從“動-定序貫”學術思想談中風病病機證候及組方研究

高潔　陶文強△　唐軍　林玉平（.重慶市中醫院，重慶　4000；.廣東省中醫院，廣東　廣州　500）

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從“動-定序貫”學術思想談中風病病機證候及組方研究

高潔1陶文強1△唐軍1林玉平2
（1.重慶市中醫院，重慶400021；2.廣東省中醫院，廣東廣州510120）

【摘要】“動-定序貫”學術思想是一套簡便可行且行之有效的新的中醫臨證思想。深入分析其思想精髓，把握“證候-核心癥狀-核心病機-藥串”診療鏈，提高臨證療效。從“動-定序貫”學術思想角度探討中風病病機證候及組方現狀，剖析當下研究成果，認為中風病各階段的核心病機以及針對各核心病機選擇合適的中藥，是當下需要深入研究的命題，亦為以核心病機為治療導向的新思維提供依據。

【關鍵詞】動-定序貫中風病機藥串

在疾病發病中，證是動態變化的，是疾病微觀世界在病機的推動下連續變化的外在表達。中醫學兩大觀念，即整體觀念和辨證論治，也就是在診療過程中，既能不拘于固定的一方一藥，又要變中有守地動態把握規律，辨證用藥。中風病風、火、痰、氣、虛、瘀多病機共存于各個階段，目前的中風病常用方劑多針對其中2～3個病機。根據君臣佐使的組方思想，目前方劑針對的核心病機為1至2個居多。“動-定序貫”學術思想提出了新的辨治學術思想，抓住核心病機，用一個固定的藥串形成一個組方單位治療一個核心病機，各組方元素隨證取舍，不分主次，有理有據。這一思想對病機復雜的中風病臨證及科研亦有重要的啟示，現敘述如下。

1　“動-定序貫”學術思想

“動-定序貫八法”由范冠杰教授所創的一套成熟而獨特的中醫臨證思維方法和學術體系。“動-定序貫”實質是以動態把握核心病機內部規律為思維方式，以相對固定而又動態變化的中藥藥串為施治特點［1］，強調臨證時把握核心癥狀，核心病機，抓主要矛盾，形成核心癥狀-核心病機-藥串，掌握疾病內在規律性而施以相應治療。八法是其在辨治消渴病中針對8個主要證素提出的8種治療方法和對應的藥串，形如“腰膝酸軟、小便頻數、脈沉”-腎氣虛（病機、證素）-補腎法-女貞子、墨旱蓮、續斷、狗脊（藥串），即“證候-核心癥狀-核心病機-藥串”結構［2］。

臨證中，單一病機往往無法解釋疾病紛繁復雜、變化多端的證候。筆者在總結心血管常見急危重癥時發現氣虛、血瘀、痰濁是3個常見核心病機要素，即常見證素，而兼夾的陽虛、陰虛病機亦可在疾病某階段轉變為核心病機之一［3］。“動-定序貫“強調了對疾病發生、發展、變化的規律及核心病機的動態把握，遣方用藥時“有是核心病機即用對應的藥串”［2］的組方思路。

2　核心病機是治療的靶點

治病求本是中醫臨證的最高境界，求本即是針對病因、病機，予以根除。中醫病機包括疾病發生、演變的機理，是疾病發生、發展的內在動力因素。周仲瑛教授認為核心病機是疾病發生發展的關鍵因素，是核心矛盾。核心病機反映了病變實質，“求機”的過程就是辨證的過程，核心是求病理因素，即病機證素，審證求“機”才能辨證論治［4］。郭氏［5］總結認為核心病機是疾病發生、發展、轉歸中的病理基礎和演變規律，是最核心的病機要素，所見兼夾癥、合并癥，均從屬于核心病機，抓住核心病機就能執簡馭繁。

范冠杰教授認為核心病機是疾病發展的主要方向。以其所擅長領域消渴病臨證為例，一般難以在紛繁復雜、變化多端的證候中總結出一個概括性的病機用于指導遣方用藥，也不能用某一個或單個病機來解釋所有癥狀，這是臨證常見困惑或需要解決的問題，而把握核心癥狀與核心病機便能執牛耳。一個證候可以由多個病理因素決定，因此其核心病機也有多個，核心病機是形成證候的基本功能單位，包括了病理因素和部位因素，即辨證的病位要素和病性要素，如腎氣虛外候-腎氣虛病機-病位證素腎+病性證素氣虛。

“動-定序貫”學術思想認為，證候在不斷變化，兼夾證也在不斷變換，但核心病機是相對固定的。通過核心病機的確立及不同病機的兼夾組合，以不變應多變，從而適應臨床證候復雜多變的局面。核心病機辨證思路是從核心癥狀入手，形成核心癥狀-核心病機-核心證素證據推導鏈。核心病機與主證之間的因果關系是“定”，主證定則對應藥串亦定。核心病機即是癥狀與主證間的紐帶，是疾病的動力，治療的節點［1］。核心病機指向了疾病的主要矛盾，反映了基本證素及證型，抓住核心病機，就能夠掌握基本證型，從兼夾癥、合并癥即能了解其兼夾證，針對核心病機用藥，亦能有的放矢，提高療效。

3　“動-定序貫”中的藥串

清末施今墨為京城四大名醫之一，首創中藥藥對，認為將二藥視為一物，二藥各自獨立的功能可能轉化為一種更新更強的功能，對治療具有極大的益處，在方劑組成中可發揮重要作用。其弟子呂仁和教授在藥對基礎上形成了相對固定的中藥藥串的組方思想，可有大于2個以上的中藥形成藥串，靈活地加減變化，進一步增強藥物間的協同和配伍作用。“動-定序貫”學術思想以相對固定的中藥藥串為施治特點，針對核心病機、主證和兼證的不同，給予多組藥串，靈活組方，增強藥物的協同性，既便于臨證加減，又便于臨床科研中中藥干預的實施。范教授辨治消渴八法即是針對8個病機或證素的藥串，臨證時抓住核心病機，分清主證和見證，運用固定藥串，療效顯著［6］。

4　“動-定序貫”運用于中風辨治

4.1中風病證候、病機復雜目前中風病核心證候認識較統一，為突發昏撲、半身不遂、言語謇澀、口舌歪斜、偏身麻木。病機方面，在第7版《中醫內科學》總結歷代醫家論述，將病機概括為為風（肝風）、火（肝火、心火）、痰（風痰、濕痰、痰熱）、氣（氣虛、氣逆）、虛（陰虛、血虛）、瘀（血瘀）［7］。而國家重點基礎研究計劃（“973”計劃）相關研究明確病機有8個病機證素:瘀熱［8］、風陽、火熱、痰熱、痰濕、血瘀、氣虛、陰虛［9］。林氏從方證對應關系探討中風病的病機，一是以《太平惠民和劑局方》中風方藥運用探討，病機證候要素有陽虛、內寒、陰虛、氣虛、血瘀、內火、痰、內風及陽亢［10］；二是《醫宗金鑒》有氣虛、陰虛、陽虛、內寒、血虛、內濕、內火、氣虛、氣逆、血瘀及痰［10］。

中風病證候復雜，癥狀多樣，基本證候要素為風、火、痰、瘀、氣虛、陰虛陽亢。而6個證候中，在急性起病時多見痰、瘀、風、火，且多以證候組合的形式出現［11］。隨著時間推演，何氏等［12］總結證候變化規律，認為中風后3～5 d風證、痰證、火熱證、血瘀證為主，14～16 d痰證、血瘀證、火熱證為主，45～50 d氣虛證、痰證、血瘀證所占比例大。由此看出，中風病整個病程都不是單一病機因素形成的，是多因一果，病機復雜，參雜演變，證型多變的疾病。因此，一方面，國醫大師周仲瑛教授提出以病機證素為辨證要素能夠統一辨證體系［13］，從上訴病機來看是能夠通過統計學手段完成的；另一方面，各階段中風病的核心病機是什么？不同病機即復雜證型下有一方一法能夠有效地針對所有核心病機嗎？若通過中藥加味治療未能涵蓋的病機，如痰濁，是單用法半夏，還是二陳湯，亦或是三子養親湯，抑或是隨機加幾味化痰藥呢？誰更適合中風病呢？

4.2當下的中藥組方配伍目前臨床上中藥組方配伍多延續了君臣佐使配伍理論，再結合見證投藥，或根據現代藥理學作用選藥的模式。《素問·至真要大論》“主病之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使”，即最早提出君臣佐使組方配伍理論的依據，明確了組方藥味的主次、協同關系等，并沿用至今。《方劑學》［14］《中醫內科學》［7］都提出要根據臨證實際進行藥味加減、藥量增減，甚至劑型更換等。但如前分析主方就不一定能有效涵蓋核心病機，若數方相疊又使處方過大，若采用一至兩個主方加減化裁，又缺乏組方理論作支撐，隨意主觀。而見癥投藥，則容易不分主次，見一癥便用幾味藥，也是盲目或乏效，均為詬病［15］。尚有另一組方思想，根據中藥現代藥理研究成果而選擇，如肝酶學異常則加五味子、甘草等護肝［16］，這已不是中醫。從以上病機證候研究到處方用藥現狀來看，中風病的各階段的核心病機、組方體系均需要進一步研究，為臨證組方提供依據，提高療效，深化科研。

總的來說，在中風病臨床中，一方面，現有辨證分型標準互不統一，出血性和缺血性中風病機又不一致，臨證時辨證分型對病機的把握不夠全面，現有研究表明通過病機證素辨證體系能夠很好涵蓋主要病機及證素，有望借此統一辨證體系。另一方面，在臨證處方時依據目前的以某一或兩個處方辨證加減，隨意性大，缺乏有效嚴謹的遣方用藥依據，以“動—定序貫”學術思想之證素—藥串用藥模式能夠針對每一病機證素使用一組中藥串，藥效加強，處方規范，便于科研與臨床推廣。為此，在病機證素與“動—定序貫”兩大新學術思想得到學界認可之際，將二者相結合，探討缺血性中風臨證辨證的病機證素辨證體系和證素—藥串用藥體系，構建起缺血性中風“核心病機—證素—藥串”辨證及遣方用藥體系，有望為臨床統一辨證標準、規范中藥處方奠定基礎。

參考文獻

［1］胡全穗，孫小澤，魏華，等.論陰陽求至理——范冠杰“動-定序貫”學術思想中的中醫陰陽觀［J］.遼寧中醫雜志，2012，39（1）:75-77.

［2］趙曉華，龍艷，沈歆，等.范冠杰“動-定序貫八法”思路總結［J］.中國中醫藥信息雜志，2013，20（7）:89-90.

［3］陶文強，羅翌.從近10年冠心病急危重癥的證候研究探討其核心病機［J］.中國中醫急癥，2014，23（4）:667-669.

［4］李七一.周仲瑛教授從痰瘀論治疑難病證的經驗研究［D］.南京:南京中醫藥大學，1988.

［5］郭建文，張曉云，蘭萬成.陳紹宏教授“中風核心病機論”［J］.天津中醫藥，2006，23（1）:7-9.

［6］孫璐，唐咸玉，何柳，等.“動-定序貫八法”對中醫臨床科研的啟示［J］.新中醫，2015，47（4）:1-2.

［7］周仲瑛.中醫內科學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2003: 320-322.

［8］吳勉華，過偉峰，周學平，等.研究周仲瑛“瘀熱”學說的思路與方法［J］.中華中醫藥雜志，2009，24（10）:1319-1321.

［9］徐丹，袁園，過偉峰，等.中風病急性期中醫證候學研究進展［J］.上海中醫藥大學學報，2010，24（5）:95-97.

［10］林榮修.基于方證相應原理的中風病證候要素研究［D］.北京:北京中醫藥大學，2007.

［11］黃炳山，李愛中.從600例中風探討其病因病機［J］.吉林中醫藥，1986，6（2）:14-15.

［12］何剛，馮子駒，盧靜，等.中風病證候分布及動態變化研究與探討［J］.中國中醫急癥，2007，16（6）:686-687.

［13］過偉峰，吳勉華，周仲瑛.論“病機證素”［J］.中醫雜志，2010，51（5）:389-391.

［14］段富津，李飛，尚熾昌.《方劑學》［M］.上海:上海科學技術出版社，1995:8-11.

［15］龍艷，孫璐，趙曉華，等.從“動-定序貫八法”理論再談中藥組方配伍［J］.云南中醫學院學報，2012，35（6）:14-16.

［16］魏征驥，李平亞.中藥保肝作用的研究概況［J］.中國農村醫學雜志，2004，2（3）:7-10.

·綜述·

·實驗報告·

中圖分類號:R255.2

文獻標志碼:A

文章編號:1004-745X（2016）01-0087-03

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.028

通信作者△（電子郵箱：taowenqiang198423@126.com）

收稿日期（2015-06-08）