三焦視域下四逆散證病位探析

吳匯天，徐光星

(浙江中醫藥大學，杭州 310053)

三焦視域下四逆散證病位探析

吳匯天，徐光星△

(浙江中醫藥大學，杭州 310053)

四逆散病位在《傷寒論》中隸屬何病篇，是個飽受爭議的問題。故以《黃帝內經》《神農本草經》《難經》等經典為基礎，后世醫家的論述作為補充，對三焦與四逆散病機、條文、方藥之間的聯系進行綜合探討分析。最后證明四逆散證病位當屬少陽病，條文則應置于《傷寒論》少陽篇較為合適。

三焦;四逆散;少陰;少陽;《傷寒論》

《傷寒論》318條:“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之［1］。”此條在《傷寒論》六經之中，當歸屬于何篇，歷來爭議頗多。但依筆者的認識，四逆散置于少陽篇更符合臨床要求。文中筆者將從三焦與四逆散病機、條文、方藥之間的聯系進行探討。

1 病機當為三焦氣機郁滯

《素問·陰陽離合論》曰:“太陽為開，陽明為合，少陽為樞”，“太陰為開，厥陰為合，少陰為樞”，此為陽氣在人體運行的6個層次。《傷寒論講義》教材所敘述的四逆散病機為邪入少陰，導致少陰樞機不利，陽氣郁而不得外達，臟腑四肢不得溫煦，出現四逆及諸或然癥。然而筆者通過對文獻閱讀考證認為并非如此。如《難經》云:“三焦也，有原氣之別使，主持諸氣”［2］，“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑。”可知三焦通行諸氣，是諸氣上下運行的通道。其中既包括藏于腎的先天之精化生的元氣，自下而上運行于胸中，布散全身，也包括胸中由呼吸之氣與水谷之氣化生的宗氣，自上而下充養先天之氣。人之陽氣，一者來自先天腎中元氣，二者源于后天呼吸、水谷之氣。邪氣客于少陰，腎中元氣不得出于三焦，充養五臟六腑，必郁于少陰，出現外在虛寒的少陰類似證，三焦在此病機中屬于間接病位。若邪氣直犯少陽三焦，直接影響少陽樞機，亦可有三焦氣機郁滯。因此，不論是邪客少陰抑或直中少陽，皆可影響三焦氣機而出現四逆散諸癥。

2 證候多隸屬三焦

四逆散證為“四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者”。以病位分析病癥，“咳、悸”為上焦之證，“腹中痛”歸屬中焦，“小便不利”、“泄利下重”則屬下焦。四逆散諸或然癥實為三焦同病。

2.1 主癥分析

“四逆”文中惟一非或然癥，即指四肢厥冷，可出現由指頭至四肢肘膝以下不同程度冰冷的現象。張令韶認為凡少陰病四逆，俱屬陽氣虛寒，然亦有陽氣內郁不得外達而四逆者。陳亦人認為此證四逆，由肝胃氣滯、氣機不暢、陽郁于里、不能通達四末所致，是證逆冷，在程度上并不嚴重，且無其他虛寒見證［3］。邪入三焦，三焦之氣郁而不發，四肢為諸陽之末，故出現四肢末端的厥冷，但程度較陽虛寒厥輕甚。

2.2 兼癥分析

2.2.1 “或咳，或悸”“咳”為肺之癥 “悸”為心之癥，二者產生的病機相似。《素問·靈蘭秘典論》曰:“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”《靈樞·本輸》亦云:“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也。［4］”三焦是全身水液運行的通道，其氣機失常，可影響水液輸布代謝功能，出現痰飲水濕內停、水凌心肺，則可出現“或咳”與“或悸”等癥狀。

2.2.2 “或腹中痛”腹痛屬中焦脾胃之癥 三焦為元氣與水液的通道，邪氣客于三焦，出現少陽氣機郁滯與痰飲水濕內停，二者亦可互為因果，阻滯腹部脈絡產生“腹中痛”。此外，津液輸布障礙，不能濡養臟腑，導致臟腑筋脈失養，亦可出現腹部的拘急疼痛。腹痛病因大致可概括為氣機郁滯、水飲內停、津液虧虛。

2.2.3 “或小便不利，或泄利下重” 三焦為水液代謝通道，邪入于三焦，水液代謝功能失常，水濕痰飲停滯，基于水飲所停部位，可有“或小便不利，或泄利下重”。“小便不利”與“泄利”的病因皆可責之于水飲內停。

3 用藥歸經不離三焦

四逆散由柴胡、芍藥、枳實、炙甘草4味藥物組成，每味藥物都有其所針對的病機和癥狀。

3.1 柴胡

《名醫別錄》曰:“除五臟間游氣。［5］”“五臟間”為何處?虞摶《醫學正傳》:“三焦者，指腔子而言，包涵于腸胃之總司也……其外有脂膜，在腔子之內，包羅乎五臟六腑之外也。”唐容川《血證論·臟腑病機論》曰:“三焦，古作膲，即人身上下內外相聯之油膜也。［6］”三焦實為包涵五臟六腑、人體一身的脂膜，故“五臟間”當指三焦，“游氣”指三焦中不正之氣。故柴胡在四逆散中當用于疏解三焦之氣，為治療三焦氣機郁滯之主藥。

3.2 芍藥

張仲景時代并未將白芍與赤芍作嚴格區分，后世醫家認為此芍藥為白芍者居多，故筆者在文中亦將芍藥作白芍論。芍藥在《神農本草經》中可“利小便”［7］，《別錄》載“去水氣，利膀胱，大小腸”，唐容川則稱其“行氣分之水”。芍藥在此方中，可去除三焦所停之痰飲水濕，此外芍藥對于治療腹痛亦是不可缺少的主藥，上文已討論過腹痛的3個病因為氣郁、水停、津虧。氣郁已有柴胡治之，芍藥可利水，亦可補津液。在《本經逢原》中曰:“芍藥……補脾之陰，即《本經》主邪氣，腹痛，益氣之謂。［8］”所補當為脾土之陰，實為人體之津液。《傷寒論》中用芍藥甘草湯治療因人體津液不足所致筋脈失養腳攣急之證。再者，朱丹溪稱:“氣有余便是火。”三焦主通行三氣，李時珍曰:“三焦相同，一氣而已。”邪客于三焦，則元氣郁于下焦易化為熱。《本經逢原》稱芍藥有“除邪熱”之功。因此，四逆散中的芍藥當以治療三焦受邪所致的水停、津虧、郁熱三方面的病機為長。

3.3 枳實

從上文可知，邪入三焦可產生氣郁、水停、津虧、郁熱四層病機。《別錄》云枳實，“除胸脅痰癖，逐停水，破結實，消脹滿”，“止溏泄”。“胸脅”為少陽所主，“消脹滿”為行郁滯之氣，枳實既可協助柴胡疏泄三焦郁氣，亦可助芍藥除停滯水飲。另外還可用于“止泄利下重”，此“泄利”性質為何?首先需要理解“下重”，“下重”在《傷寒論》的398條條文里僅出現在兩個方中，一者為四逆散“泄利下重”，再者即白頭翁湯“熱利下重”。其余條文，不論是太陰還是少陰的虛寒下利，都未曾使用“下重”形容，因此枳實所治下利當為熱利。此外，從四逆散藥性來解析亦是如此。《神農本草經》云:“柴胡，味苦平”，“甘草，味甘平”，“枳實，味苦寒”。芍藥則多認為“味酸微寒”，四逆散實屬寒涼之方，所治下利亦當為熱利，因此枳實還可助芍藥清三焦之郁熱。綜合分析，枳實的應用全面兼顧三焦氣郁、水停、郁熱三方面的病機。

3.4 炙甘草

《本草備要》曰:“炙甘草，補三焦元氣……入潤劑則養陰血。［9］”《素問·陰陽應象大論》云:“壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣。”壯火可指病理之火，少火則為生理之火。三焦氣郁所生郁熱，必然侵蝕、耗散腎中元氣，故可用炙甘草來補其虛損。此外芍藥本是潤劑，炙甘草合芍藥則可“酸甘化陰”，補人體及腹中不足之津血以止腹痛。炙甘草在四逆散方中，主要用于治療氣血津液虧虛這層病機。

綜上所述，四逆散癥雖然只有“四逆”這一主癥，但每一或然癥在方中皆可找到與之對應的主藥，亦可理解為四逆散中每味藥的功效皆與邪入少陽三焦產生的氣郁、水停、津虧、郁熱4個病機一一對應。但若為邪氣中于少陰的虛寒證用四逆散則難以奏效，甚則易犯寒者寒之的錯誤。

4 結語

四逆散主要病機在于三焦氣機郁滯，其證候亦多隸屬三焦，方藥歸經更不離三焦，因此筆者認為四逆散證及其病位當屬少陽。當然要全面討論四逆散方證的病位，方后注亦是必不可少的一部分，但因其歷來爭議頗多，故筆者將另文論述。

［1］張仲景.傷寒論［M］.蔡秀華，高云彩，點校.上海:第二軍醫大學出版社，2005:120.

［2］難經［M］.北京:中國中醫藥出版社，2010:27.

［3］熊曼琪.新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材·傷寒論［M］.7版.北京:中國中醫藥出版社，2003:329.

［4］黃帝內經素問［M］.北京:中國中醫藥出版社，2009:13.

［5］陶弘景.名醫別錄［M］.尚志鈞，輯校.北京:人民衛生出版社，1986:40.

［6］唐容川.血證論［M］.魏武英，李佺，整理.北京:人民衛生出版社，2005:14.

［7］神農本草經［M］.北京:中國中醫藥出版社，2010:79.

［8］張璐.本經逢原［M］.顧漫，楊亦周，校注.北京:中國醫藥科技出版社，2011:56.

［9］汪昂.本草備要［M］.鄭金生，整理.北京:人民衛生出版社，2005:10.

Analysis of the Disease Location of Sini Powder Syndrome Under the View of Tri-jiao

WU Hui-tian，XU Guang-xing△
(Zhejiang Traditional Chinese Medical University，Hangzhou 310053，China)

Which disease should be belonged by Sini Powder in Shang Han Lun is a controversial issue.To explore and analyze the relation Triple Jiao and pathogenesis，article，prescription of Sini Powder，based on the Four classical and supplemented by the comment from the later generations.From the perspective of the Triple Jiao to discussion that Sini Powder’s disease location should belongs to Shao yang disease.

Triple Jiao;Sini Powder;Shaoyin;Shaoyang;Shang Han Lun

R222

:A

:1006-3250(2016)07-0884-02

2016-01-19

吳匯天(1990-)，男，在讀碩士，從事中醫經典理論的傳承與研究。

△通訊作者:徐光星，教授，碩士研究生導師，從事中醫經典理論的傳承與研究，Tel:13958177890，E-mail:xgx55555@ 163.com。