妊娠合并特發性血小板減少性紫癜39例患者的臨床分析與診治體會

王兵兵周新會（ 孟津縣婦幼保健院婦產科，河南 孟津 4700； 孟津縣人民醫院內科，河南 孟津 4700）

妊娠合并特發性血小板減少性紫癜39例患者的臨床分析與診治體會

王兵兵1周新會2
（1 孟津縣婦幼保健院婦產科，河南 孟津 471100；2 孟津縣人民醫院內科，河南 孟津 471100）

目的 分析總結妊娠合并特發性血小板減少性紫癜的診斷、治療及母嬰結局。方法 回顧孟津縣婦幼保健院2006年1月至2015年6月間妊娠合并ITP39例患者的臨床資料，觀察分析ITP患者給予糖皮質激素，丙種球蛋白和（或）血小板懸液治療后的臨床效果及其母兒的圍生結局。結果 39例患者，順產12例，占30.77%，剖宮產27例，占69.23%。39例新生兒均無出血征，血小板計數均在正常范圍之內。結論 糖皮質激素、丙種球蛋白及血小板懸液是治療妊娠合并ITP行之有效的方法，可使患者血小板計數水平升高，產后出血減少，且對母兒圍生結局無影響。

妊娠；特發性血小板減少性紫癜；分析；體會

特發性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）又稱為原發性血小板減少性紫癜，也曾被國際ITP工作組定義為免疫性血小板減少性紫癜［1］。由于特發性血小板減少性紫癜是原因不明的免疫介導的血小板破壞減少而引起的出血性疾病，因此我們仍沿用特發性血小板減少性紫癜這個名稱。ITP是血液內科常見病，有急慢性之分，急性多見于兒童，慢性多見于40歲以下青年女性［2］。因此也是產科較常見的一種血液系統合并癥，近年來有增高趨勢，由于可致產后出血和新生兒顱內出血，所以對母嬰的危害性較大。下面對河南省孟津縣婦幼保健院婦產科自2006年1月至2015年6月期間治療的39例妊娠合并ITP患者報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：河南省孟津縣婦幼保健院婦產科自2006年1月至2015年6月（共9.5年）住院分娩總數16690例，其中確診ITP39例，發病率為0.23%。住院分娩者中最小年齡23歲，最大年齡41歲，平均年齡為27歲。初產婦27例，經產婦12例，平均分娩孕周38+2周（33～41周），均為單胎。39例孕前均無ITP病史，均在孕期入院后確診。其中孕早期確診25例，約占64.1%；孕中期確診11例，約占28.2%；孕晚期確診3例，約占7.7%。

1.2臨床表現：39例中以單純皮膚瘀斑或出血點為主要表現的有17例，占43.59%；單純牙齦出血的有9例，占23.08%；單純鼻出血的有6例，占15.38%；二個或二個以上部位有出血或出血點的有5例，占12.82%；通過孕期化驗檢查確診的有2例，占5.13%。

1.3診斷標準及鑒別診斷［2-3］：①多見于四肢的紫癜以及皮膚黏膜的廣泛出血點，內臟出血等；②2次以上的血小板計數減少；③脾大不明顯；④骨髓像示：巨核細胞成熟障礙，抗血小板抗體陽性；⑤排除及鑒別其他原因引起的血小板減少癥及其他血液病，包括再生障礙性貧血、急性白血病、系統性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征、Evans綜合征（自身免疫性溶血性貧血，同時伴有血小板減少并能引起紫癜等出血性傾向的一種病癥）、藥物性和血栓性血小板減少癥及慢性DIC、妊娠期血小板減少癥、子癲前期、HELLP綜合征（以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點）、POEMS綜合征等。

1.4實驗室檢查：①39例患者中，入院第一次查血小板計數（70～100）×109/L者8例，占20.51%；（50～69）×109/L者21例，占53.85%；（30～49）×109/L者7例，占17.95%；＜30×109/L者3例，占7.69%，最低為21×109/L。隨著孕周的增加和治療，復查血小板計數基本恒定或好轉的有33例；血小板計數進一步下降的有6例。②39例凝血四項檢查結果均在正常范圍。③39例均做了骨髓穿刺檢查，骨髓象顯示典型增生活躍活，成熟障礙。

1.5治療：①血小板計數（70～100）×109/L，且無任何出血癥狀，無凝血功能異常者5例，未經特殊處理，給予動態觀察血小板變化，注意休息，避免外傷出血進一步消耗血小板；②血小板計數69×109/L以下且伴有不同程度出血癥狀者34例，動態觀察血小板變化，注意休息，避免外傷，并給予氨肽素片（丹東生物化學制藥廠）0.2/片，1天3次，一次5片，口服肌苷片0.1/片，1天3次，一次2片，口服；維生素C片0.1/片，1天3次，一次2片，口服；復合維生素B片，1天3次，一次2片，口服；鈣爾奇（碳酸鈣D3）片，0.5/片，1天1次，一次1片，口服；34例中血小板計數在49×109/L以下者10例，有3例在家屬知情同意簽字的情況下使用糖皮質激素甲基波尼松龍50v0 mg/d，3～5 d靜脈滴注，后逐漸減量；有7例在家屬知情同意簽字的情況下使用丙種球蛋白0.4 g/（kg?d）靜脈注射，5 d為1個療程；最低為21×109/L1例，在家屬知情同意簽字的情況下使用糖皮質激素甲基波尼松龍+丙種球蛋白治療。

2　結 果

自2006年1月至2015年6月住院分娩總數16690例，其中確診ITP39例，發病率為0.23%。與文獻報道妊娠合并ITP的發生率為0.1%～0.2%［4］相比，二者很接近。經上述治療方法治療后，患者血小板計數治療前平均為（55±23）×109/L，治療后平均為（77±25）×109/L，分娩前平均為（79±23）×109/L，分娩后1周為（89±30）×109/L，治療前后、分娩前后血小板計數比較有統計學意義（P＜0.01）。39例患者，順產12例，占30.77%，剖宮產27例，占69.23%。39例新生兒均無出血征，血小板計數均在正常范圍之內。

3　討 論

ITP是妊娠常見病，女男比例約為4∶1。該病起病隱匿，一般無前驅癥狀，較難確定發病時間。這正我們所報道病例雖是在妊娠后明確診斷的，但不能排除孕前已經惟患。有文獻報道妊娠一般不會使ITP病情加重［5］。1997年美國血液學學會則主張以排除法診斷，主要需與血小板減少癥區分，并排除其他因素引起的血小板減少癥。因為妊娠合并ITP的臨床表現以皮膚黏膜的出血或瘀點、瘀斑和血小板計數的減少為易觀察表征，所以大多數學者目前仍然主要根據血小板計數和出血情況來選擇治療方法和判斷療效。治療的重點是治療合并癥，預防重度血小板減少所致的出血傾向，加強胎兒監護，保證分娩時達到安全的血小板水平。

目前：①腎上腺皮質激素仍是治療ITP的首選藥物。但激素治療的不良反應也日益引起了臨床醫師們的重視和患者對胎兒的擔憂，主要是增加妊娠期糖尿病及先兆子癇的風險，也可致過期妊娠、胎兒宮內生長受限及對胎兒產生免疫抑制，對胎兒也可由于胎膜早破和妊高征所致的早產率略有上升。同時也有增加感染的可能性。一般認為在妊娠6個月后應用糖皮質激素是比較安全的。新近報道使用大劑量沖擊療法（甲基強的松或地塞米松40 mg/d，連續5 d）治療獲得滿意效果，且未發現不良反應。②免疫球蛋白：靜脈注射免疫球蛋白的指證：晚期妊娠血小板計數＜10×109/L；血小板計數10×109/L～30 ×109/L伴有出血者；糖皮質激素治療無效者或不愿意使用激素治療者；用法是0.4 g/（kg?d），連用5 d，約75%的ITP血小板計數上升，約50%達正常水平。但治療后跳現象，70%患者治療1個月后血小板計數回到治療前水平，故可以間歇重復給藥。③輸注血小板：原則上不采用，主要作為應急措施，用于血小板計數＜10×109/L或伴有出血者行剖宮產時以及控制顱內出血等致命性出血。④脾切除：術后血小板計數快速上升，常在1～2周內達正常水平。但是手術致流產、早產率高，尤其是孕晚期手術操作非常困難，還容易引起胎膜早破及羊膜腔內感染。因此選擇要相當慎重。僅用于血小板計數＜10×109/L并伴有出血且用糖皮質激素治療無效者。妊娠合并ITP的分娩方式原則上以陰道分娩為主，因為剖宮產手術創面大，增加手術風險，并不能給母嬰帶來更高的安全性。但實際工作中對血小板計數＜50×109/L的ITP患者權衡利弊后仍以剖宮產居多。新生兒血小板減少通常無需治療，但妊娠合并ITP分娩的新生兒應加強監護，常規監測血小板，血小板減少嚴重或有出血傾向者積極治療，有文獻報道，母體經糖皮質激素和丙種球蛋白治療可預防新生兒血小板減少［6］，本文39例所有新生兒出生后均無出血征，血小板計數均在正常范圍之內某種程度上也驗證了這點。

總之，妊娠合并ITP是高危妊娠之一，應按照高危妊娠的要求加強監護與管理。產科、血液內科、外科、麻醉科的密切配合共同進行孕期管理，制定周密的妊娠計劃和治療措施，爭取獲得良好的妊娠結局。

［1］ 侯明.成人特發性血小板減少性紫癜診斷治療專家共識［J］.中華血液學雜志，2009，30（9）：647-648.

［2］ 葉任高，陸再英.內科學［M］.5版.北京：人民衛生出版社，2002：674-676.

［3］ 黃樹峰，朱艷賓.妊娠合并特發性血小板減少性紫癜44例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2014，29（18）：2888-2889.

［4］ Yerushalmi R.Thrombocytopenia in pregnancy［J］.Clin Adv Hemato Oncol，2007，5（1）：43-44.

［5］ 華凱，周春華.妊娠合并特發性血小板減少性紫癜處理的進展［J］.國外醫學婦產科學分冊，2000，27（1）：29-33.

［6］ 楊劍秋，馬良坤，蓋銘英.特發性血小板減少性紫癜合并妊娠的臨床分析［J］.中華婦產科雜志，2001，36（6）：333-335.

R714.25

B

1671-8194（2016）23-0091-02