重癥醫學救治中使用中醫中藥原則和方法

劉新　何岳珍　沈世林　劉健　李斌　王玉萍　張煒　李立（蘭州大學第一醫院，甘肅　蘭州　730000）

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重癥醫學救治中使用中醫中藥原則和方法

劉新何岳珍沈世林△劉健李斌王玉萍張煒李立
（蘭州大學第一醫院，甘肅蘭州730000）

【摘要】本文論述了中醫中藥在重癥醫學救治中的應用。臨證使用中醫中藥時，應該遵循中西醫結合、因人因證和辨證論治的原則；認為辨別閉證脫證、亡陰亡陽，明確病機最為關鍵。并且就臨證使用中藥注射劑，以及鼻飼或灌腸等作了探討。如辨證準確，使用藥物得當，在救治中能夠發揮顯著作用。

【關鍵詞】重癥醫學救治使用中醫藥

重癥醫學包含了中醫內科的中風、厥證、血證以及溫病的熱入心包，中醫外科、骨傷科等的危急重癥。近年來甘肅地區發生的SAS、漳縣地震、舟曲泥石流等應急事件，衛生主管部門要求中醫中藥積極參與救治。中醫藥在危急重癥中救治方法很多［1］，在參與重癥醫學科救治過程中收益匪淺［2］。現結合中醫藥參與救治的體會，試談中醫藥在危急重癥醫學救治中的使用原則和方法。

1　中醫中藥使用原則

首先是中西醫結合原則。現代醫學日新月異，為危急重癥患者的搶救提供了許多行之有效的方法。但現代醫學救治危急重癥患者，并不妨礙中醫藥在救治中使用，只有中西醫結合才是有利于患者搶救治療的最佳方法。這要求使用中醫中藥的醫務人員，既要有一定現代醫學知識，又要有精通的中醫藥技術。危重癥患者常因意識障礙無法問診等，必須參照現代醫學的各種檢查了解患者整體狀況才能做到合理使用中醫藥。在中藥和中醫技術使用過程中，要注意和現代醫學的合理配合，真正做到中西醫結合?？梢哉f中醫參與危急重癥醫學救治，是符合中醫發展的，也能提高危重癥患者的救治水平。其次是因人、因時、因證原則。應急事件涉及到臨床多種病癥，如車禍、地震、急性傳染病等。在中醫藥使用過程中，要根據患者的具體情況對癥處理。如創傷骨折使用夾板固定，急性發熱性疾病可使用靜脈給藥等。所以對重癥患者臨證時，一定要因人、因時、因證地進行具體處理。再次是辨證論治。危急重癥使用中醫救治過程中，首先要分辨內傷、外傷，一般外傷重癥多為實閉證或厥閉證，內傷重癥多為虛脫證或者厥脫證［3］。參與外科危重病癥的搶救治療，止血、固定等外治首選；但對于內科重癥，辨證論治同樣是解決危急重癥問題的重要方法。因為中醫解決問題的核心是“證”，辨證是安全、合理使用中藥的前提。四要確立治療原則。中醫認為急、重、危證就是閉證、脫證，或者亡陰、亡陽證，應當積極采取救治措施?！秲冉洝氛f“急者緩之，散者收之，損者溫之”，還說“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”，是對中醫急重病癥的治療方法概括?！靶尾蛔阏摺笔侵感误w損傷者應當注重功能的恢復，因為功能屬陽故言“溫之以氣”；“精不足者”是指創傷或者邪氣侵犯等導致氣血虧耗，應當通過藥物進行補充，因為藥物具有重味故言“補之以味”。但在使用中醫藥之前，由于西醫搶救治療使用藥物或者插管等掩蓋癥狀，導致辨證施治困難。因此明確西醫診斷，以及使用藥物和搶救方法等對于中醫藥使用具有重要的參考價值。

2　辨證明確病機是關鍵

《內經》說“精脫者耳聾，氣脫者目不明，津脫者腠理開、汗大泄，液脫者骨屬屈伸不利、色夭、腦髓消、脛酸、耳數鳴，血脫者色白、夭然不澤，其脈空虛”，另外還有，“陽氣者大怒則形氣絕，而血菀于上使人薄厥”等等，是對急危重的脫證和實證的病因病機描述。另外熱入心包和外傷重癥，在溫病學以及中醫內科和骨傷科等著作中都有描述。辨證首先要分清是閉證還是脫證，閉證要認清是熱閉還是寒閉，脫證要分辨是氣脫還是血脫，歸根結底要辨清是亡陰還是亡陽證。

閉證病機是氣機郁閉。多由外傷導致氣血瘀滯或痰郁、熱壅等所致，發病急、病程短、病情重。患者表現昏迷不醒，牙關緊閉，兩手握固或二便不通，脈象轉豆或釜沸為特征，多為痰濁或熱病邪入營血，內閉神明所致。熱閉證病機是邪熱亢盛內陷心包所致，證見壯熱煩躁，面紅目赤，渴喜冷飲，胸痛痰黃、腹痛拒按，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃脈洪數、滑實或釜沸等；治宜清熱瀉火，開竅醒神。寒閉證病機是由于寒邪或者氣郁、痰濁蒙蔽神明所致，證見突然昏仆，不省人事，牙關緊閉，兩手握固，面白唇暗，四肢不溫，痰涎壅盛，苔白膩脈沉滑或弾石；治宜回陽救逆，豁痰開竅。

脫證病機是陰陽氣血津液嚴重耗損。由于內傷大病久病致使陰陽氣血耗損，陽虛氣不固攝、陰虛無以化生血液所致，多發病慢、病程長。表現大汗淋漓、手足厥冷，目合口開、手撒尿遺，解索或屋漏脈等。臨床上把大汗、大吐、大瀉、大失血，或精液大泄等精氣急驟耗損導致陰陽離決者稱為暴脫；若久病元氣虛弱，精氣逐漸消亡所引起的則稱為虛脫。在重癥應急事件中，常常出現的是暴脫證，多因早期的氣脫或者血脫發展而來。脫證治療，總宜緊急固脫補氣血。

亡陽亡陰是疾病最后的危重階段。亡陽證是陽氣暴脫所致，證見神志昏迷、面色暗滯，大汗淋漓、手足厥逆、氣息微弱，舌淡脈微欲絕或現魚翔、屋漏脈，治療應迅疾回陽救逆。亡陰證是由于大量陰精丟失所致，證見神昏、汗出而黏，呼吸短促、身熱手足溫，煩躁口渴、面色潮紅，舌紅而干脈細數無力或者現麻促、偃刀脈，治療應當迅疾補陰輸液。

3　關于中藥注射劑的使用

中藥注射劑的使用須在?？浦嗅t師指導下按照辨證施治的原則進行用藥。切不可任由西醫大夫用藥，特別是脫離辨證施治原則使用中藥注射劑，容易導致藥不對癥而產生變證，是不合理使用藥物（中藥）的表現。常用的注射劑有以下多種，首先是參附注射液［4］，為參附湯改進的注射劑，具有回陽救逆、益氣固脫的功效，主要用于陽氣暴脫的厥、脫癥，如西醫的感染性、失血性、失液性休克等。推薦靜脈滴注，每次20～100 mL用5%～10%葡萄糖注射液250～500 mL稀釋后使用。如果靜脈推注，每次5～20 mL用5%～10%葡萄糖注射液20 mL稀釋后使用，最好間隔1 h以上。

醒腦靜注射液是安宮牛黃丸改進的注射劑。具有清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦等功效，主要用于氣血逆亂、腦脈瘀阻所致中風昏迷，外傷神志昏迷、頭痛，以及酒毒攻心、昏迷抽搐等證?，F代醫學主要用于腦血管疾病的出血、栓塞急性期，重癥顱腦損傷［5］，以及急性酒精中毒等。推薦靜脈滴注，每次10～20 mL，用5%～10%葡萄糖注射液或生理鹽水注射液250～500 mL稀釋后使用。每日1～2次，間隔6 h以上［6］。

參麥注射液是生脈飲提取的注射液。具有益氣固脫、養陰生津、生脈功效，用于治療氣陰兩虛證，如各種原因引起的休克和心功能低下等，以及冠心?。?］、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒細胞減少癥表現為氣陰兩虛者等。推薦靜脈滴注，每次20～100 mL，用5%葡萄糖注射液250～500 mL稀釋后應用。

參芪扶正注射液具有益氣扶正的功效，主要用于氣虛證以及各種腫瘤化療輔助，具有明顯的提高免疫功能和化療增效效果。能改善患者氣虛癥狀，明顯提高患者生存質量。推薦每日1次，每次250 mL，也可倍加用量。此外經常使用的，還有黃芪、刺五加注射液等具有補氣補陰的作用，痰熱清、喜炎平、炎虎寧［8］等具有清熱解毒、化痰開竅功效，舒肝寧［9］、血必凈［10］等具有清熱除濕、養肝解毒功效，丹紅、血塞通注射液［11］等具有活血化瘀、通暢血脈功效。由于中藥制劑成分復雜，因此每組液體之間一定要用0.9%氯化鈉注射液沖管，防止不良反應發生。

4　關于中藥鼻飼或灌腸

許多重癥醫學患者在搶救過程中，患者神志不清或因治療需要而鎮靜，由于減壓以及維持通道需要等常進行口鼻插管或保留灌腸等。插管的存在，也為鼻飼或者直腸給藥提供了方便。但中藥鼻飼或者灌腸等，仍然強調在辨證前提下合理用藥。危重患者，常用藥物有以下幾種。

4.1鼻飼藥物1）涼開劑安宮牛黃丸。為清熱開竅、豁痰解毒首選藥物，治療溫病熱陷心包、中風昏迷、以及小兒驚厥等，表現為神昏譫語、煩躁不安等。藥理研究認為其具有清熱、鎮靜，以及復蘇、腦保護和抗驚厥作用。原著本方專為小兒發熱所設，原方口服時指出“脈虛者人參湯下，脈實者銀花、薄荷湯下”；每服1丸，每丸3 g，每日1～2次。根據觀察，成人應該每次服用2丸為宜。還有我國南方經常使用的片仔癀，具有清熱解毒、消腫止痛功效，成人口服每次0.6 g，8歲以下每次0.15～0.3 g，每日2～3次；猴棗散具有活血化瘀和豁痰開竅作用，成人每次0.3 g，兒童減半，每日2～3次。常用中藥有多種，如人工牛黃、熊膽、蛇膽、竹瀝、冰片，以及天竺黃、琥珀、玳瑁、羚羊角等。2）溫開劑蘇合香丸。具有芳香祛痰開竅、散寒化濁以及行氣解郁之功效，治療中暑、中風、痰厥昏迷等。藥理研究證實能擴張冠狀動脈，明顯降低心肌耗氧量，增加冠狀動脈血流量，抗血小板聚集和抗血栓形成，是搶救煤氣中毒和心絞痛、心肌梗死等的有效藥物。常用中藥有麝香、檀香、沉香、安息香、蘇合香等。

4.2大承氣湯加減鼻飼［12］或灌腸本方出自《傷寒論》，治療實熱與積滯互結導致濁氣填塞而腑氣不通之熱厥、痙病或發狂等。由大黃12 g，厚樸15 g，枳實12 g，芒硝9 g組成，臨證使用時應根據病情增加藥味，并適當加大劑量。使用本方時，中醫有痞（心下悶塞堅硬）、滿（胸脅脘腹脹滿）、燥（腸有燥屎，干結不下）、實（腹中硬滿，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬滿不減）四癥及苔黃、脈實為依據之說。但須注意其煎煮方法［13］，“以水一斗先煮二物，取五升去渣，內大黃更煮取二升，去渣內芒硝，更上微火一、兩沸”。許多實熱所導致的神昏，使用本方灌腸后腑氣得通則神蘇氣清，效果如桴應鼓。

4.3其他方藥還有辨證使用補陽還五湯以補氣活血，使用血府逐瘀湯以活血化瘀，使用清胰湯、龍膽瀉肝湯以清熱瀉火燥濕，使用瓜蔞薤白半夏湯以溫通心陽，使用冠心蘇合丸、冠心丹參滴丸、速效救心丸以迅速通陽化氣或者活血通脈，以及辨證使用黃土湯、十灰散以止血等等。在重癥醫學搶救中，盡管中藥內服等相對安全，但也要注意因人因時因證原則，切不可人為增加患者病情負擔。

5　針刺和艾灸治療

發熱證可用針刺十宣穴放血，熱證神志不清者可針刺人中、印堂、百會、尺澤、內關等穴位［14］；脫證可以針刺足三里、三陰交、氣海、關元、內關等，也可艾灸神闕、虛里、氣海、關沖、涌泉等穴位。這些做法在當前發生的幾次應急事件中均被使用過，對于改善治療效果起到了很好作用，只是限于觀察等原因而缺少數據支持。

6　關于中藥外敷以及其他方法

根據病情，辨證使用中藥外敷消腫、止痛，以及促進胃腸道功能等；也可辨證使用中藥外敷穴位幫助病情恢復，如哮喘患者可以選擇使用定喘穴外敷中藥或者封閉治療等。另外中醫藥急救還有搐鼻開竅法等。中醫藥治療危急重癥歷史悠久，但由于現代醫學的近年長足發展，直接影響了中醫急救的實施甚至萎縮。中醫學經過幾千年的臨證實踐和總結，對于危急重癥的救治有著極其豐富的內容，亟需挖掘整理后應用于臨床實踐中。在多次重癥醫學的應急救治過程中，體會使用中醫藥配合救治只要辨證準確、使用藥物得當，是能夠發揮顯著療效的，甚至可起到出奇制勝的效果；同時給患者的救治提供了多種方法，也已受到國內許多同行的認可和贊同。但目前仍然存在著許多制約中醫中藥診治危重病的問題，如缺乏人才、缺少規范和標準、難于推廣等。主管部門應該加強中醫藥在危重癥領域的應用研究，努力提高重癥醫學工作者使用中醫中藥治療危重癥的能力，相信一定能夠惠及眾多患者，也會擴大中醫藥的影響范圍。

參考文獻

［1］代二慶，鄭東明，高雨，等.中醫急救方法探析［J］.中國急救復蘇與災害雜志，2010，5（5）:476-477.

［2］趙馥.中醫藥在重癥醫學科應用驗案［J］.河南中醫，2015，32（12）:1695-1696.

［3］范鐵兵，楊志旭.危重病胃腸功能障礙的中醫辨證要素及證型分布規律研究［J］.中國中醫急癥，2012，21（7）:1064-1065.

［4］楊靖，謝雁鳴，李霖，等.基于醫院信息系統的參附注射液治療危重癥臨床用藥特點分析［J］.中醫雜志，2014，55（12）: 1059-1062.

［5］涂悅，楊細平，商崇智.醒腦靜對顱腦創傷的保護作用［J］.中國應用生理學雜志，2014，30（3）:230-232.

［6］張繼翱.醒腦靜在臨床急癥中的應用進展［J］.現代中西醫結合雜志，2013，22（17）:1937-1938.

［7］申浩，胡晶，謝雁鳴，等.參麥注射液聯合西醫常規用藥治療不穩定性心絞痛的系統評價［J］.中華中醫藥雜志，2014，29（1）:285-288.

［8］馮永歌.喜炎平與炎琥寧佐治小兒急性支氣管炎臨床療效評價［J］.兒科藥學雜志，2012，18（8）:16-18.

［9］關妮.舒肝寧注射液臨床應用進展［J］.醫學理論與實踐，2014，27（10）:1291-1292.

［10］江皓波，馬明遠，勞美鈴.血必凈注射液對膿毒癥患者尿白蛋白肌酐比值的影響［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2014，20（7）:979-981.

［11］吳琦，陳愛娟，劉曉波.血塞通和丹紅注射液聯合使用對短暫性腦缺血發作患者血清CRP濃度的影響［J］.放射免疫學雜志，2013，26（4）:535-537.

［12］袁建源.中藥鼻飼輔治急性胰腺炎腸道紊亂的療效觀察［J］.臨床合理用藥，2012，5（5A）:80-81.

［13］李小會.《傷寒論》急癥證治探討［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2011，17（3）:259-260.

［14］高靚，崔景軍，黎波，等.水溝穴急救的中醫理論依據和西醫作用基礎淺析［J］.遼寧中醫雜志，2012，39（3）:430-432.

中圖分類號:R278

文獻標志碼:A

文章編號:1004-745X（2016）01-0084-03

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.027

通信作者△（電子郵箱：shenshilin66@163.com）

收稿日期（2015-10-11）