D-二聚體對圍手術期血栓的診斷及預后價值的研究進展

柳鵬鵬　　郭錦麗山西醫科大學護理學院，山西太原　030001

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D-二聚體對圍手術期血栓的診斷及預后價值的研究進展

柳鵬鵬△郭錦麗▲
山西醫科大學護理學院，山西太原030001

[摘要]靜脈血栓栓塞疾病（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓和肺栓塞，是術后的重要并發癥，嚴重威脅患者的生命安全，并導致高額的醫療費用。但對圍手術期靜脈血栓疾病的診斷和治療一直存在不少爭議，尤其是D-二聚體對血栓的診斷及預后的判定價值。目前相關研究顯示D-二聚體是VTE診斷過程中最重要的實驗室指標，特別是對圍手術期下肢DVT形成具有非常高的陰性預測價值。本文概述國內外有關D-二聚體對圍手術期深靜脈血栓形成的預防、診斷價值的研究進展，有利于改善術后臨床及護理的預防措施，提高醫護對圍手術期患者發生血栓的重視，降低VTE及肺栓塞的發生率，改善患者術后的生活質量，減少醫療費用。

[關鍵詞]D-二聚體；深靜脈血栓；肺栓塞；預防價值

△在讀碩士研究生▲通訊作者

纖維蛋白的形成有三個方面，分別為纖維蛋白單體的形成以及聚合和交聯纖維蛋白的形成，纖溶過程是一系列蛋白酶的催化反應，為人纖溶酶原被激活生成少量的纖溶酶（PL）[1]。D-二聚體（D-dimer）是交聯纖維蛋白的降解產物，反映體內交聯纖維蛋白的形成及繼發性纖溶活性的強度，是一項較為敏感的血栓形成檢測指標[2]。深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是醫院外科最常見的術后并發癥之一，而肺栓塞是引起患者死亡的主要原因，因此對其早期的診斷及預防對降低血栓的發生極為重要。但研究顯示50％～80％ 的DVT患者臨床表現隱匿，僅根據其表現很難做出明確的診斷[3，4]，而目前臨床統計得出0.65％～0.75％的DVT發生于上肢，高達17％～45％的DVT發生于單側下肢[5]，所以降低DVT的發生率已刻不容緩。而D-二聚體水平的上升，代表血液在血管循環系統中形成急性血栓，特別是對下肢靜脈血栓形成的診斷和治療有著極其重要的價值[6]，是目前預測DVT的一項重要的實驗室指標。D-二聚體對VTE的診斷具有高度敏感性但特異性不高，因此不能單獨用于DVT的診斷[7]，引起很多專家對預防DVT發生措施的爭議，目前各項指南均明確顯示對于降低DVT的發生，早期的監測及預防效果要優于后期的干預，而D-二聚體的監測對圍手術期下肢DVT形成具有非常高的陰性預測值，可在早期有效地用于DVT和PE的排除診斷[8，9]。因此現將D-二聚體對一些典型疾病的圍手術期血栓的診斷預后價值的研究進展綜述如下。

1　血栓形成的相關因素

1856年Virchow提出DVT形成的三大要素：血流緩慢、血管內膜損傷、血液高凝狀態，也就是人們常說的Virchow三聯征[10]。迄今為止這種理論仍受到普遍的公認。

2　VTE的危險因素

對DVT發病機制的深入理解，可以更好地認識DVT/VTE的危險因素。DVT/VTE的危險因素可分為高、中、低三級[11]。高危因素包括髖部腿部骨折、髖關節膝關節置換術、嚴重創傷、脊柱損傷；中危因素包括關節鏡手術、中央靜脈化療、荷爾蒙替代療法、惡性腫瘤、口服避孕、懷孕/產后靜脈血栓病史、血栓形成傾向。低危因素包括臥床＞3 d、長期坐姿、年齡增長、腹腔鏡手術、懷孕/產前靜脈曲張。

3　D-二聚體的診斷價值

3.1與創傷骨折的關系

D-二聚體的升高不代表機體有血栓生成，可提示有發生DVT的危險，血漿D-二聚體指標的變化可以用于檢測不同創傷的程度[12]。DVT是創傷骨折患者常見的術后并發癥，研究顯示血漿D-二聚體在創傷后的升高數值與創傷度呈正比，即創傷程度越嚴重，血漿D-二聚體指標越高，因此該研究結果可用于評估創傷患者的損傷程度，并給予針對性的應對治療及預后的措施。嚴重創傷是人體內出現高凝狀態的絕對誘因，是引發DVT及肺血栓栓塞癥的高危因素[13]，應該引起高度的重視。如果肢體在術后恢復期出現血漿D-二聚體指標不斷升高，可以高度懷疑患者已有DVT的形成[14]，應該立即就診，確保無禁忌證的情況下盡快溶栓，防止肺栓塞的發生。

3.2與膝/髖關節置換術的關系

人工膝/髖關節能在短時間內有效地緩解患者的疼痛，矯正關節畸形，在臨床上形成廣泛的應用[15]。據有關文獻報道關節置換手術后下肢DVT發生率為18％～40％，致命肺栓塞發生率為1％～5％[16]。目前針對膝髖關節置換后發生血栓的預防及診斷措施ACCP （美國胸科醫師協會）指南以及中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南已經形成基本完善的標準，肯定了D-二聚體的早期預測價值[17]。盡早掌握血栓的發展趨勢，降低并發癥發生的危險。

3.3與腫瘤的關系

研究表明癌細胞不僅可以激活凝血系統，還能導致血管內皮細胞的損傷和血小板活性的增加[18]，同時伴有纖維蛋白溶解的異常[19]。如惡性血液病患者D-二聚體水平明顯增高，繼發性纖維蛋白溶解亢進及血栓形成，易并發DIC[20]。動態監測D-二聚體對急性白血病出血的診斷以及預后判斷有重要的臨床意義[21]。15歲以下的兒童發病率低于5/10萬，而80歲以上老人達到4.5％～6.0％[22]，增長100倍。無論是老年人還是年輕人，DVT/PE都與已知的一種或幾種風險因素有關[23]。相關動物實驗也證明使用抗凝藥物可以有效地降低腫瘤轉移[24]，因此針對惡性腫瘤患者動態監測D-二聚體，對預防疾病的發展和評估預后有一定的作用[25]。針對胃癌的診斷，D-二聚體陽性檢出率最高，如果能與腫瘤標志物聯合檢測可進一步提高檢測的靈敏度。同時研究發現胃癌患者術前即存在血漿D-二聚體升高的情況[26]，且與術后病理結果所提示的淋巴結轉移相關[27]。術后血漿D-二聚體正常的轉移性胃癌患者生存期明顯長于D-二聚體升高的患者，可作為轉移性胃癌患者的預后指標[28]用于判斷病期的進展程度。

3.4與脊柱的關系

脊柱椎體內靜脈叢本身迂曲，管壁薄弱，易破裂，在創傷、手術及臥床制動后更易發生血液的高凝以及靜脈血流瘀滯的狀態，因此發生DVT的風險較高。而且隨著年齡升高，DVT形成風險隨之升高，一旦出血，止血較為困難，易并發硬膜血腫。脊柱骨折合并脊髓損傷的患者手術前后D-二聚體指標明顯升高，導致形成血栓的幾率增加。但目前對于脊柱術后血栓發生的研究尚少，應該引起廣泛重視，尤其是脊髓損傷的患者。

4　D-二聚體動態監測以及彩超的普查

目前臨床研究顯示老年骨折患者手術前后均應進行D-二聚體的動態監測及彩超普查，如果老年骨折患者術前彩超提示血流流動異常且術后D-二聚體呈持續性增高，則應高度懷疑是否有血栓的發生，需立即進行靜脈造影或彩超檢查以明確有無DVT，但靜脈造影術本身是創傷性檢查，會給患者帶來不必要傷害，所以應盡早采取預防性D-二聚體的監測和彩超動態普查對癥處理，有利于降低血栓的發生率。

5　研究進展及展望

目前研究與D-二聚體的客觀關系已擴展到很多領域，如對預示心腦血管疾病發生梗死的風險、糖尿病、判斷肝臟的損傷程度、提示免疫性疾病的活動期、精神疾病等，而且研究顯示D-二聚體可以作為早期判斷的依據。因此針對D-二聚體的臨床價值爭論焦點已經逐步從判定血液高凝狀態發展到對術后抗凝藥應用的導向。D-二聚體的實驗室指標的高低可用于對血栓性疾病治療效果的觀察，如果溶栓后體內D-二聚體濃度迅速下降，提示治療有效，如果溶栓后D-二聚體濃度持續升高，則提示可能是抗凝藥物用量不足或其他原因。研究顯示在確診DVT治療中，D-二聚體增高的DVT患者對抗凝及溶栓敏感，近期療效好，但DVT易復發，而D-二聚體正常的DVT患者對抗凝及溶栓一般敏感，但DVT治愈后復發低。同時應指導增加物理抗血栓治療，預防DVT的發生。

針對D-二聚體對血栓發生的敏感性高特異性低的問題很多專家進行相對應的研究，比如D-二聚體動態監測臨界值的變化，隨著年齡的增加，特異性明顯下降，年齡越高臨界值適度提高，能夠增加判斷的準確性及與其他實驗室指標結合共同判斷血栓的形成，增加其客觀依據，為圍手術期預防血栓提供更加科學的數據，為個體化治療提供明確依據，降低血栓發生率，縮短住院時間，力求提高患者生活質量。

目前針對DVT的預防和治療面臨著一個很大的問題，那就是降低DVT的發生率和可能并發的出血風險。經研究證明在早期實施針對性的預防措施，可以有效地預防血栓的發生。目前D-二聚體等實驗室指標對DVT的早期診斷各有優勢，但都因臨床重視度不夠和客觀的局限性，一直以來D-二聚體的動態監測并未列入常規風險評估體系。當前國內外有很多評估血栓的方法，如果能將早期的評估結合客觀的實驗室指標，尤其是對D-二聚體的監測納入常規風險評估，為降低血栓發生提供客觀數據，真正實現醫護一體的模式。

[參考文獻]

[1]崔璐. 2型糖尿病合并高血壓患者血漿D-二聚體及纖維蛋白原水平研究[J].浙江大學，2008.

[2]郭世杰. D-二聚體的目前認識與臨床應用[J].天津醫科大學學報，2013，19（1）：82-84.

[3]賈偉，劉建龍.下肢骨折患者并發深靜脈血栓的早期篩查診斷[J].中華損傷與修復雜志，2007，2（5）：340-344.

[4] Shitrit D，Heyd J，Raveh D，et al. Diagnostic value of the D-dimer test in deep vein thrombosis：Improved results by a new assay method and by using discriminate levels[J]. Thromb Res，2011，102（2）：125-131.

[5]韋溦，楊星華，官正華，等.上肢創傷骨折圍手術期并發深靜脈血栓的診治體會[J].局解手術學雜志，2014，3：268-269.

[6]王國杰，張灼錦.血漿D-二聚體檢測對下肢深靜脈血栓的早期診斷價值[J].實用醫學雜志，2012，28（14）：2368-2370.

[7] Righini M，Perrier A，De Moerloose P. D-dimer for venous thromboembolism diagnosis：20 years later[J]. J Thromb Haemost，2011，6（7）：1059-1071.

[8]鄧燕玲.血漿D-二聚體水平與骨科創傷患者創傷程度的相關性研究[J].中華全科醫學，2013，11（5）：789-790.

[9]蔡猛，徐海斌.人工膝關節置換術后深靜脈血栓形成的研究進展[J].新鄉醫學院學報，2014，31（3）：232-235.

[10]史小英，何乃寧.分級彈力襪聯合氣壓泵預防深靜脈血栓形成的護理[J].當代醫學，2014，4：114-115.

[11]邱旭升，蔣青. ABO血型與靜脈血栓栓塞癥的關系[J].醫學綜述，2010，19：2889-2892.

[12]錢佳棟，劉鳳強，徐德.創傷性顱內出血早期血漿D-二聚體水平對評估傷情的意義[J].浙江創傷外科，2011，16（1）：3-5.

[13]楊銀芳，李燕平．D-二聚體檢測在靜脈血栓栓塞癥診斷中的應用[J]．國際檢驗醫學雜志，2014，35（13）：1758-1760．

[14]徐紅燕，徐春. D-二聚體在預防導管相關性血栓形成中的臨床意義[J].浙江創傷外科，2011，16（3）：413.

[15] CarrAJ，RobertssonO，GravesS，et al. Knee replacement[J]. Lancet，2012，379（9823）：1331-1340.

[16] Lieberm an JR，Geerts WH. Prevention of venous throm boem bolism after total hip and knee artthrop lasty[J]. J Bone Joint Surg Am，1994，76（8）：1239-1250.

[17]劉齊寧，龐曉宏，柯寶君.巴曲亭對脊柱手術的止血效果及患者出凝血功能的影響[J].第四軍醫大學學報，2009，14：1318-1320.

[18] John A. Cancer and venous thromboembolism：Scope of the problem[J]. Cancer Control，2010，12（1）：5-11.

[19] Rickles FR，Falanga A. Molecular basis for the relationship between thrombosis and cancer[J]. Thromb Res，2011，102（6）：215-224.

[20]謝曉艷，顧健，孫梅.惡性血液病患者血漿D-二聚體、vWF、纖維蛋白原的檢測與臨床意義[J].血栓與止血學，2012，18（1）：29-31.

[21]羅建偉，李亞紅，陳鳳如.急性白血病患者凝血與纖溶指標的變化[J].黑龍江醫學，2012，36（3）：168-169.

[22] White RH.Theepidemiologyofvenousthromboembolism[J]. Circulation，2013，107（Suppl 1）：14-18.

[23] Andreasen EB，Tranholm M，Wiinberg B，et al. Haemostatic alterations in a group of canine cancer patients are associated with cancer type and disease progression [J]. Acta Veterinaria Scandinavica，2012，54（1）：3.

[24] Ay C，Dunkler D，Pirker R，et al. High D-dimer levels are asso-ciated with poor prognosis in cancer patients[J]. Haematologica，2012，97（8）：1158 -1164.

[25]許剛，吳戰軍，姜萍，等.胃癌患者手術前后血漿D-二聚體變化與臨床及病理的關系[J].實用醫藥雜志，2010，22（11）：22-24.

[26]楊麗紅，金艷慧，王明山，等．胃癌患者常規凝血指標及D-二聚體的變化與腫瘤轉移相關性分析[J]．溫州醫學院學報，2009，39（1）：74-76．

[27]焦曉棟，錢建新，于觀貞，等．血漿D-二聚體水平與轉移性胃癌患者生存期的關系[J]．臨床腫瘤學雜志，2010，15（9）：794-797．

[28]牛云峰，李廣賢，劉金榜，等．髖關節置換后監測D-二聚體、纖維蛋白原及纖維蛋白降解產物對診斷預防下肢深靜脈血栓的臨床意義[J]．中國醫藥科學，2014，8：16-19．

圖1　1例患者放療前CTU圖像，可見輸尿管中段腫瘤（見內文第63頁）

圖2　放療量為DT 50 Gy時該患者的CT平掃圖像，腫瘤較前縮小（見內文第63頁）

圖3　該患者放療后8個月復查的CTU圖像，腫瘤已基本消失（見內文第63頁）

圖4　狹窄的顱內動脈TCD表現和相應的MRA改變（見內文第67頁）

圖5　芯片探針陣列及芯片檢測結果（見內文第77頁）

圖6　血栓發生在穿刺進入靜脈管壁的部位（見內文第139頁）

圖7　血栓發生在靜脈血管壁與導管壁接觸部位（見內文第139頁）

Progress D-dimer in the diagnosis and prognosis of postoperative thrombosis

LIU Pengpeng GUO Jinli
Nursing College of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China

[Abstract]Venous thromboembolism disease including deep venous thrombosis and pulmonary embolism, is an important complication, which seriously threatens the safety of the patient's life and leads to high medical expenses. However, there are many disputes about the diagnosis and treatment of the patients with venous thrombosis. In particular, the value of D-dimer in the diagnosis and prognosis of the thrombus. At present, correlation studies show that D-dimer is the most important laboratory index in the diagnosis of VTE, especially for the perioperative period of lower limb DVT formation has a very high negative predictive value. This paper summarized the research progress of prevention and diagnostic value of D-dimer polymer in perioperative deep venous thrombosis. It is benefit to improve the clinical and nursing care measures, improve the medical treatment of patients with thrombosis, reduce the incidence of VTE and pulmonary embolism, improve the quality of life and reduce medical expenses.

[Key words]D-dimer; Deep vein thrombosis; Pulmonary embolism; Preventive value

收稿日期：（2015-07-07）

[中圖分類號]R654.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-9701（2016）02-0166-03