三維適形放療在局部晚期輸尿管癌中的作用

袁巖成　　董柱清　　吳傳高福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院放療科，福建寧德　355000

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三維適形放療在局部晚期輸尿管癌中的作用

袁巖成董柱清吳傳高
福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院放療科，福建寧德355000

[摘要]目的探討三維適形放療在局部晚期輸尿管癌中的作用。方法選擇我科2009年1月～2015年1月收治的25例局部晚期輸尿管癌患者行三維適形放療。結(jié)果25例患者放射治療后臨床癥狀得到緩解，影像學(xué)檢查提示腫瘤較治療前縮小；25例患者均隨訪6個月～1年，5例死亡，2例失訪，3例治療后7個月出現(xiàn)腫瘤局部進展，其余15例定期復(fù)查泌尿系B超、CTU、輸尿管鏡均未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部進展。結(jié)論三維適形放療在失去手術(shù)機會的局部晚期輸尿管癌中可緩解患者的臨床癥狀，延長患者的生存期。

[關(guān)鍵詞]三維適形放療；局部晚期輸尿管癌；局部控制率；預(yù)后

原發(fā)輸尿管尿路上皮癌是臨床上相對少見的尿路上皮惡性腫瘤，約占整個泌尿系腫瘤的5％～7％[1]，近年來隨著檢查技術(shù)的不斷提高及人們壽命的延長，其發(fā)病率也在增加。輸尿管腫瘤無特異性臨床表現(xiàn)，且輸尿管肌層薄，輸尿管尿路上皮癌更易穿透至輸尿管周圍，形成局部晚期輸尿管癌；其中部分患者因高齡、合并心腦血管疾病、大腫塊等無法手術(shù)治療，本文對該部分25例局部晚期輸尿管癌患者予三維適形放療，局部療效較好，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

我科自2009年1月～2015年1月共收治25例局部晚期輸尿管癌患者，男17例，女8例，年齡56～82歲，平均69歲。病變位于右側(cè)10例，位于左側(cè)15例。9例以腰痛癥狀就診，10例以無痛性肉眼血尿就診，6例以腰酸癥狀就診，發(fā)病時間1個月～1年。其中12例為高齡，年齡＞75歲，8例合并心腦血管疾病，手術(shù)風(fēng)險高，家屬拒絕手術(shù)治療，5例為大腫塊，與周圍粘連較緊密，平均直徑＞6 cm，故25例患者均采用三維適形放射治療。

1.2診斷

25例患者行泌尿系B超及CTU檢查：輸尿管占位伴腎積水；輸尿管鏡檢查：19例患者可見患側(cè)輸尿管口噴血，6例患者未見噴血、噴尿，25例患者輸尿管鏡均不能順利通過，鏡下予活檢。25例患者均明確診斷為尿路上皮癌。其中12例患者為尿液中查見重度核異質(zhì)細胞，考慮為高級別尿路上皮癌而明確診斷；13例患者為活檢病理診斷高級別尿路上皮癌。25例患者均進行腫瘤相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移灶。

1.3分期

根據(jù)美國癌癥聯(lián)合研究會（AJCC）2010年分期分為Tx（腫瘤無法評估）、T0（無原發(fā)腫瘤證據(jù)）、Tis（原位癌）、T1（浸及上皮下結(jié)締組織）、T2（浸及肌層）、T3（腫瘤浸潤超過肌層達輸尿管周圍脂肪）、T4（腫瘤侵犯臨近器官或通過腎臟達腎周脂肪），將T3、T4認為腫瘤局部晚期。25例患者中T3 18例，T4 7例，25例均無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移。

1.4治療方法

25例患者均采用三維適形放療，采用德國西門子公司生產(chǎn)的醫(yī)用直線加速器，采取6 MV X線，2 Gy/次，5次/周，針對原發(fā)腫瘤設(shè)4野同中心適形放療，照射總量DT 66 Gy。

1.5觀察指標(biāo)

觀察患者臨床癥狀緩解情況、腫瘤退縮程度、隨訪6個月～1年腫瘤局部進展情況。

1.6評價標(biāo)準

采用WHO制定的實體瘤療效評價標(biāo)準[2]評價療效。完全緩解（CR）：所有病灶完全消失并持續(xù)維持4周以上，期間無出現(xiàn)新發(fā)病灶；部分緩解（PR）：腫瘤消退50％以上并持續(xù)維持4周以上且無出現(xiàn)新發(fā)病灶；無變化（NC）：腫塊縮小不及50％或增大未超過25％；進展（PD）：腫瘤消退不足，一個或多個腫瘤病灶增大超過25％或新病灶出現(xiàn)。CR+PR為有效。控制率= CR+PR+NC。

2　結(jié)果

2.1療效

25例患者均順利完成放療，其中9例腰痛患者中6例得到完全緩解，3例緩解不明顯；10例肉眼血尿患者在照射量為DT 30 Gy時即無肉眼血尿；6例腰酸患者在照射量為DT 30 Gy時即無腰酸癥狀，癥狀緩解率為88％（22/25）。25例患者放射治療結(jié)束后均復(fù)查泌尿系彩超及CTU，其中CR 8例，PR 11例，見封三圖1、2，NC 3例，PD 3例，CR+PR為76％（19/25）。

2.2不良反應(yīng)

放療后毒副反應(yīng)根據(jù)RTOG急性放射分級標(biāo)準進行評價，25例患者中有18例出現(xiàn)Ⅰ°放射性腸炎癥狀，表現(xiàn)為下腹部陣發(fā)性疼痛及排稀便次數(shù)增多，可耐受，予對癥處理后減輕；5例出現(xiàn)Ⅰ°放射性皮炎，未處理；16例出現(xiàn)Ⅰ°骨髓抑制，未處理；5例未出現(xiàn)任何癥狀。

2.3隨訪

25例患者均隨訪6個月～1年，平均9個月，隨訪期內(nèi)定期復(fù)查泌尿系B超、CTU、輸尿管鏡；其中5例死亡，2例失訪，3例治療后7個月出現(xiàn)腫瘤局部進展，其余15例定期復(fù)查泌尿系B超、CTU、輸尿管鏡均未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部進展，見封三圖3。失訪按死亡計算，局部半年控制率達到72％；1年控制率為60％。

3　討論

原發(fā)性輸尿管癌是臨床上較為少見的一種泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，致病原因多與吸煙、工業(yè)污染等因素有關(guān)[3]。輸尿管癌缺乏臨床特征性表現(xiàn)，無痛性肉眼血尿為常見癥狀，見于63％～68％的患者，約10％為鏡下血尿[4]。腰部疼痛者約占27％～34％，一般都有不同程度的患側(cè)腎積水[5]。因其無特異性臨床表現(xiàn)，輸尿管腫瘤的早期診斷較為困難，且輸尿管肌層薄，輸尿管尿路上皮癌更易穿透至輸尿管周圍，形成局部晚期輸尿管癌，錯失最佳治療時機，從而對患者病情及治療效果產(chǎn)生嚴重的影響[6]。目前臨床上通常將B超、CT掃描作為輸尿管癌影像學(xué)檢查的主要方式。其中B超檢查具有檢查方便、可重復(fù)性、價格低等多種優(yōu)點，能及早發(fā)現(xiàn)輸尿管擴張及腎積水現(xiàn)象，同時還能準確地對患者輸尿管內(nèi)占位病變及膀胱腫物進行顯示[7]，故超聲檢查對于檢出輸尿管癌具有重要臨床意義，應(yīng)作為首選檢查[8]，而CT掃描則在發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)腫物、輸尿管壁增厚、判斷腹膜是否伴有腫大淋巴結(jié)等方面有重要作用。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，多層螺旋CT尿路造影技術(shù)逐漸在臨床上得到廣泛的應(yīng)用,其能清楚顯示腫瘤部位、浸潤程度、形態(tài)、腫瘤上方尿路梗阻情況等[9，10]。尿脫落細胞學(xué)檢查方法簡便易行，但陽性率較低，隨著尿脫落細胞免疫熒光檢測方法的應(yīng)用，陽性率明顯增高，同時可降低患者檢查痛苦，有著廣闊的臨床應(yīng)用前景[11]。因此，多種方法的應(yīng)用對原發(fā)性輸尿管癌的早期診斷有明顯的提高作用。目前原發(fā)性輸尿管癌的治療首選手術(shù)治療，其他治療包括化療、放射治療。單純放療主要用于年老體弱、合并嚴重心腦血管疾病，有手術(shù)禁忌證，無法耐受手術(shù)者；對側(cè)腎功能不全或孤立腎或雙側(cè)上尿路腫瘤者；病變晚期、腫瘤較大、無法手術(shù)切除者，作為緩解疼痛及血尿的姑息治療手段。對于腫塊較大不能接受手術(shù)的患者，單純放療可能起到延長患者生存時間的作用，未接受放療者的中位生存時間約4個月，接受放療者約12個月[12]。輸尿管癌的預(yù)后一般較差，5年生存率在41％～76％之間，故應(yīng)早期診斷、合理選擇治療方法[13，14]。

放射治療是應(yīng)用射線電離輻射的生物效應(yīng)治療惡性腫瘤和一些非腫瘤性疾病的治療手段，同時也可作為減少腫瘤體積及浸潤范圍、緩解和降低惡性腫瘤引發(fā)的疼痛、出血、梗阻和壓迫癥狀的綜合治療手段，對全身影響小，具有保存器官功能。在治療腫瘤時幾乎不受到腫瘤體積的限制，可以治療全身多處的病灶，放射治療沒有病期的限制。現(xiàn)在我國已經(jīng)逐步步入老年社會，尤其是高齡患者，在接受放射治療時，較外科手術(shù)有較大的優(yōu)越性和可選擇性，特別是對早期腫瘤，放射治療不僅在治療耐受性上優(yōu)于外科，而且其治愈率與外科手術(shù)相當(dāng)。目前常見的放療方法包括常規(guī)放療、三維適形放療、立體定向放療、調(diào)強放射治療、近距離照射。三維適形放療是一種提高治療增益比較有效的物理措施，使得高劑量區(qū)分布的形狀在三維方向上與病變（靶區(qū)）的形狀一致，殺滅腫瘤細胞，而使周圍正常組織和器官少受或免受不必要的照射[15]。本組回顧性分析25例患者均為無法手術(shù)治療的局部晚期輸尿管癌患者，采用三維適形放療，能夠有效地緩解患者的局部癥狀，緩解率達到88％，而且局部的不良反應(yīng)較輕，患者基本可耐受；另外三維適形放療后患者局部半年控制率可達到72％，有效延長局部晚期患者的生存期。

綜上所述，對失去手術(shù)機會的局部晚期輸尿管癌給予局部三維適形放射治療，能明顯緩解患者的臨床癥狀，有效延長患者的生存期。但由于本組病例少，文獻報道缺乏多中心、大樣本的臨床觀察，需要進一步研究總結(jié)。

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Role of three-dimensional conformal radiotherapy for locally advanced carcinoma of ureter

YUAN Yancheng DONG Zhuqing WU Chuangao
Department of Radiotherapy, Mindong Hospital of Fujian Medical University, Ningde 355000, China

[Abstract]Objective To investigate the role of three-dimensional conformal radiotherapy in the treatment of locally advanced carcinoma of ureter. Methods All of 25 locally advanced ureteral carcinoma patients from Jan 2009 to Jan 2015 were treated by three-dimensional conformal radiotherapy. Results The clinical symptoms of 25 patients were relieved after radiotherapy, and imaging examination indicated that the tumor was decreased compared with pre-treatment. Twenty-five cases had been followed up for 6 months -1 year, 5 cases died, 2 cases lost, 3 cases occurred local tumor progression after 7 months. In the other 15 cases, local progress was not found by reexamination such as Urinary system B ultrasound, CTU and ureteroscope. Conclusion Three-dimensional conformal radiotherapy can relieve the clinical symptoms of patients with locally advanced carcinoma of the ureter who lost the chance of operation, and prolong the survival time of patients。

[Key words]Three-dimensional conformal radiotherapy; Locally advanced ureteral carcinoma; Local control rate; Prognosis

收稿日期：（2015-11-16）

[中圖分類號]R737.1

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）02-0062-03