社區老年性骨質疏松癥疼痛護理干預現狀

李成香

(右江民族醫學院附屬醫院,百色 533000)

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社區老年性骨質疏松癥疼痛護理干預現狀

李成香

(右江民族醫學院附屬醫院,百色 533000)

【關鍵詞】社區；老年；骨質疏松癥；疼痛干預

骨質疏松癥(OP)是中老年人群的一種常見病、慢性病，引發的脆性骨折、身長縮短、駝背、慢性腰腿痛等相關疾病，成為影響中老年人群健康的主要原因之一[1]。疼痛是骨質疏松癥最典型、最常見的臨床癥狀。文獻報道，70%～80%的老年OP患者伴有不同程度的骨痛癥狀，其引起的感覺運動功能障礙及睡眠、心理障礙長期反復困擾和影響著中老年OP患者的身心健康和生活質量[2]。因此，探討如何對社區老年性OP患者實施更加積極有效的疼痛干預尤為重要。筆者就社區老年性OP患者疼痛干預措施現狀作一簡要綜述。

1OP疼痛發生機制

疼痛是骨質疏松的重要臨床表現，國內有學者把OP疼痛發生的機制歸納為：(1)破骨細胞溶骨所致:在骨轉換過程中，骨丟失越快，骨量越低，骨痛越明顯；(2)機械應力致骨微細結構破壞：骨質疏松時骨微細結構明顯病變，輕微外力就可造成微骨折；(3)骨骼變形、韌帶受力異常所致：該疼痛與病人體位關系密切，肌肉長期處于緊張狀態，肌肉疲勞、痙攣而發生肌肉疼痛；(4)低骨量衰竭：長期臥床、制動所致的全身疼痛。從上述原因可以看出骨痛是由多種因素造成的，單一原因的改善無法根本緩解疼痛。

2老年性OP患者疼痛管理現狀

2.1老年患者對骨質疏松疼痛的認知不足戚圣香等[3]人調查發現，骨質疏松患者疼痛相關知識知曉率較低，只有9.5%。骨質疏松性疼痛患者多為老年人，知識層次普遍不高，普遍認為疼痛是衰老的一種正常結果，通常采取忍耐的態度，不愿吃藥或擔心治不好，常導致治療中斷而影響治療效果。究其原因，有關骨質疏松癥的研究起步較晚，有關知識尚未達到普及的程度[4]。

2.2老年OP患者疼痛未被評估及治療很多社區衛生服務中心對疼痛的評估未作為社區護理工作常規，大部分社區護士在工作中很少注意觀察患者的疼痛性質、程度以及鎮痛效果，只是機械地執行醫囑，導致老年慢性疼痛未被評估，得不到及時治療。

2.3老年OP疼痛患者用藥依從性差OP患者對藥物治療接受度和依從性差的問題比較普遍。OP治療聯合用藥時患者往往會混淆各類藥物不同的服用時間、劑量、方法, 降低依從性。沈薇等人[5]對社區原發性骨質疏松患者進行綜合管理，發現部分患者對藥物產生抵抗心理,不愿意接受疼痛藥物治療，更愿意進行飲食調理，患者私自增加或減少用藥劑量、忘記服藥現象較為常見。

3疼痛評估與管理現狀

老年人疼痛的評估和管理是一個富有挑戰性的問題，雖然對骨質疏松性老年人群的健康行為干預研究有很多相關報道，但由于未對該人群進行疼痛評估與干預，故在疼痛評估與干預方面亦沒有較好的模式可借鑒，所以很多疼痛評估工具未受到重視和規范使用。多數護理人員未曾使用過評估量表，而是憑工作經驗對患者疼痛程度做出主觀判斷，故缺乏準確度和科學依據。老年患者對疼痛的認知不足、合并多種疾病、認知功能損害及依從性差，都是疼痛管理具有難度的原因[6]。

目前國內外臨床上使用的疼痛評估量表種類很多,比較常用的有視覺模擬量表(VAS)、描述疼痛量表(VRS)、數字疼痛量表(NRS)、Wong-Banker面部表情量表等。VAS具有簡單、準確、快速、方便操作等特點而被廣泛應用；NRS方法較VAS簡便，評估用時短，容易被患者所接受和理解，在臨床中更為常用。雖然VAS是一種簡單有效的測量方法，但被評估者必須具備抽象概念的理解能力，不適合于文化程度較低或認知損害者；NRS量表是應用最廣泛的工具，但較為抽象, 患者回答量表時常出現困難, 尤其使用在語言溝通困難或疼痛劇烈患者時更為突出；VRS雖容易理解,但精確度不夠,有時患者難以找出與自己的疼痛程度相對應的評分；Wong-Banker面部表情量表適用于任何年齡, 沒有特定的文化背景或性別要求, 易于掌握。美國不少醫療機構將Wong-Baker面部表情疼痛評定量表與數字、詞語相結合制成簡易疼痛評估尺。孫曉燕等[7]經過調研制作了“南總五指疼痛模具”，用顏色(綠、紅)代表安全區與危險區，區分明顯，簡單、明了，容易宣教，適用于不同年齡、不同文化程度及語言障礙等特殊患者。第二軍醫大學附屬第一醫院在研究了NRS和VRS的相關性后對兩者進行組合形成了“長海痛尺”[8]，它綜合了NRS和VRS兩者的優點,既有精確的0～10刻度評分, 又有文字描述,病人容易理解,護士宣教也相對容易，解決了疼痛評分中隨意性過大、精確度不夠的問題，較好地被護士和病人所接受,深受醫護人員和病人的青睞。

4社區OP患者疼痛的干預措施

杜美蘭等[9]通過對照試驗發現加強飲食治療、健康宣教、功能鍛煉等綜合干預，能顯著緩解患者疼痛癥狀，與張云霞[10]的研究結果一致。提示在社區對老年骨質疏松患者開展疼痛干預，對緩解疼痛、提高患者生活質量有重要意義。

4.1疼痛健康教育干預從20世紀90年代開始，部分發達國家都先后開展了OP社區人群疼痛干預研究，主要是通過健康教育手段，圍繞合理膳食、補充足夠的鈣及適量鍛煉兩大基本措施[11]。近年來，我國的社區醫護人員對OP患者也開始以改變不良生活行為方式為主要內容的健康教育干預手段實施一系列護理干預措施。對老年OP患者實施健康教育，有利于幫助患者了解影響健康的不良行為[12，13]，并促進其自覺地選擇健康、良好的生活方式。對社區中老年OP患者實施KTH整合式健康教育干預[14]，可有效提高社區老年人OP知識知曉率，有助于提高其健康信念、攝鈣效能和運動效能，從而有效地提高OP患者的健康知識和健康責任感，促使其建立良好的生活方式。健康教育作為疾病防治干預方式的有效性已得到普遍證實，但在向患者實施健康教育時，以何種形式作為開展健康教育的載體，獲得更為顯著的干預效果仍值得我們進一步研究和探索。

4.2生活方式與飲食指導OP是一種代謝性骨病變，長期低鈣和高鹽飲食、過量咖啡和維生素D的低攝入，以及吸煙、酗酒被認為是骨質疏松的危險因素[15]。李得春等[16]研究包頭地區人群骨密度影響因素，發現飲酒與女性骨量流失及骨質疏松顯著相關，吸煙、飲酒與男性骨量流失及骨質疏松顯著相關。最經濟、最安全的補鈣方法是從飲食中攝取，老年人應多進行戶外運動，既可享受陽光照射，也可活化維生素D，促進鈣的吸收[17]，對改善機體骨密度、延緩骨質丟失有一定作用。孟輝[18]研究也發現，適當攝取含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食能明顯減少OP發生。因此，在骨質疏松的社區綜合防治策略中，針對不同性別和年齡階段的老人制定個體化的干預方案，改善患者的行為和生活方式效果更好。

4.3適當運動和功能鍛煉許多基礎研究和臨床研究證明，運動療法作為慢性疼痛的非藥物治療的重要手段，是保證骨骼健康的成功措施之一。適當的有氧運動可以增加患者的骨量，降低OP發病率[19]，對老年OP患者脊柱改善及提高髓部骨密度(BMD)十分有幫助。采用漸進性腰背肌功能鍛煉，即逐漸增加腰背部運動幅度和強度，可增加骨細胞活力，促進骨鈣沉積，減弱骨質流失的情況，該運動對骨質疏松患者骨密度及腰背痛癥狀有明顯的改善作用[20]，是治療OP 腰背疼痛的有效方法。腰背肌功能訓練亦有助于改善局部血液循環，平衡脊柱應力分布，恢復小關節的功能，可減輕腰背疼痛[21]。楊文宏[22]提倡的五行健骨操是一種中低強度的運動，動作簡單，肢體活動緩慢，呼吸均勻深長，提高了患者的心肺功能，促進飲食和睡眠，可以改善慢性腰背痛患者的生活質量。孫云樵的[23]五禽戲運動療法是一種外動內靜、動中求靜的功法，將腰部運動帶動全身，使相應的骨骼得到足夠的適應性改變，尤其腰椎骨受到多種多方位足夠的運動負荷，腰椎骨量、骨密度明顯增加，達到預防和治療骨質疏松癥的作用。

4.4聯合藥物治療盡管當前多種治療OP疼痛的藥物和手段已經比較成熟，但對于適合我國社區老年人群既經濟實惠又有效的骨質疏松癥疼痛干預方案尚在探討之中，尤其在不同藥物之間聯合用藥方案的選擇需要進一步深入研究。目前使用的骨質疏松藥物方案中，鈣劑和維生素D的充分保證是基礎治療，強化措施包括三大類，分別是抑制骨吸收制劑、促進骨形成制劑和其他類。大多學者普遍認為單一用藥不能使骨質疏松患者痊愈或完全杜絕骨折或使骨折危險性降為零，難以達到良好的治療效果。故多主張聯合用藥，兩種或者兩種以上的藥物聯合使用，能夠產生盡可能多的疊加作用和協同作用，獲得最大的療效。OP推薦的藥物聯合治療方案是鈣、維生素D，再加一種骨吸收抑制劑的“三藥聯用”，稱為“海陸空”聯合，這種聯用被認為可增加骨密度，降低骨折的危險性。季文軍等[24]研究證實鮭魚降鈣素聯合阿法骨化醇對重度OP腰背疼痛可以起到促進蛋白質合成與細胞分化,加速成骨對肌肉與神經系統的調節作用,達到增強肌力、協調平衡緩解骨痛的效果。徐江波等[25]研究顯示：對女性絕經后原發性OP患者在鈣劑和維生素D的基礎上聯合抗骨吸收藥物阿倫膦酸鈉或降鈣素，聯合用藥后骨密度的改善最為明顯，骨生化指標變化明顯。佘雪梅等[26]將鮭魚降鈣素鼻噴劑、骨化三醇膠丸、鈣爾奇D三種藥物聯合使用治療骨質疏松性疼痛患者，2個月后骨痛癥狀明顯改善，有效率達98%。在后續的研究中聯合治療的問題亦不斷凸顯，如藥費昂貴、不良反應的增加，不但使患者治療的依從性降低，也影響患者的有效治療。

5結語

綜上所述，針對骨質疏松高危人群積極給予科學的疼痛干預，能有效地減輕骨質疏松對患者疼痛的影響，提高患者的生活質量。現階段社區衛生服務中心和衛生服務站的工作重點仍然是以治療為主，缺乏對骨質疏松疼痛的高信度、高效度的評估，現有的針對社區OP患者疼痛干預治療的大樣本、高質量的研究仍較缺乏。除此之外，骨質疏松疼痛的改善是一個較長的過程，且受到許多因素的影響，尚有待于進一步的隨訪追蹤研究。如何構建更科學、合理并符合我國國情的社區疼痛干預模式還需要進一步探索。

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(編輯：梁明佩)

(收稿日期：2016-02-23修回日期：2016-04-26)

中圖分類號：R476.59

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.02.029

作者簡介：李成香，女，副主任護師，醫學學士，研究方向：骨科護理。E-mail:lichengxiang1966@163.com

基金項目：2014年廣西醫藥衛生自籌經費科研課題(Z2014521)