當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系下對(duì)急癥外科實(shí)習(xí)帶教的思考

俞富祥　張啟瑜　余正平溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科，浙江溫州　325000

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當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系下對(duì)急癥外科實(shí)習(xí)帶教的思考

俞富祥張啟瑜余正平
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科，浙江溫州325000

[摘要]本文闡述了當(dāng)前急癥外科實(shí)習(xí)帶教對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響，從患者、實(shí)習(xí)醫(yī)師、帶教老師、醫(yī)院四方面積極分析可能導(dǎo)致急癥外科醫(yī)患關(guān)系緊張的各種因素，并探討相應(yīng)的整改措施及科教工作管理措施，為緩解當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的局面提供一點(diǎn)參考。

[關(guān)鍵詞]急診外科；實(shí)習(xí)；醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員與患者在就醫(yī)過(guò)程中產(chǎn)生的特定關(guān)系，隨著整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人們法制觀念的增強(qiáng)，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與要求較以前有了很大提高[1]。我院屬地區(qū)醫(yī)院龍頭，醫(yī)療任務(wù)繁重，醫(yī)院急診外科作為搶救急、危、重患者的主戰(zhàn)場(chǎng)，患者涉及面廣，病種及病情多樣，極易產(chǎn)生矛盾引起醫(yī)療糾紛和投訴，進(jìn)而影響醫(yī)療質(zhì)量[2，3]。而我院又是教學(xué)醫(yī)院，實(shí)習(xí)醫(yī)師作為參與急診診療活動(dòng)中的一員，不可避免地加入到醫(yī)患之間的這種復(fù)雜關(guān)系中。如何讓實(shí)習(xí)醫(yī)師圓滿完成實(shí)習(xí)任務(wù)和處理好醫(yī)患關(guān)系，已經(jīng)成為擺在帶教醫(yī)師面前的一項(xiàng)嚴(yán)峻而又刻不容緩的課題。本文針對(duì)當(dāng)前影響急診外科實(shí)習(xí)醫(yī)師醫(yī)患關(guān)系的主要因素進(jìn)行調(diào)研分析，并探討緩解緊張醫(yī)患關(guān)系的方法及對(duì)策。

1　影響實(shí)習(xí)醫(yī)師與患者關(guān)系的主要因素

1.1患者方面的因素

急診外科所涉及的患者大部分為急、危、重患者，由于治病心切，每個(gè)急診患者或家屬都認(rèn)為自己是需要最先或最佳處理的，而且往往也希望得到最好或最有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的診治，而當(dāng)患者得知接診醫(yī)師是實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)，往往對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的服務(wù)有偏見(jiàn)，拒絕合作檢查[4]；有時(shí)患者誤以為實(shí)習(xí)醫(yī)師為主診醫(yī)師，在雙方交流溝通過(guò)程中，實(shí)習(xí)醫(yī)師由于檢查技術(shù)不過(guò)關(guān)或語(yǔ)言溝通技術(shù)的欠缺，在檢查或言語(yǔ)交流中難免有怠慢之處，患者或家屬容易情緒激動(dòng)，從而與醫(yī)護(hù)人員發(fā)生語(yǔ)言甚至肢體沖突；急診患者或家屬往往心情焦急，希望能夠得到及時(shí)救治，減輕痛苦，所以往往表現(xiàn)為脾氣暴躁，說(shuō)話急躁，易對(duì)醫(yī)師不夠尊重；當(dāng)今患者的權(quán)利意識(shí)日益增強(qiáng)，而患者的申訴和維權(quán)渠道有時(shí)不夠暢通，一旦患方找不到快捷有效的解決途徑，易致矛盾升級(jí)；一些患者漠視臨床教學(xué)醫(yī)院的性質(zhì)，有時(shí)強(qiáng)調(diào)個(gè)人隱私權(quán)，拒絕配合實(shí)習(xí)醫(yī)師的檢查[5]；一些患者對(duì)疾病治療效果期望值較高，有的期望值甚至與當(dāng)今醫(yī)學(xué)科技水平相背離，一旦治療效果未能達(dá)到患者的期望效果時(shí)，尤其得知有實(shí)習(xí)醫(yī)師參與診治時(shí)，患者或家屬易對(duì)醫(yī)務(wù)人員發(fā)泄牢騷或不滿；部分患者醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，將就醫(yī)行為簡(jiǎn)單理解為商品買賣行為，認(rèn)為“既然花錢就該治好病”，無(wú)視醫(yī)療工作的高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)，存在諸多不確定因素，根本不聽(tīng)醫(yī)師有關(guān)病情變化的解釋，產(chǎn)生偏激的不滿情緒。隨著醫(yī)療診斷設(shè)備的不斷更新，隨之而來(lái)的檢查費(fèi)用也水漲船高，當(dāng)高昂的診治費(fèi)用與醫(yī)療效果之間存在距離時(shí)，一旦實(shí)習(xí)醫(yī)師有失誤，極易引發(fā)不滿情緒或爭(zhēng)執(zhí)。

1.2實(shí)習(xí)醫(yī)師方面的因素

由于醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模的擴(kuò)大，導(dǎo)致臨床實(shí)踐教學(xué)資源相對(duì)不足，實(shí)習(xí)醫(yī)師人均參與臨床實(shí)踐及醫(yī)患溝通的機(jī)會(huì)較前有所減少，導(dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)師與患者產(chǎn)生矛盾的風(fēng)險(xiǎn)上升；急診外科的大部分患者病情急，采集病史力求精、準(zhǔn)、快，而實(shí)習(xí)醫(yī)師沒(méi)有采集病史的經(jīng)驗(yàn)，毫無(wú)頭緒的亂問(wèn)往往會(huì)引起患者的不信任，從而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張；實(shí)習(xí)醫(yī)師語(yǔ)言溝通水平本來(lái)就不高，對(duì)維護(hù)醫(yī)患關(guān)系意識(shí)比較淡薄，如果沒(méi)有一顆設(shè)身處地為患者著想或體諒患者的心，那么與患者溝通時(shí)若言辭或行為上稍有不慎，就極易造成患者不滿或投訴[6]。椐北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部研究生對(duì)北京三家綜合醫(yī)院的投訴分析表明，80％的醫(yī)療糾紛與醫(yī)患溝通不到位有關(guān)，只有不到20％的案例與醫(yī)療技術(shù)有關(guān)[7]；一般來(lái)說(shuō)急診患者就醫(yī)時(shí)普遍希望能得到醫(yī)院最優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)的服務(wù)，甚至希望能得到教授級(jí)醫(yī)師的診療，而實(shí)習(xí)醫(yī)師作為一名生疏的“初出茅廬”的醫(yī)師，患者自然不希望沒(méi)有任何經(jīng)驗(yàn)的實(shí)習(xí)醫(yī)師來(lái)為自己服務(wù)，這一現(xiàn)狀易導(dǎo)致患者與實(shí)習(xí)醫(yī)師矛盾；實(shí)習(xí)醫(yī)師在處理急診患者時(shí)，診療水平尚低，有時(shí)易致患者診治延遲甚至診治錯(cuò)誤的情況發(fā)生，容易導(dǎo)致患者及其家屬不滿；實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床工作中學(xué)習(xí)態(tài)度不嚴(yán)肅、不認(rèn)真，對(duì)患者馬馬虎虎、敷衍了事，有時(shí)也會(huì)影響患者的情緒，得不到患者的信任。

1.3帶教醫(yī)師方面的因素

在臨床醫(yī)療活動(dòng)中，有些帶教醫(yī)師的帶教觀念不強(qiáng)，不僅沒(méi)有向?qū)W生展示疾病診治的思維過(guò)程，而且也不傳授必要的醫(yī)患溝通技巧；有的帶教醫(yī)師漠視患者的心理需求，在患者面前信口開(kāi)河，從而引起患者的反感，使得患者和實(shí)習(xí)醫(yī)師不能很好地配合；有的帶教醫(yī)師甚至在患者面前吹噓自己的醫(yī)術(shù)水平，貶低實(shí)習(xí)醫(yī)師的診治水平，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師缺乏應(yīng)有尊重，降低了實(shí)習(xí)生的權(quán)威性，從而引起患者對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的不信任感；有的帶教醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，把患者交給實(shí)習(xí)醫(yī)師，自己不管不問(wèn)，使患者感到被冷落而不愿配合；帶教老師對(duì)待患者的服務(wù)態(tài)度生硬、冷酷，對(duì)患者不夠耐心，不體諒患者的痛苦，更有甚者，由于帶教醫(yī)師自己惡劣的服務(wù)態(tài)度，在實(shí)習(xí)醫(yī)師面前與患者或家屬發(fā)生糾紛[8]。

1.4政府、醫(yī)院方面的因素

醫(yī)療體制改革過(guò)程中，相關(guān)的一些醫(yī)療法律法規(guī)制定不完善不健全；對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入不足，實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)或弱勢(shì)群體救治幫扶的政策不到位，勢(shì)必影響一部分患者的醫(yī)療費(fèi)用承受能力，影響社會(huì)和諧，從而波及整體的醫(yī)患關(guān)系；近幾年社會(huì)媒體的一些不良宣傳或片面報(bào)道，也對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生了一些不良影響；對(duì)醫(yī)鬧行為的處置不及時(shí)，甚至包容，容易給社會(huì)造成“不鬧不解決，一鬧就解決”的錯(cuò)象；急診外科的救治與診療，涉及多個(gè)科室或部門(mén)，比如檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、藥房、收費(fèi)室等，多部門(mén)、多環(huán)節(jié)的運(yùn)作流程，如果未得到科學(xué)合理的安排，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)患者不理解或不滿意，都可能導(dǎo)致患者及家屬的不良情緒上升[9，10]；醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)的一些過(guò)度檢查、過(guò)度用藥或多收費(fèi)情況，也極易導(dǎo)致患者及家屬的不信任感。

2　改善實(shí)習(xí)醫(yī)師與患者關(guān)系的主要對(duì)策

2.1患者方面

個(gè)人不僅應(yīng)提高科學(xué)文化素養(yǎng)，也要提高道德素養(yǎng)，遇事不急不躁；學(xué)習(xí)一定的醫(yī)學(xué)科學(xué)常識(shí)，對(duì)一些常見(jiàn)疾患的診治過(guò)程或診治效果有一定的了解，從而減少對(duì)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展正常診療活動(dòng)的誤解；要學(xué)會(huì)換位思考，不惡言惡行，對(duì)醫(yī)務(wù)人員及實(shí)習(xí)醫(yī)師的勞動(dòng)應(yīng)予尊重[11]；患者在就診于教學(xué)醫(yī)院享受就醫(yī)權(quán)利的同時(shí)，也有配合教學(xué)醫(yī)院正常醫(yī)療教學(xué)活動(dòng)的義務(wù)，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的病史詢問(wèn)與查體應(yīng)積極配合；積極參與自己疾患的診治過(guò)程，對(duì)診治信息與主治醫(yī)師能充分溝通，對(duì)一些診治效果的不確定性給予理解；若對(duì)醫(yī)療結(jié)果不滿意或有醫(yī)療糾紛時(shí)，不無(wú)理取鬧，積極申請(qǐng)法律援助，依法解決；積極參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，以防一旦得病，不致背負(fù)沉重的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。

2.2實(shí)習(xí)醫(yī)師方面

強(qiáng)化醫(yī)療的法制觀念，培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，良好的醫(yī)德是改善醫(yī)患關(guān)系的一個(gè)重要因素；醫(yī)患溝通是一門(mén)藝術(shù)，好的溝通技術(shù)即可消除誤解與沖突，又可促進(jìn)和諧，有文獻(xiàn)顯示90％以上的醫(yī)療糾紛系醫(yī)患交流不當(dāng)所致，因此實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)學(xué)會(huì)溝通語(yǔ)言的使用要因人而異，即所謂的“會(huì)說(shuō)話”，根據(jù)患者的社會(huì)階層、文化程度等社會(huì)屬性的不同，運(yùn)用適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言形式和內(nèi)容，對(duì)文化程度較低的、農(nóng)村患者等，盡可能注意醫(yī)學(xué)語(yǔ)言的通俗易懂、簡(jiǎn)明扼要，而對(duì)文化程度較高的則注意語(yǔ)言的條理性和適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)[13]；樹(shù)立“以患者為中心”的醫(yī)療理念，充分尊重患者知情同意權(quán)、隱私權(quán)；加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)師的個(gè)人素養(yǎng)，身為醫(yī)學(xué)生，應(yīng)盡可能培養(yǎng)耐心細(xì)致、設(shè)身處地為他人著想的性格，真正做到以患者為中心，急患者所急，想患者所想；發(fā)揚(yáng)人道主義精神，對(duì)待患者一視同仁，熱情服務(wù)，耐心解答，給予患者和家屬精神上的支持和心理上的安慰[14]；加強(qiáng)醫(yī)療技能水平的培訓(xùn)，提高理論知識(shí)，熟練操作技能，熟悉診治流程，通過(guò)精湛的操作技術(shù)和嫻熟的急救技能讓患者及家屬放心，有助于減少診治過(guò)程中的糾紛；實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)積極全程參與急診患者的診療過(guò)程，必要時(shí)可陪同患者的各種輔助檢查，創(chuàng)造與患者及家屬多多接觸溝通的機(jī)會(huì)，不僅增進(jìn)醫(yī)患感情，而且也提高醫(yī)患溝通水平。

2.3帶教醫(yī)師方面

帶教醫(yī)師應(yīng)對(duì)臨床帶教有足夠重視，因?yàn)閹Ы提t(yī)師的綜合素質(zhì)在很大程度上影響著臨床實(shí)習(xí)整個(gè)過(guò)程，實(shí)習(xí)醫(yī)師往往會(huì)以帶教醫(yī)師為模仿對(duì)象，所以帶教醫(yī)師要以身作則，不僅應(yīng)該具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論功底和熟練的臨床技能，更應(yīng)時(shí)刻注意自己的形象及言談舉止，注重表率作用；帶教老師在臨床實(shí)踐中時(shí)刻認(rèn)真對(duì)待每一位患者，尊重患者、關(guān)心患者，以身作則，使學(xué)生受到良好熏陶，培養(yǎng)學(xué)生全心全意為人民服務(wù)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)[15，16]；帶教老師應(yīng)重視醫(yī)患溝通能力相關(guān)知識(shí)的傳授，可以請(qǐng)臨床專家開(kāi)設(shè)專門(mén)的講座，學(xué)生與老師進(jìn)行模擬訓(xùn)練等，盡可能地防患未然；對(duì)于專業(yè)知識(shí)的傳授，可根據(jù)急診的特殊診療場(chǎng)所，預(yù)先編寫(xiě)臨床實(shí)習(xí)綱要、結(jié)合教學(xué)錄像或模擬人，鍛煉實(shí)習(xí)醫(yī)師的查體動(dòng)作和操作技能，也可成為改善醫(yī)患關(guān)系的重要保障；對(duì)一些特殊的患者，帶教醫(yī)師為了保證教學(xué)的順利進(jìn)行，可提前與患者及其家屬溝通，使患者或家屬有心理準(zhǔn)備，以便他們能配合實(shí)習(xí)醫(yī)師的診療，減少不必要的摩擦；帶教老師應(yīng)觀察和了解實(shí)習(xí)醫(yī)師在溝通過(guò)程中的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，在后續(xù)的帶教中，可有針對(duì)性地分析和討論，總結(jié)溝通經(jīng)驗(yàn)；帶教教師在指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)專業(yè)技能的同時(shí)，還應(yīng)該幫助其了解患者及其家屬的思想與態(tài)度，即所謂的“心”，一個(gè)合格的醫(yī)師不僅能診治軀體疾患，而且也能撫慰患者的“心”。

2.4政府、醫(yī)院方面

促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，加大政府財(cái)政投入，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)或弱勢(shì)群體救助的政策覆蓋面，切實(shí)減輕患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者看得起病；引導(dǎo)社會(huì)媒體輿論，報(bào)道醫(yī)學(xué)先進(jìn)事例，弘揚(yáng)醫(yī)師的救死扶傷精神；加強(qiáng)臨床教學(xué)醫(yī)院的宣傳力度，使患者理解其不僅有就醫(yī)治病的權(quán)利，也有配合實(shí)習(xí)醫(yī)生實(shí)踐的義務(wù)；嚴(yán)打醫(yī)鬧，健全醫(yī)療體制領(lǐng)域的法律法規(guī)，建設(shè)社會(huì)主義法治；完善急診外科工作流程，簡(jiǎn)化就診程序，比如加快出檢查報(bào)告單的速度、增加收費(fèi)窗口、縮短患者繳費(fèi)排隊(duì)時(shí)間，對(duì)一些重、危患者，適當(dāng)開(kāi)通“綠色通道”等，使患者就醫(yī)有一種輕松的體驗(yàn)感[17，18]；重視醫(yī)療服務(wù)投訴，醫(yī)療投訴要嚴(yán)格按照醫(yī)院的投訴流程予以處理，切忌不理不睬，對(duì)于一時(shí)難以解決或無(wú)法解決的問(wèn)題，幫助患者及其家屬尋找有關(guān)科室人員一起協(xié)商解決，做到尊重、安慰患者及其家屬，最大限度減少其對(duì)醫(yī)務(wù)人員，甚至是對(duì)醫(yī)院的“怨氣”[19]；增加各種檢查或治療的收費(fèi)透明度保證做到不亂收費(fèi)、不多收費(fèi)。對(duì)急診的相關(guān)檢查科室能予以清楚醒目指示，指向明確；設(shè)立導(dǎo)診分診咨詢服務(wù)臺(tái)，以便患者一進(jìn)入急診科就能感受到親切的接待和耐心的解答，消除緊張焦慮情緒[20-22]；針對(duì)急診工作環(huán)境，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)針對(duì)性地對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括基本操作規(guī)范、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、勞動(dòng)制度、醫(yī)療法規(guī)以及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，讓醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入急診前有個(gè)適應(yīng)過(guò)程，對(duì)急診基本日常流程有大致了解，并做好充分準(zhǔn)備。

總之，在當(dāng)前我國(guó)特有的醫(yī)療形勢(shì)下，精湛的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和高超的醫(yī)患關(guān)系處理能力是成為一名合格的臨床醫(yī)生所必需的。對(duì)急診外科臨床實(shí)習(xí)帶教中醫(yī)患關(guān)系的重視，可為今后切實(shí)減少急診外科的醫(yī)療摩擦與醫(yī)療糾紛作出一份力量。

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The emergency surgical practice teaching in the current doctor-patient relationship

YU Fuxiang ZHANG Qiyu YU Zhengping
Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China

[Abstract]To investigate the important factors to affect doctor-patient relationship teaching in trainees of emergency surgery practice. In terms of patients，interns，teachers and hospital，and analyze the all kinds of problems difficult to develop good relationship between patients and doctors. some possible solutions are put forward.

[Key words]Emergency surgery; Practice; Doctor-patient relationship

收稿日期：（2015-10-28）

[中圖分類號(hào)]R197

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）02-0159-03

[基金項(xiàng)目]國(guó)家自然科學(xué)基金（81470874）；浙江省自然科學(xué)基金（LY16H030014）