由登革熱的啟示淺談對《傷寒論》的認識

陳騰飛劉清泉

（1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010；2.中醫感染性疾病基礎研究北京市重點實驗室，北京 100010）

·醫籍研析·

由登革熱的啟示淺談對《傷寒論》的認識

陳騰飛1，2劉清泉1，2

（1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010；2.中醫感染性疾病基礎研究北京市重點實驗室，北京 100010）

《傷寒論》是中醫學重要典籍之一，歷代注解此書者皆有所發揮。筆者在臨床研究登革熱期間，反復溫習中醫經典著作，筆者認為《傷寒論》是論述外感病的專著，而且是對一類外感病的論述；六經首先是六類病，書中發病天數是寫實的；《傷寒論》注重外感病的內傷基礎；太陽病篇幅最長有其內在原因；《傷寒論》被奉為經典著作有其必然性，能滿足這些必然性的中醫學著作也可以成為經典。

登革熱 傷寒論 理論探討

筆者在研究登革熱的診治過程中反復研讀 《傷寒論》《瘟疫論》《溫熱論》《傷寒瘟疫條辨》《疫疹一得》等中醫外感病經典著作，現將研讀體會簡述如下。

1 《傷寒論》是論述外感病的專著

隨著經方研究的興盛，經方醫家有感于《傷寒論》所載方藥的嚴謹法度和極強的可重復性，不再認為《傷寒論》是外感病著作，而是以獨特的六經理論體系構建出的可以辨治所有疾病的經典著作。其實，《傷寒論》所獲得的這種崇高地位，是明清以來經方家們對具有完整方證的條文不斷研究發揮的結果。經方家對于 《傷寒論》的論述更側重于方藥，對于無方藥的條文關注較少，對于《傷寒論》中出現頻率很高的“傷寒一日”“傷寒二三日”“得之八九日”等病程記載很少探討，對于“風溫”“霍亂”“瘥后”“勞復”等不同病種或同一種病的不同時期避而不談。由《傷寒論》中隨處可見的“發熱”“惡寒”“汗出”“體痛”等癥狀和“發汗”“表解”等字眼，可知《傷寒論》是外感病專著無疑。

2 《傷寒論》是對一類外感病的論述

對于《傷寒論》所論病種，歷代醫家皆有爭議，狹義者認為是論述感寒而病的傷寒，廣義者認為論述的是“夫熱病者，皆傷寒之類也”的傷寒［1］。筆者在觀察登革熱過程中閱讀《疫疹一得》發現，余師愚所論述絕非登革熱，而研究登革熱者又無不參考此書。由此啟發從現代醫學角度考慮，張仲景在《傷寒論》中所論述的絕非同一種病。

首先，古代病原不明，只能根據臨床表現去診斷疾病，有許多疾病臨床表現類似，或初起類似或中期類似或末期類似，在現代醫學高度發展的情況下確診疾病尚屬棘手，在漢代張仲景不可能區分臨床表現類似的疾病。其次，從《傷寒論》原書也可以看出，痙、濕、暍、濕痹都歸在太陽病下，陰陽易、霍亂是獨立的病，六經病也是獨立為一種（其實是一類?。┎。纭安∮械弥蝗眨话l熱而惡寒者，何也？……陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也”，此處陽明病即是獨立的病種，其它五經病類此。這幾類病均被張仲景歸為傷寒一類，各病的治療之間又可相互參考，故放在一起系統論述。

3 《傷寒論》的六經首先是六類病

對于《傷寒論》六經實質的探討至今無定論，或從時間探討，或從臟腑探討，亦有從正邪交爭的程度探討者［2］。毫無疑問，這些學術探討拓展了六經理論，對中醫理論的發展和中醫臨床療效的提高起到了極大的促進作用。但是不能因此就把這些后世的“六經”闡釋強加給張仲景。

從《傷寒論》原文來看，六經首先是六類病。從每篇篇名來看，分別是“痙、濕、暍”“太陽病”“陽明病”“少陽病”“太陰病”“少陰病”“厥陰病”“霍亂病”“陰陽易、瘥后、勞復”，除“瘥后”“勞復”是疾病恢復期外余皆為具體的病名。從每篇的行文來看，首先確立診斷標準，何謂痙病、濕病、暍病、太陽病、陽明病等，繼論本病的病機，證候，方證，然后論述其他經的疾病經過了誤治或者傳變，出現了類似本經病的表現，就可以參考本經病的治法了。

所以六經病不是一個病的六個階段，而是六種獨立的?。?］，這六種病都屬于傷寒一類，每經病誤治后或傳變后可參考別經病論治，這在 “陽明病篇”“少陽病篇”“太陰病篇”皆有明確的條文，此處不再一一說明。傳染病有一個明顯的病程發展的階段性，一般分4個階段：潛伏期、前驅期、癥狀明顯期、恢復期、后遺癥期［4］，很少出現六個分期的。

4 《傷寒論》里的發病天數是寫實

據筆者此次臨床觀察登革熱體會，登革熱發病第1日和第3日的證候就會有區別［5］，在病程第7日左右時是個很明顯的轉折點，往往熱退伴見血小板的嚴重下降、心肌、肝臟損害的出現等。讀晚清民國時醫案，對于溫熱病的病程也往往有“一候”“二候”的記載，按《內經》“五日為一候”，也有論述說中醫外感病中的“一候”為7 d［6-7］。在外感熱中7 d是一個比較常見的分期臨界，而在烈性傳染病中，疾病每一天的證候都可能發生變化［8］。根據這些傳染病的分期規律，筆者斷定張仲景所記述的“傷寒一日”“傷寒二三日”“太陽病十日以去”等，關于發病第幾天的描述都是實際記錄?！秱摗防锏陌l病天數記載是張仲景當年遇到的疾病所特有的，遇到新的疾病其傳變日期可能又不同［9］。

5 《傷寒論》注重外感病的內傷基礎

《傷寒論》中可見“酒客”“喘家”“亡血家”“淋家”等記載，這是明確論述的有基礎病史的傷寒患者，除了這些還有許多沒有明確提出的。比如同一桂枝湯，服用后會出現種種變化，如果病種固定而患者又現桂枝湯證，那么服藥后不同變化與患者平素體質或慢性病史密切相關。類似于桂枝湯服后變化的，還有汗后、吐后、瀉下后，不同患者因基礎病不同或平素體質差異而出現各異的癥狀。

筆者在臨床觀察登革熱患者時，深切體會到張仲景細致記載個體差異是完全符合臨床實際的。所有登革熱患者雖然有共有癥狀如發熱、頭部不適、食欲不佳、疲乏，但每個癥狀的劇烈程度差異很大。有小部分會如《疫疹一得》所描述之“頭痛如劈”“腰痛如被杖”［10］，但更多的是頭昏痛，大部分患者食欲不佳，但有患者可有惡心干嘔，更甚者嘔吐。這僅是登革熱固有癥狀的輕重而言，若論其他兼夾癥狀則更多，比如乙肝病史的登革熱、恰逢月經期間的登革熱等。再以《傷寒論》所論述的誤治而言，大多數患者都有自行服用解熱鎮痛藥物的服藥史，有的甚至屢服屢汗。這些具體問題是臨床醫生在面對每一個具體患者時，必然要考慮的，如忽視這些差異性，中醫辨證療效便會受到影響。

6 《傷寒論》為何太陽病內容最多

張仲景對太陽病的定義為：脈浮，頭項強痛而惡寒。這是大部分外感病初起的共性癥狀，所以太陽病所包含的外感病種類 （此處病種指按病原學分類的病種）遠遠多于其它五經病。

外感病又會因內傷基礎的差異，而對發汗、催吐、瀉下等治法有不同的反應，所以正治或誤治后會有種種變化，當變化符合其它五經病的定義時，便列入其他五經中討論，但更多的是治療后的變化不符合其它五經的定義，只能放在太陽病中討論。比如治療太陽病時出現的火迫劫汗、燒針令其汗、以火熏之、灸之、冷水噀之等治療后的種種變證，置于其他五經中的任何一經都不合適，只有放在太陽病種討論。因此太陽病成了《傷寒論》中篇幅最長的一部分［11］。

7 《傷寒論》為何被奉為經典著作

《傷寒論》被奉為經典著作而高于各家，在宋代成無己之《注解傷寒論》之后。成氏注解之前，對于《傷寒論》之研究僅在于治療傷寒病，至成氏乃為研究此書而研究。至明葉乃將仲景方拓展用于其他病，逐漸發現仲景方之奇特，在南陽為仲景立醫圣祠［12］。明末以后兼及于《傷寒論》理論之研究，遂有“六經鈐百病”之說。

以上就《傷寒論》被奉為經典的歷史源流而言，筆者重點探討的是《傷寒論》因為具備了怎樣的優勢才被醫界推崇為必讀經典。第一，作者本著“知之為知之，不知為不知”的精神，只是客觀記錄現象，很少進行理論推演［13］，這奠定了本書的真實性；第二，本書是對一類病的研究，這里包含了多種外感疾?。?4］（如果按照病原學來確定病種，連作者本人也不清楚有多少種?。@奠定了本書的廣泛參考價值；第三，本書記載了大量人體與病相互作用的過程，并且多有相應的方藥，疾病可以有無限種，而人體與疾病抗爭的癥狀表現則是有限的，這決定了方證對應治療百病的可能性；第四，本書詳實記錄了人體與汗、吐、下藥物相互作用的表現，并擬定了相應救逆方藥，這使得汗吐下等治療方法變得系統而完備；第五，本書詳細記錄了每味藥物的先煎后下，用水量，煎煮時間，服藥后調護，服藥后反應及相應處理方藥，這奠定了本書的實用性。筆者認為，《傷寒論》因為具備了這五點才成了中醫必讀經典著作，而且可以斷言，凡是能具備這五點的中醫書籍都可成為中醫學的必讀經典著作。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.026

2016-08-25）