桂枝二陳湯治療妊娠寒咳的體會(huì)

潘佳蕾　蘇文武　肖麗文（廣東省佛山市婦幼保健院，廣東佛山　528100）

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桂枝二陳湯治療妊娠寒咳的體會(huì)

潘佳蕾蘇文武肖麗文
（廣東省佛山市婦幼保健院，廣東佛山528100）

【摘要】本文論述了妊娠寒咳的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及桂枝二陳湯配伍制附子、法半夏治療妊娠寒咳的臨床體會(huì)。

【關(guān)鍵詞】妊娠咳嗽寒咳桂枝湯二陳湯附子

妊娠咳嗽，中醫(yī)學(xué)亦稱“子嗽”，是指妊娠期間以咳嗽為主要癥狀的一系列上呼吸道感染癥。若咳嗽劇烈或久咳不愈可損傷胎元，易致胎動(dòng)不安、小產(chǎn)、墮胎等不良妊娠結(jié)局。由于孕者多不愿接受西藥治療，因而研究中藥治療妊期咳嗽具有重要的臨床意義。第6版《中醫(yī)婦科學(xué)》將子嗽分為外感、痰飲、陰虛論治。孕后由于陰血下聚以養(yǎng)胎，肺金失養(yǎng)，肺燥金傷，失于清肅，故臨床上從熱論治子嗽較多，而筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)，妊娠寒咳者也不少。現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　妊娠寒咳的病因病機(jī)及表現(xiàn)

妊娠寒咳成因從外而言主要有三:一者外感風(fēng)寒之邪，一者過(guò)用寒涼之藥，一者貪涼飲冷；從內(nèi)而言多為孕者素體陽(yáng)虛，寒水泛濫，上逆射肺。臨床表現(xiàn):初起咳痰清稀，如水或夾有泡沫，每于晨間、夜半或受寒后咳嗽加重，流清涕、口淡不渴或渴喜熱飲或欲漱不咽，尿清長(zhǎng)，大便軟爛，怯寒喜暖，面色白。因外感引起可伴惡寒重發(fā)熱輕，舌淡苔白，脈浮緊等風(fēng)寒表證，因陽(yáng)虛所致常有咳嗽欲嘔，咽癢異常，甚至咳伴腰腹疼痛，常自汗出，易感冒，舌質(zhì)淡或舌體胖大有齒痕，或舌質(zhì)暗淡，苔薄而潤(rùn)，甚則伸舌欲滴，脈沉或弱。若寒邪外束，熱自內(nèi)生或寒郁久化熱又可見(jiàn)咯痰稠黏，咽喉疼痛，若肺氣不降則有大便不暢或較干，因此寒咳在某些方面的表現(xiàn)又與熱咳有相似之處，關(guān)鍵是在口味、小便和舌脈上進(jìn)行鑒別。

從病機(jī)上講，懷孕后胎體漸大，若外受風(fēng)寒或過(guò)食生冷，則營(yíng)衛(wèi)氣血流行易于失暢。妊娠后脾氣以載胎元，脾臟易虛，化濕生痰，上犯于肺，導(dǎo)致咳嗽痰多，若孕者素為陽(yáng)虛陰寒之體，腎陽(yáng)本已不足，則咳嗽易遷延不愈。因此妊娠寒咳的病機(jī)主要是營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，痰濁內(nèi)生，肺失宣降，輕者犯及肺、脾，重者涉及腎，針對(duì)此病機(jī)就可以用桂枝二陳湯來(lái)進(jìn)行治療。

2　桂枝二陳湯的組成及配伍運(yùn)用

2.1組成桂枝二陳湯由防風(fēng)10 g，桂枝10 g，生白芍10 g，大棗15 g，生姜15 g，炙甘草6 g，紫菀15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，生白術(shù)15 g，茯苓10 g組成。是由桂枝湯，二陳湯及苓桂術(shù)甘湯合方而成。《傷寒論》為方書之祖，而桂枝湯又為群方之冠，《金匱·婦人妊娠病脈證》有“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無(wú)寒熱，名妊娠，桂枝湯主之”。桂枝湯這里雖是治療妊娠惡阻，但其可內(nèi)可外，妊娠寒咳者外受風(fēng)寒之邪，內(nèi)因胎體漸長(zhǎng)，營(yíng)衛(wèi)氣血失調(diào)，故以桂枝湯解肌調(diào)營(yíng)衛(wèi)，化氣和陰陽(yáng)。二陳湯方出《和劑局方》，由陳皮、半夏、茯苓、甘草4藥組成，功專燥濕化痰，理氣和中，是治療痰證的基礎(chǔ)方。在《金匱》中有“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。陳修園對(duì)此條文曾注道“飲邪彌漫于胸脅，茯苓，苓者令也，使治節(jié)之令行，而水可從令而下，桂枝振心陽(yáng)，如離照當(dāng)空，心陽(yáng)振，土氣旺，水下行，則不上凌”［1］。此4味藥與方中的二陳湯相配，則加強(qiáng)溫陽(yáng)祛痰之力。

2.2臨床配伍運(yùn)用《內(nèi)經(jīng)》有“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪，因而客之，則為肺咳”，指出胃寒咳嗽的病機(jī)?！秲?nèi)經(jīng)·咳論》還說(shuō)到“胃咳之狀，咳而嘔”。故咳嗽伴有嘔吐，口淡不渴，當(dāng)從中焦來(lái)考慮，可于桂枝二陳湯加干姜8 g以溫化寒飲，如咳嗽伴有少腹冷或抽痛，甚至咳則二便失禁者當(dāng)從下焦考慮，《金匱》有“婦人懷娠六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開(kāi)故也，當(dāng)以附子湯溫其臟”，可加制附子10 g溫扶腎陽(yáng)，此又多見(jiàn)于先天虧損，或是病情反復(fù)，誤用寒涼滋陰之藥者。若風(fēng)寒外束，內(nèi)蘊(yùn)痰熱，可加石膏15 g，桑白皮10 g清肺；若痰多者可加白芥子10 g，浙貝母15 g增強(qiáng)化痰之力；若咳嗽伴有咽痛可加連翹10 g或黃芩8 g。在臨證中，可見(jiàn)有單純的寒證，而寒熱錯(cuò)雜證的亦不少，故在藥物配伍上也常有附子與石膏同用，或連翹與干姜相伍，總之，運(yùn)用在人，神而明之，存乎一心。經(jīng)大量臨床觀察，只要辨證準(zhǔn)確，用藥到位，絕大多數(shù)患者都可應(yīng)手而驗(yàn)。

3　治療中附子與半夏配伍體會(huì)

外感風(fēng)寒咳嗽可兼有惡寒發(fā)熱，鼻塞聲重，時(shí)流清涕，頭痛頭重，治以桂枝二陳湯疏散風(fēng)寒即可，若咳嗽長(zhǎng)期不愈，多有內(nèi)傷之因，常見(jiàn)于稟賦怯弱，或過(guò)服寒涼滋陰之藥者，治常需兼顧脾、腎。在臨床中筆者使用制附子較為謹(jǐn)慎，一般不用，但若患者確有腎陽(yáng)虛之表現(xiàn)，也會(huì)用到該藥，一般用量為10～15 g。若患者存有“寒濕”“痰阻”的中醫(yī)病機(jī)，治療中常將附子與半夏同用，療效明顯，且未見(jiàn)不良反應(yīng)。

關(guān)于附子與半夏配伍，頗多爭(zhēng)議，《中華人民共和國(guó)藥典》（2010年版）在川烏、制川烏、草烏、制草烏與附子條下指出:附子不宜與半夏同用。而另一方面，附子半夏同用最早見(jiàn)于醫(yī)圣張仲景《金匱要略》的附子粳米湯，該方乃仲景治療寒邪內(nèi)阻，陰寒濕濁上犯出現(xiàn)腹中雷鳴疼痛、胸脅逆滿嘔吐之證而設(shè)。其中附子辛溫大熱，入心、脾、腎經(jīng)，走而不守，通行十二經(jīng)脈，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，清·黃宮繡《本草求真》稱其“為補(bǔ)先天命門真火第一要藥”，對(duì)陰寒內(nèi)盛之證有明顯功效。半夏辛溫，入脾胃二經(jīng)，豁痰逐飲，消痞散結(jié)，降濁止嘔，降氣平喘，具溫化痰飲水邪之效。李可老中醫(yī)常在急危重癥中將兩者同用，并言二者配伍后“相反相磨、相激相蕩、相輔相成，功效倍增”，而姜春華、朱良春、顏德馨等當(dāng)代中醫(yī)大家也都曾鄭重地撰文駁斥過(guò)半夏反附子之說(shuō)［2］。

筆者近年在門診應(yīng)用附子、法半夏藥對(duì)治療妊娠寒咳數(shù)百例，療效明顯，且未見(jiàn)不良反應(yīng)。但亦需指出，為盡量減少和避免附子配伍法半夏時(shí)的不良反應(yīng)和降低相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):首先附子、法半夏配伍畢竟違反國(guó)家藥典，不受法律保護(hù)，因此在使用前需與孕婦簽署“知情同意書”取得患者及家屬理解，詳細(xì)講明煎煮方法，如有不配合者，則不予使用。其次，為穩(wěn)妥起見(jiàn)，制附子用量控制在10～15 g，法半夏用量在10 g內(nèi)。第三，方中須配伍炙甘草、生姜、干姜以解毒，制附子需先煎30 min，再放其他藥同煎30 min，煎煮過(guò)程中若水不夠只能加用開(kāi)水，不能加冷水。第四，在治療中注意“衰其大半而止”，以免動(dòng)胎傷胎。若一旦發(fā)現(xiàn)化熱，如舌苔轉(zhuǎn)黃，痰轉(zhuǎn)黏，應(yīng)立即停用，以免耗氣傷陰，影響胎元。據(jù)臨床觀察，治療腎陽(yáng)虛寒咳的妊娠患者使用桂枝二陳湯加附子3～6劑，病情一般都能得到很好控制。

4　病案舉隅

患某，女性，30歲，因妊娠3個(gè)半月，咳嗽半月有余于2015年4月13日就診。患者因淋雨，第2天即訴頭痛，惡寒怕冷，周身酸痛，鼻流清涕，咽癢咳嗽頻頻。來(lái)診時(shí)見(jiàn):頭身痛，咳嗽，喉管發(fā)癢則咳，連續(xù)不斷，咳甚欲嘔，咳嗽牽引腰腹疼痛，覺(jué)下腹有下墜感，喜雙手捧腹，痰多，呈泡沫狀，有時(shí)嘔吐清水，口淡無(wú)味，困倦無(wú)神。查:患者面色蒼白，頭汗多，四肢欠溫，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗糙，未聞干濕啰音，舌質(zhì)淡紅，舌體胖嫩，舌苔白膩多津，脈沉細(xì)。肺炎支原體檢查:陽(yáng)性。曾服止嗽散、參蘇飲，但咳仍不已。證屬陽(yáng)虛感寒，水寒射肺。試投桂枝二陳湯加味:防風(fēng)10 g，桂枝10 g，生白芍10 g，大棗15 g，生姜10 g，炙甘草6 g，紫菀15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，生白術(shù)15 g，茯苓10 g，制附子10 g（先煎30 min），干姜8 g。服2劑后，咳嗽有減，食欲稍增，頭身痛減輕，上方再進(jìn)2劑，咳嗽大減，咳嗽無(wú)牽引腰腹痛，飲食基本恢復(fù)如常，再以六君子湯加砂仁、白豆蔻以調(diào)胃氣，安胎善后。

按:患者發(fā)病時(shí)節(jié)為清明前后，陰雨綿綿，其咳嗽半月有余，咳則腰腹痛，痰稀白，人困頓，陽(yáng)虛可知，祝味菊先生云“茍氣陽(yáng)之不足，則精寒水冷，血凝為瘀，液聚為痰，廢料潴積而為濕，向之資以為奉生之源者，轉(zhuǎn)以為生身之累”［3］，患者內(nèi)外合濕，孕婦及胎兒身處一片陰霾之中，唯有離日高照，陰霾自散，才能轉(zhuǎn)危為安，孕婦用藥禁忌多，故初治未效，但若醫(yī)者一味囿于常規(guī)，只求自保，則無(wú)異于坐視不救，故與患者簽署了藥物“知情同意書”，取得患者及家屬理解，果斷處以溫陽(yáng)之劑，由于脈證相符，故藥到病除，得效后又以六君子湯加味安胎善后。

參考文獻(xiàn)

［1］陳修園.陳修園醫(yī)學(xué)全書［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006:238.

［2］張存悌.附子為百藥之長(zhǎng)（下）——附子用法述略［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2004，31（11）:1049.

［3］祝味菊，陳蘇生.傷寒質(zhì)難［M］.福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社，2005:84.

中圖分類號(hào):R271.41

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

文章編號(hào):1004-745X（2016）01-0176-02

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.063

收稿日期（2015-08-05）