照海:照，照射也；海，大水也。該穴名意指腎經經水在此大量蒸發，具有滋陰清熱、通調三焦之功效。二穴相配共奏滋陰清肺，止咳平喘之功。二診選用合谷為大腸經原穴，具有宣泄氣中之熱，升清降濁，疏風散表之功；太溪為腎經之輸穴、原穴，既為腎經經水傳輸之處，又具彰顯腎經氣血本源特性。二穴合用以滋陰清熱。本證治療無論針、藥皆以滋陰清熱，宣肺止咳為大法，謹守病機，治療得當，病自去也。

6　體會

小兒咳嗽是兒科臨床上常見癥狀，小兒臟腑嬌嫩，外感、內傷諸多因素均易傷肺而致咳嗽，臨床上常伴有發熱、鼻塞、胸悶氣短、干咳少痰或咳嗽痰多等。針灸治療小兒咳嗽療效確切。從古至今很多名家都探索和總結了治療咳嗽的方法和經驗，多數醫家主張將其分為外感咳嗽、內傷咳嗽，認為咳嗽病位在肺，涉及脾腎等多臟腑，治療應分清邪正虛實。許多針灸前輩在治療咳嗽方面也有很好的個人經驗，治療小兒咳嗽的針灸經驗記錄較少，但總可從中汲取經驗。如針灸前輩金針王樂亭在治療咳嗽時，將其分為風寒、風熱、肺陰虛、脾陽虛4型，在治療風寒咳嗽時提倡針、灸并用［7］。如針灸大師鄭魁山治療外感風寒時針刺:風池、風門、大椎（3穴不留針，燒山火）、后溪留20～30 min。治療外感風熱，清熱宣肺選用大椎、陶道、肺俞（3穴先點刺出血）、列缺、合谷（兩穴透天涼）［8］。更有現代醫家王雪峰教授從胃論治小兒慢性咳嗽的經驗介紹［9］，張保春教授治療小兒咳嗽診療思維過程研究的報道［10］，針刺火罐綜合療法治療小兒咳嗽［11］，這些皆是值得我們學習的寶貴經驗。

高玉瑃教授尤善治小兒咳嗽，認為盡管小兒咳嗽病因病機復雜多變，涉及多個臟腑，但治法都應以調理肺氣、宣肺止咳為要，治療時首先應分清邪正虛實，辨別外感內傷，再與臟腑辨證相參，尤其要注重對肺、脾、腎諸臟的調節；選穴組方時重視整體觀念，胸有全局；取穴準確，重視骨度；提倡使用子午流注針法，重視針刺順序與人體氣機的配合；重視“治未病”的思想；注意小兒日常調攝；用藥安全，中病即止而臨床療效顯著。高玉瑃教授至今已從事針灸臨床60余年，不斷總結創新，逐漸形成“燕趙高氏針灸學術流派”。以上所總結的高玉瑃教授對小兒咳嗽的針灸治療經驗，只是其眾多的臨床治療經驗之一，以供大家學習與參考。

參考文獻

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［11］張秀英，王雪峰.王雪峰教授從胃論治小兒慢性咳嗽經驗［J］.遼寧中醫藥大學學報，2015，7（6）:72-73.

·證治探討·

中圖分類號:R249.8

文獻標志碼:A

文章編號:1004-745X（2016）01-0076-04

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.025

*基金項目：河北省中醫藥管理局基金資助項目（2014038）

通信作者△（電子郵箱：wangyj8055@sina.com）

收稿日期（2015-08-09）