經橈動脈介入穿刺治療術后患者的護理體會

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經橈動脈介入穿刺治療術后患者的護理體會

高履萍董佳麗

(山西省晉中市第二人民醫院，030800)

隨著科學的發展，介入治療器械的改進、相關新藥物的研發，介入治療技術逐步成熟，作為一種微創診治手段，已成為冠心病的主要治療方法之一，通過手術能較快明確冠狀動脈狹窄部位、了解狹窄程度、改善心絞痛、預防心肌梗死和猝死。

近年來經橈動脈穿刺行冠狀動脈介入治療(Trans-radial coronary intervention，TRI)已成為發展趨勢，與傳統經股動脈穿刺相比，經橈動脈穿刺患者損傷小,局部并發癥少,并能消除患者術后長時間臥床的痛苦,縮短患者的住院時間，越來越被人們認可[1]。現將我院行經橈動脈穿刺治療的1600例患者的術后護理體會總結如下。

一般資料

2012年1月—2015年1月我院共開展經橈動脈穿刺治療1600例，其中男性957例，女性643例；年齡34～80歲，平均58歲。

術前準備

1.接受橈動脈行冠狀動脈介入治療的患者應具備的條件。①橈動脈搏動良好；②Allen試驗陰性[2]：先將患者的手臂抬高，術者雙手拇指分別摸到橈、尺動脈搏動后，囑患者做3次握拳和放松動作，接著壓迫阻斷橈、尺動脈血流至手部發白，然后放低手背，解除對尺動脈壓迫，觀察手部轉紅時間：<5～7 s屬正常，0～7 s表示血循環良好，8～15 s屬可疑，>15 s系血供不足。>7 s為Allen試驗陰性，不宜選用橈動脈做穿刺插管的患者，可改用股動脈穿刺。

2.心理護理。冠心病患者高發人群為老年人，因對介入治療方法不了解，均會產生不同程度的恐懼、焦慮、不安等心理反應，從而導致患者血管緊張性痙攣，影響手術正常開展。護士可根據患者的文化程度及心理素質類型采用不同的方法，解釋采用橈動脈穿刺，不會影響術側手的功能，還可降低穿刺難度，不影響周圍血管，縮短臥床及住院時間，減少住院費用，安全、可靠、不影響療效等，向患者及家屬詳細講解冠心病選擇介入治療的優點和目的，這樣會使患者愿意積極配合治療。

3.完善術前檢查。術前常規做碘過敏試驗、肝腎功能、血常規、凝血功能等。手術當日清晨進流質或半流質食物。擬行介入治療者，術前3 d口服波力維75 mg，1次/d；阿司匹林0.3 g，1次/d，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，防止術后血管急性閉塞。如原來未常規服藥，臨時于造影術中加做介入治療者，術中予波力維300 mg。術前護士要熟悉掌握檢查程序，訓練患者平臥做強烈咳嗽動作，有助于術后造影劑迅速從冠狀動脈排出，對老年患者尤需多指導并協助訓練。

術后護理

1.病情觀察。橈動脈穿刺行冠心病介入治療的患者回病房后,護士囑患者臥床休息3～6 h(心肌梗死除外),常規心電監測4～24 h,嚴密觀察患者的生命體征,注意患者有無心律失常的發生，并密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、肢體膚色的變化等[3]。

2.局部血液循環的觀察。術后護士應及時詢問患者手部有無疼痛、麻木及異樣感覺。每隔10～15 min觀察一次手指的顏色、溫度及毛細血管充盈試驗、指腹張力等。手指由紅潤變為蒼白，說明處于缺血狀態，系因動脈痙攣及栓塞引起。指溫升高，手指由紅潤變為暗紫色，而后指溫下降，但仍有毛細血管充盈現象，且反應迅速，說明指靜脈回流大部分障礙。指腹張力明顯增高，無毛細血管充盈現象，說明指動脈回流障礙。發現異常及時通知醫生處理。

3.準確把握肝素用量。經橈動脈途徑冠狀動脈介入治療術前、術中、術后均需使用抗凝藥物，以減少支架放置時及術后血栓形成。術后繼續使用肝素24 h，600～800 IU/h，因患者一直處于肝素化狀態，且經橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療，術后無需中斷肝素治療，但需嚴密觀察全身出血情況，嚴格掌握肝素劑量，必要時測定凝血時間及凝血酶原時間，指導調整肝素的用量，護士需熟練掌握肝素液的配制方法。

4.出血、血腫及橈動脈痙攣的處理。橈動脈穿刺點出血與術中使用抗凝藥、橈動脈止血帶壓力不夠、壓迫位置不當及患者高血壓等因素有關，可通過調整橈動脈止血帶位置，增加壓力使出血停止。高血壓患者在圍術期應控制好血壓，有助于減少出血，大劑量使用抗凝藥的患者可適當延長壓迫時間；血腫多發生在穿刺點、前臂及上臂。血腫的發生主要由于反復穿刺或導絲(特別是超滑導絲具有“見縫就鉆”的特性)穿破分支血管引起，發現后應立即予以制動，繃帶加壓包扎，包扎范圍超出血腫長度3～5 cm。24 h后活動性出血停止可拆除繃帶，并予硫酸鎂濕敷，定時測量血腫部位的周徑，以便于及早發現再出血。發生橈動脈痙攣的原因為精神緊張、周圍血管畸形、上肢血管彎曲狹窄、導管操作的直接刺激等，經導管給予推注硝酸甘油200 μg后橈動脈痙攣可緩解，成功拔出導管和動脈鞘，同時給予止痛治療。

5.橈動脈止血帶的使用。我院使用的是規格統一的一次性充氣止血帶。消瘦的患者在穿刺點的背側可墊紗布，減少對手腕部骨性標志的壓迫。肥胖的患者用彈力繃帶加固，注意露出穿刺點的觀察區。一般用特制的注射器經氣孔向氣囊內注入空氣15 mL(根據患者手腕周徑的不同可適當增減)，采用分次放氣逐漸減壓的方法[4]。術后1.5 h放氣1 mL，術后3 h放氣2 mL，術后4 h放氣3 mL，術后5 h放氣3 mL，術后6 h放出余氣量。此方法既可有效止血，又可減少腫脹、疼痛等不適的發生。如無出血，6 h后即可撤除橈動脈止血帶，穿刺點消毒后予以無菌敷貼外敷，每天消毒1次，共3 d。

出院護理

護士不但要做好入院健康教育、疾病知識健康教育及飲食指導，而且要做好心理護理、手術前后的宣教，特別要做好出院后術側肢體的護理指導及用藥指導。囑患者在穿刺點未閉合前(一般在3 d內)，保持局部干燥、清潔，穿刺側上肢在半年內不能提取超過10～15 kg重物，防止出血。如有手部感覺異常、腫脹者應及時就醫，并囑患者注意休息，在醫生指導下繼續藥物治療，鞏固介入治療效果，預防再狹窄。告知患者為預防動脈硬化的發展及術后病變處再狹窄，應控制血壓、血糖，避免高脂血癥，戒煙、限酒，進低鹽、低膽固醇、低脂清淡食物，多食蔬菜及水果；保持體重在正常范圍，有規律地堅持輕松和緩的體育鍛煉和體力勞動；保持精神愉快，保證充足睡眠，減少精神刺激和緊張，合理安排工作與生活。置支架后的患者堅持血小板抗凝治療。一般術后服阿司匹林100 mg，1次/d，波立維75 mg，1次/d，口服9個月～1年后停用波力維，但繼續服用阿司匹林，不能隨意停服或漏服。

護理體會

經橈動脈穿刺術后即刻拔除動脈鞘管，持續的肝素治療無須中斷，避免停用肝素引起反跳性血液高凝狀態對靶血管構成的危險，減少深靜脈血栓及肺栓塞發生。股動脈機械壓迫中和壓迫包扎后發生迷走神經反射性低血壓或心動過緩多見，經橈動脈穿刺基本無此并發癥發生。經股動脈穿刺術后需臥床12～24 h，增加了患者痛苦，患者自感腰痛及周身不適[5]，因排尿、排便環境及習慣改變，有前列腺增生的患者易致尿潴留，部分患者可出現便秘，而便秘是冠心病患者最易誘發猝死的原因之一。橈動脈穿刺術可避免上述的不利因素且術后不用暴露會陰部，無較長時間臥床導致的不適感，易于護理，縮短住院時間，減少醫療費用，易于被患者及家屬接受，提高復診率。但是，盡管經橈動脈途徑有很多優點，仍會出現一些并發癥，經橈動脈穿刺的成功率沒有經股動脈高，橈動脈的痙攣、動脈閉塞等情況較股動脈多，操作較經股動脈復雜，因此操作不當不僅增加了患者的痛苦，延長患者的住院時間，嚴重者還能影響患者肢體功能、預后甚至危及生命，也給術者帶來不必要的麻煩。

總之，經橈動脈途徑較經股動脈途徑行冠脈介入術護理方便、安全、創傷性小、并發癥少，在臨床上深受歡迎。同時，醫護人員術前必須充分準備，了解手掌循環狀態，術中嚴格掌握適應證，合理選擇器械，熟練操作技巧，注重與患者交流，術后加強穿刺局部的護理，早發現、早處理，減少術后并發癥，減輕患者痛苦。

參考文獻

[1]袁巖,黎觀梅,梁晨景.經橈動脈途徑行冠脈介入治療術患者護理干預的效果評價[J].齊齊哈爾醫學院學報,2006,27(9)：1107-1108.

[2]劉惠亮，王發強.經橈動脈冠心病介入診療[M].北京：人民軍醫出版社，2006:300.

[3]林芳，陳秀清，王美蘭，等.經皮橈動脈與股動脈穿刺冠狀動脈介入術后的護理觀察與比較[J].護理研究(下旬版)，2008，22(3)：807-809.

[4]孫新鑫.經橈動脈行補救性PCI術后穿刺處壓迫止血減壓方法的臨床研究[J].護士進修雜志，2012，27(1)：43-44.

[5]洪濤，Koh Tian Hai，Charles Chan，等.經橈動脈穿刺的冠狀動脈介入治療[J].中國介入心臟病學雜志,2002,10(3)：135-137.

(收稿日期2015-06-17)