血液透析患者首次使用綜合征的臨床護(hù)理與預(yù)防研究

房 丹單曉丹康秀鳳

（1 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院血液凈化中心，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院ICU病房，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院護(hù)理部，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

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血液透析患者首次使用綜合征的臨床護(hù)理與預(yù)防研究

房 丹1單曉丹2康秀鳳3

（1 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院血液凈化中心，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院ICU病房，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院護(hù)理部，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

【摘要】目的 探討血液透析患者首次使用綜合征的護(hù)理與預(yù)防策略。方法 對(duì)其臨床表現(xiàn)分型、預(yù)防措施及護(hù)理方法等問(wèn)題進(jìn)行分析研究。首次使用綜合征的護(hù)理是密切觀察、準(zhǔn)確及時(shí)處理，防止過(guò)敏反應(yīng)的進(jìn)一步加重。對(duì)曾發(fā)生過(guò)首次使用綜合征的患者改用非環(huán)氧乙烷消毒的透析器或在新透析器使用前按要求徹底沖洗，強(qiáng)調(diào)對(duì)新透析器預(yù)先用0.4%過(guò)氧乙酸預(yù)灌消毒后再使用或用患者自身下機(jī)時(shí)的殘留血灌入下次需用的新透析器，能改善透析器的生物相容性，是預(yù)防首次使用綜合征的最有效措施。結(jié)果 本組24例血液透析患者出現(xiàn)首次使用綜合征，經(jīng)上述方法處理首次反應(yīng)大多消失或明顯減輕。結(jié)論 抓住首次使用綜合征的臨床特點(diǎn)，采用上述方法，使首次使用綜合征患者得到及時(shí)的護(hù)理與預(yù)防。

【關(guān)鍵詞】血液透析；首次使用綜合征；臨床護(hù)理；預(yù)防策略

首次使用綜合征（First-use-syndrome，F(xiàn)US）又稱(chēng)透析器過(guò)敏綜合征，是指使用新透析器時(shí)血液與透析膜接觸之后，補(bǔ)體被透析膜經(jīng)旁路途徑活化而產(chǎn)生反應(yīng)而IL-1、血管舒緩素、前列腺素等的活化和釋放。患者同時(shí)產(chǎn)生不適、出現(xiàn)胸痛、背痛、出汗、呼吸困難等癥狀和體征［1-2］。這些反應(yīng)與透析膜生物相容性和消毒劑等因素有關(guān)，稱(chēng)為“新透析器綜合征”或“首次使用綜合征”。作為維持性血液透析的并發(fā)癥，其發(fā)生率為3%～5%［3-4］。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院2011年1月至2014年12月維持性血液透析患者中出現(xiàn)首次使用綜合征24例，男16例，女8例，平均年齡42.5歲。均患慢性腎功能衰竭，使用新透析器前無(wú)特殊不適。使用新透析器后，24例均有皮膚瘙癢、惡心等不同程度的反應(yīng)，14例出現(xiàn)皮膚丘疹、咳嗽、流涕、眼部水腫；8例感覺(jué)胸背痛，全身及瘺管發(fā)熱；2例伴有呼吸困難、瀕死感。發(fā)生時(shí)間：透析開(kāi)始10 min以?xún)?nèi)發(fā)生4例，10～30 min發(fā)生14例，30～60 min6例。查體：20例有不同程度的心率加快90～140次/分，6例出現(xiàn)透析后低血壓，平均動(dòng)脈壓比透析前下降30 mm Hg以上，或收縮壓下降至90 mm Hg以下。化驗(yàn)：抽血化驗(yàn)8例可檢出環(huán)氧乙烷的IgE抗體。其他16例未檢出環(huán)氧乙烷的IgE抗體。

1.2 方法：首次使用使用綜合征分為A型（高敏型）和B型（非特異型）。A型FUS嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)為：在透析開(kāi)始后5～30 min內(nèi)起病，發(fā)熱出汗、低血壓、呼吸困難；煩躁不安；面部潮紅；有窒息感，重者可有瀕死感；心跳驟停，甚至死亡。輕者僅有皮膚瘙癢；咳嗽、噴嚏、鼻過(guò)敏、眼部水腫，腹部絞痛或腹瀉等。24例患者中有2例反應(yīng)嚴(yán)重，有窒息感，呼吸困難，心律不齊。6例自述有皮膚刺癢，腹部疼痛，給予地塞米松5 mg靜脈推注，20 min后緩解。以上8例患者血中均檢出環(huán)氧乙烷的IgE抗體。B型FUS（非特異性FUS）較為常見(jiàn)，發(fā)生率為2%～4%透析次［1］。表現(xiàn)為透析開(kāi)始后1 h內(nèi)發(fā)生胸痛或背痛等非特異性反應(yīng)，以后逐漸減弱，通常不嚴(yán)重，一般不需要處理或中斷透析。24例患者中有16例出現(xiàn)上述反應(yīng)，透析自行緩解，其血液中均未檢出環(huán)氧乙烷抗體。

2 臨床護(hù)理與預(yù)防策略

2.1 臨床護(hù)理

2.1.1 認(rèn)真觀察，防止FUS的進(jìn)一步加重：血液透析患者發(fā)生FUS的時(shí)間一般在血透開(kāi)始后30～60 min以?xún)?nèi)，對(duì)環(huán)氧乙烷過(guò)敏的A型FUS發(fā)生尤其迅速。因此，要求臨床護(hù)士要有高度的責(zé)任感，密切觀察患者血路循環(huán)接通后的反應(yīng)，一旦出現(xiàn)癥狀，迅速報(bào)告醫(yī)師并配合醫(yī)師救治工作。監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)等變化。保持呼吸道通暢，將患者頭側(cè)向一邊，防止因嘔吐誤吸導(dǎo)致的窒息。持續(xù)給氧2～5 L/min，必要時(shí)給予20%～30%酒精濕化給氧。

2.1.2 及時(shí)糾正低血壓：出現(xiàn)低血壓反應(yīng)的患者，立即使患者取頭低腳高位；減慢血流速度至100～150 L/min；需超濾出水的患者，將其超濾率適當(dāng)降低。將透析液溫度降至35～36.5 ℃，利用低溫刺激肌體，產(chǎn)生升壓作用。給予輸血輸液，在醫(yī)師指導(dǎo)下快速靜脈注入50%葡萄糖注射液60～100 mL或生理鹽水100～200 mL。10例患者因水負(fù)荷過(guò)重并伴有嚴(yán)重低血壓，不宜使用過(guò)多的晶體液，而給予輸血、白蛋白、血漿或其他膠體溶液。若輸液500 mL以上血壓仍不回升者，可應(yīng)用升壓藥物5%葡萄糖注射液250 mL加多巴胺10～60 mg緩慢靜脈滴注。

2.1.3 保護(hù)動(dòng)靜脈瘺，謹(jǐn)防亂抓亂動(dòng)：動(dòng)靜脈瘺是維持性血透患者進(jìn)行正常血透的生命線，其完好無(wú)損和充分充盈直接關(guān)系到血透時(shí)的血流量及透析質(zhì)量。為此我們囑患者盡量不要抓撓、亂動(dòng)，并加固動(dòng)靜脈穿刺針，必要時(shí)在征求患者同意的情況下，用繃帶將患者的手臂固定于床欄的兩側(cè)，達(dá)到防止穿刺針脫出及患者抓傷的目的。10例自感穿刺點(diǎn)奇癢有灼熱感的患者均未發(fā)生穿刺抓傷出血等。

2.1.4 反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，采取果斷措施對(duì)2例反應(yīng)嚴(yán)重，呼吸困難、有瀕死感，出現(xiàn)休克的患者，我們立即停止透析，夾住血管通道、丟棄透析器和管道內(nèi)的血液；應(yīng)用抗組胺類(lèi)藥物，糖皮質(zhì)激素和腎上腺素配合輸血輸液，使本例患者轉(zhuǎn)危為安。對(duì)于躁動(dòng)不安、心情煩躁的患者，給予安定5～10 mg肌內(nèi)注射并給予心理護(hù)理使其情緒趨于穩(wěn)定。

2.2 心理護(hù)理：血液透析首次使用綜合征給患者及其家屬身心帶來(lái)巨大的痛苦，患者思想負(fù)擔(dān)較重，擔(dān)心以后使用新透析器時(shí)會(huì)再次發(fā)生FUS，尤其是某些心理素質(zhì)較差和文化素質(zhì)較低的患者，恐懼情緒表現(xiàn)更為突出。因此，醫(yī)護(hù)人員要理解患者的心理，對(duì)其護(hù)理要耐心細(xì)致。給患者及家屬講解發(fā)生FUS的原因，提供詳盡的預(yù)防及處理措施，使患者對(duì)FYS有較全面的認(rèn)識(shí)，積極配合治療。

2.3 預(yù)防策略

2.3.1 A型FUS的預(yù)防：①改用非環(huán)氧乙烷消毒的及血液相容性較好的透析器，如采用流動(dòng)蒸氣滅菌的費(fèi)森尤斯聚砜膜透析器。②抽血查環(huán)氧乙烷抗體。③在新透析器使用前用0.4%過(guò)氧乙酸對(duì)透析器重新滅菌消毒，密閉保存24 h以上再使用。研究認(rèn)為在新透析器使用前對(duì)其重復(fù)消毒1次能減少透析時(shí)體內(nèi)補(bǔ)體的激活，另外在透析器消毒過(guò)程中過(guò)氧乙酸固定的白蛋白覆蓋在膜上，能改善其生物相容性。④對(duì)有A型過(guò)敏史換用其他方法消毒透析器仍有反應(yīng)者，我們應(yīng)考慮到其在復(fù)用透析器時(shí)首次反應(yīng)均消失或明顯減輕，故在患者透析回血結(jié)束時(shí)，把其透析器及管路的殘留血水灌入下次需用的新透析器中，并與原管路連接在透析機(jī)上，用生理鹽水500 mL沖洗，閉路循環(huán)15～20 min。超濾150 mL。再依照復(fù)用程序沖洗消毒后備用。應(yīng)用此法絕大多數(shù)患者的首次反應(yīng)都消失或明顯減輕。患者在換透析器時(shí)不再有懼怕、緊張心理，透析過(guò)程平穩(wěn)。

2.3.2 B型FUS的預(yù)防：①透析前使用1000 mL生理鹽水充分沖洗透析器，再用500 mL生理鹽水加20 mg肝素閉式循環(huán)20～30 min，達(dá)到徹底清除透析器內(nèi)殘留的增塑劑的目的。②使用生物相容性好、膜的通透性高的合成膜透析器或復(fù)用透析器代替相容性差的天然纖維素膜透析器，降低B型FUS的發(fā)生率［5］。

3 討 論

護(hù)理主要是針對(duì)出現(xiàn)的反應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥處理，關(guān)鍵在于密切觀察、準(zhǔn)確及時(shí)處理、防止FUS的進(jìn)一步加重。對(duì)用新透析器的患者，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)FUS，爭(zhēng)取盡早治療護(hù)理。對(duì)出現(xiàn)過(guò)FUS的患者，預(yù)防方法主要是通過(guò)充分的預(yù)沖，換用流動(dòng)蒸氣滅菌的透析器，可減少環(huán)氧乙烷及可通過(guò)透析膜的物質(zhì)對(duì)患者的作用，減少出現(xiàn)首次使用綜合征。而使用消毒液或用患者自身下機(jī)時(shí)的殘留血灌入下次需用新透析器，能改善透析器的生物相容性。特別是后一種方法，因透析器已與患者血液充分結(jié)合過(guò)，使用時(shí)類(lèi)似于第二次應(yīng)用，絕大多數(shù)患者均能耐受，首次反應(yīng)大多消失或明顯減輕。在其他方法無(wú)效或效果欠佳時(shí)可試用此法。首次使用綜合征雖不是很常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，但會(huì)使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮及懼怕的心理。且反復(fù)發(fā)生，即使輕微也常導(dǎo)致不良的臨床后果。所以不但要做好FUS的護(hù)理工作，也要做好FUS的預(yù)防工作［6］。

參考文獻(xiàn)

［1］ 龍愛(ài)丹，蘇暢，江洋.血液透析患者首次使用綜合征的臨床護(hù)理與前瞻性研究［J］.中華護(hù)理雜志，2014，49（3）:161-163.

［2］ 丹鳳朝陽(yáng)，歐陽(yáng)士慧.血液透析患者首次使用綜合征的護(hù)理與預(yù)防策略研究［J］.急救醫(yī)學(xué)，2014，16（1）:31-33.

［3］ 龍飛虎，蘇三山，江寧.血液透析患者首次使用綜合征的臨床護(hù)理與研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)學(xué)護(hù)理雜志，2014，24（2）:91-93.

［4］ 關(guān)廣聚，時(shí)一民.臨床血液化學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2008:301-309.

［5］ 彭剛藝.急重癥護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:307-313.

［6］ 李樹(shù)貞.現(xiàn)代護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:201-209.

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）02-0218-02