升降散加減治療外感發熱的體會

馮學武　朱寶　宋瑞平（甘肅中醫藥大學，甘肅　蘭州　730000）

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升降散加減治療外感發熱的體會

馮學武朱寶△宋瑞平
（甘肅中醫藥大學，甘肅蘭州730000）

【關鍵詞】外感發熱抗炎升降散

升降散源遠流長，經過歷代醫家運用變通，最終發展為治溫病名方，本文通過臨床應用升降散加減治療1例外感發熱且應用2 d第3代頭孢菌素無效患者，療效顯著，以此典型病例為引，將筆者臨床運用該方的診斷辯證要點及隨證藥物加減規律進行闡述。現報告如下。

1　升降散理法方藥解說

1.1臨床所治根據《傷寒瘟疫條辨》描述，升降散所治之證，遍及溫病之衛氣營血各個階段，后世論及其所治，多從“溫熱火郁之表里三焦大熱”的認識出發。《傷寒瘟疫條辨》原文對君臣佐使的作用解述中亦可發現，多次論及“怫郁之邪氣”。結合臨床診療經驗，筆者亦認為本方治療溫熱病之邪郁確有良效，然邪郁有層次之不同。邪郁在衛分，患者多發熱，微惡風寒，汗不多或無汗，多兼見咽微痛、咳嗽、頭痛，舌苔白，舌尖紅，脈多數。邪郁于氣分，主要以壯熱，汗多，尿赤為特征，此期兼證多因邪氣入里，影響脾胃氣機升降所致，氣機紊亂，清氣不升，濁氣不降，氣火郁結，壯火食氣，患者多訴頭部昏懵，或頭痛較劇，口氣臭穢，腹部脹滿，不思飲食，大便干結，疲乏較甚，苔黃膩或薄黃，脈多洪數。邪郁于營血分，主要病機為熱壅血瘀，患者多神志欠佳，問答回應遲緩或閉目不語、甚則神昏，舌邊尖生點刺，脈多細澀。

1.2隨證加減臨床運用時升降散原方以治氣分、營分效果最佳。病在衛分、氣分，蟬蛻，僵蠶有祛風散熱邪之功。在衛分，少用大黃（3～5 g，不先煎），防止熱邪入里，郁于中焦。病變由氣入營時，蟬蛻，僵蠶有“透熱轉氣”之妙，二者又具息風止痙之功效。大黃雖為佐藥，然其在治氣分，營分時作用至關重要，病在氣分，胃腸道癥狀明顯時，大黃蕩滌腸胃，通利五谷，調中化食，熱結得去，腑氣通降，氣火不郁，病在營分，大黃散熱血瘀結。姜黃行氣活血，在氣分，營分不可隨意減去。若衛分癥狀較重，加連翹，增強疏風散熱之力，咽喉腫痛或頭痛劇烈，加升麻（8～12 g），兼有苔厚膩或口中黏膩者，取清震湯意，加蒼術。腑氣不通，大便不下，腹部脹滿加香附、枳殼、厚樸，若兼口干、口渴甚劇者，加天花粉或合增液湯。咳嗽加桔梗、杏仁、紫菀、款冬花，痰多且痰黃稠者，加桑白皮，兼有胸悶者加蘇葉、瓜蔞。舌邊尖起刺，尿黃者，加竹葉，兼有心煩再加梔子。汗多脈虛，只要表證已解，宜合生脈散，因為汗多患者多有脫水指征，壯熱食氣，汗多傷氣，疲乏亦甚，然五味子量亦小，以免熱無出路，但此期多熱結在里，重在清，只要清下之藥已用，不可過憂生脈散之補斂。病在營血分，重加涼血散瘀及開竅醒神之品，如赤芍、牡丹皮、石菖蒲。

2　典型病案

患某，男性，60歲，2015年6月25日因“劇烈頭痛、高熱不退2 d”就診甘肅省中醫院急診科，入院登記號0000164319。患者自訴2 d前午休時受涼至夜間出現高熱，自行測量體溫39.1℃，次日清晨出現劇烈頭痛、口干不欲飲、咽微痛、汗多、怕熱、腹脹、疲乏，無咳嗽、無咯痰，無惡心、無嘔吐。入院后查體:T 38.7℃，R 28次/min，BP 130/89 mmHg，P 85次/min，神志清，精神差，胸部X片示肺紋理增粗，血常規WBC 6.34、NEUT%79.00、LYMPH%16.30、MONO%2.70、BASO% 1.20，頭顱CT示未見明顯異常。診斷:感冒。給予頭孢他啶1.0 g，靜脈輸液，每日2次，因患者腹脹，大便未行，給予院內制劑健胃清腸合劑，每次20 mL，每日3次，用藥后兩日查房；患者神清，精神差，倦怠，懶言，家屬代訴晨起測溫度38.8℃，心煩，動輒全身汗出，頭痛較前更劇，腹部脹滿稍有緩解，仍時有惡心，無嘔吐，大便2 d未行，小便量少色黃，兩日僅進食米粥少許，舌尖紅，舌苔黃膩，脈數。經與患者家屬協商后擬予中藥治療，辨證濕熱蘊結，邪毒內伏，治宜升清降濁，清熱燥濕，方用升降散加減治療，處方如下:蟬蛻10 g，僵蠶10 g，姜黃10 g，生大黃8 g，淡竹葉8 g，炒梔子10 g，醋香附10 g，升麻10 g，枳殼10 g，石菖蒲10 g，麩炒蒼術15 g，黨參10 g，五味子5 g，麥芽10 g。每日1劑，每日2次。患者于上午9時服用中藥免煎顆粒，11時查患者時，患者精神明顯好轉，問答配合，自訴腹部響動，頭痛較前減輕，下午1時再次查看患者，患者自訴進粥1杯，解大便少許，汗出較少，頭痛明顯減輕，測體溫38.0℃。后患者繼續服此方2 d，體溫恢復正常，諸癥好轉出院。

按:本例患者午休不慎感受風寒之邪，平素體質偏實，風寒之邪迅速入里化熱，熱結于里，迫津外泄，故怕熱、汗多，熱入胃腸，耗傷陰液，與糟粕相結，出現腹脹，熱毒燔灼趨上于精明之府，故頭痛，熱擾心神，故心煩。患者汗多耗氣傷陰，故疲乏，口干，咽干。上述癥狀與楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》升降散條下所治之癥相合，故大膽投用，亦如楊栗山所云“僵蠶以清化而升陽；蟬衣以清虛而散火，君明臣良，治化出焉；姜黃辟邪而清疫；大黃定亂以致治，佐使同心，功績建焉”，“僵蠶、蟬衣升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣”，正如《素問·六微旨大論》所說“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，此或為升降散取名之緣由，觀升降散組方用藥，升降之中蘊有出入。然患者心煩，小便少，色黃，用梔子、淡竹葉以清心利尿。頭痛如劈，取清震湯之意，加用升麻、蒼術，合用石菖蒲和胃化濕，開竅醒神，觀其舌苔白膩，故用蒼術、香附、枳殼化濕行氣通腑，麥芽醒脾和胃，患者高熱耗氣傷陰日久，加之汗多，合用生脈散，然麥冬滋膩礙胃，故去之。

3　體會

通過運用升降散的診治經驗，筆者認為對于外感發熱，熱毒熾盛，全身癥狀較重，尤其以中焦氣機升降失常所導致的一系列癥狀為主要表現患者，結合四診，在升降散基礎上隨癥加減，能夠減少甚至替代抗生素類藥物的臨床應用，避免抗生素濫用。朱亮等［1］通過應用升降散對膿毒癥小鼠細胞炎癥因子抑制作用表明，升降散能夠調整炎癥細胞因子水平，同時減少Th1、Th17、Th2和Treg2細胞過度分化和Treg細胞的過度分化，調節Th1/Th2、Th17/Treg，從而減緩炎癥反應。楊繼峰等［2］研究證實:升降散能夠通過對促炎因子的拮抗作用以及降低白細胞和中性粒細胞的含量，發揮其抗炎治療作用。發揮中醫藥特色，減少或替代抗生素應用，這與我國當前衛生醫療行業嚴格控制抗生素應用的要求相符。國內雖有研究證實，升降散能從促炎和抗炎兩方面對炎癥反應進行調控［3-4］。但經查閱相關文獻，未發現將其應用于外傷或術后感染患者。所以筆者考慮，對于外傷或術后感染伴見腹脹，腑氣不通者，經辨證后能否運用升降散加減治療，以控制感染減少術后抗生素應用，有待于進一步臨床研究證實。

參考文獻

［1］朱亮，趙雷，錢風華，等.升降散對膿毒癥小鼠細胞炎癥因子抑制作用的研究［J］.中國中醫急癥，2015，24（3）:384-386.

［2］楊繼峰，艾軍，謝冰，等.升降散治療內毒素發熱的實驗研究［J］.時珍國醫國藥，2008，19（6）:1413-1414.

［3］夏一春，錢風華，奚耀，等.升降散對膿毒癥大鼠腎功能的影響［J］.上海中醫藥大學學報，2013，27（2）:77-80.

［4］趙雷，朱亮，張微微，等.升降散對膿毒癥患者的臨床療效及血清學指標的影響［J］.遼寧中醫藥大學學報，2009，11 （2）:3-5.

·護理·

中圖分類號:R254

文獻標志碼:B

文章編號:1004-745X（2016）01-0182-02

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.067

通信作者△（電子郵箱：376453811@qq.com）

收稿日期（2015-09-02）