腫瘤患者“共病”

李蘇宜,沈干

(1.安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院西區腫瘤營養與代謝治療科,合肥230031;2.安徽省醫學會老年醫學分會)

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·述評·

腫瘤患者“共病”

李蘇宜1,沈干2

(1.安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院西區腫瘤營養與代謝治療科,合肥230031;2.安徽省醫學會老年醫學分會)

在人口老齡化的中國，隨著環境因素、人口因素和不良生活習慣、快速生活節奏的影響力度越來越強，腫瘤發生率進入了快速增長期。近五十年，我國惡性腫瘤死亡率有過3次30%增幅，第1次是從1970年到1992年用了20年，而第2次則是從1992年到2002年僅僅用了10年，第3次是從2002到2008年只有6年。

臨床技術提升帶來的早期發現、早期診斷、早期治療，以及先進的腫瘤治療理念和手段，挽救了大量惡性腫瘤患者的生命，同時也帶來了惡性腫瘤罹患率數據上的快速攀升。

1 腫瘤“共病”成因

惡性腫瘤患者同時罹患其他疾病或伴有臟器損傷的現象，臨床并不少見，往往來自于腫瘤疾病本身、抗腫瘤治療的不良反應、老年耦合疾病。腫瘤可致患者產生營養不良、感染、糖尿病、肝腎功能損傷、出血、骨折、疼痛、焦慮、抑郁等多種傷害，而手術、放化療又可致消化道功能障礙、組織器官放射性損傷、骨髓造血功能下降、心臟受損等。由于腫瘤患者老年人多見，多存在心腦血管疾病、神經系統及精神疾患、消化系統疾患、內分泌疾患等慢性病。腫瘤患者多疾病共存的現象充斥整個治療、康復的全過程。

2 腫瘤“共病”危害

多數“共病”腫瘤患者治療難度大，尤其是在多線治療階段。多藥聯合應用，機體內部藥物代謝和療效發揮就會變得極其復雜。治療不良反應的臨床表現多樣，產生原因多樣，難以預防，容易誤診、漏診。時常還遵循“量變到質變”的變化方式，患者病情有時從相對平穩狀態，突然惡化。“共病”本身還會帶來相應的并發癥，問題會變得越加復雜，進一步增加了抗腫瘤治療的難度。目前，尚缺乏多種疾病背景下腫瘤患者診療的臨床指南遵循。

腫瘤患者“共病”，會增加以下事件的風險：死亡，住院時間延長和(或)頻次增加，患者生活質量下降，治療措施多，致相關不良反應增加，生存時間縮短，以及抗腫瘤治療效果提升受阻。

身患多種疾病的腫瘤患者越來越多，現有醫療資源有限，帶來醫療資源相對不足，突出表現在：醫療服務需求大，多種疾病罹患率遠遠高于非腫瘤疾病人群；現有醫療機構缺少相應專科，專業技術人員缺乏，專業梯隊缺如；社會缺少介于醫院和社區家庭間過渡性次級醫療機構；亞專科建設空缺，醫學研究的投入不足；針對“多病共存”腫瘤患者診療康復的專業管理機制的建設更是無人問津。

3 腫瘤患者“共病”診斷

對腫瘤患者行醫學、心理和功能的多項目、多維度評估的診斷過程，據此提出維持或改善機體功能狀態的處理方法，對維持腫瘤患者的身心健康、提高生活質量起到重要作用。實施者涉及多學科團隊，包括腫瘤科醫生、營養醫師、臨床藥師、語言治療師、臨床心理師、社會工作者及護士等。必要時請社會工作者以及其他專科的醫生如內分泌科、康復理療科等參與評估和治療干預。

老年醫學用“衰弱癥”概念來描述老年人健康儲備下降，處于疾病易感狀態，衰弱癥是一種綜合征，與病態或殘障并非同義。為更好說明“共病”的腫瘤患者綜合狀況，考慮可引入此概念。體質量丟失、自報耗竭、步速慢、能量利用受限、肌力強度受限5項中達到3項標準者，即符合診斷。腫瘤疾病患者的慢性炎癥、免疫損傷、神經內分泌失調、異常代謝狀態、抗腫瘤治療不良反應以及耦合疾病均可導致衰弱癥發生。了解與衰弱癥相關的生物學參數可幫助及時發現腫瘤患者衰弱狀態，盡早干預，提高生活質量，降低死亡率。衰弱癥臨床表現為：步行速度減慢、自主活動能力下降、住院指征增加以及生存期縮短。其與衰弱綜合征患者病殘程度高度相關，被認為是衰弱癥的高度預測標志。

據腫瘤患者衰弱癥不同發生機制，采取相應的干預方式，可使腫瘤患者衰弱癥有效減緩進展速度，甚至可得以逆轉。措施包括采用不同的生活方式，保持持續運動習慣，補充熱量、蛋白質以及微量營養素等。

4 管理“共病”腫瘤患者

首先，通過詢問患者及其家屬，醫生根據抗腫瘤治療需要，了解和判定患者最關心的問題和最需要解決的問題。其次，對共病腫瘤患者的治療方案進行完整的系統回顧，并關注其中的某一個特定疾病(損傷)情況。再次，評估目前的醫療問題和治療方案的一貫性、安全性及有效性，以及患者適從性。考慮患者的意愿，結合循證醫學證據，預測相應醫學干預主要的臨床結局(預后)。在充分考慮疾病共存情況和治療間的相互作用，權衡治療方案的風險和獲益后，實施治療“共病”腫瘤患者的抗腫瘤治療方案，在以后的治療進程中，不斷結合患者意愿和治療可行性進行治療方案的評估。

管理“共病”腫瘤患者需關注幾個主要環節：告知、患者適從、解讀證據、評估多個疾病治療安全性及可行性、優化綜合的干預方案、預測干預實施的代價、評估干預效果。需要從以下幾點展開工作：第一，設計和開展了解惡性腫瘤患者“共病”現象的流行病學及循證醫學研究，找出最多見對抗腫瘤療效影響最大幾種共病模式作為切入點；第二，評估“共病”治療的復雜性，預測各種干預間(包括非藥物干預，例如放療)的關聯性(包括藥物相互作用角度)，依據可能獲益的預測時間及其指標，重新設計抗腫瘤治療與共存疾病治療有機結合的醫療方案；第三，建立良好的溝通機制，從疾病預后、患者對治療需求的意愿、方案的風險與獲益、醫療行為結果的不確定性等諸方面進行有效溝通。腫瘤患者意愿包括延長生存時間、提高生活質量、減少醫保以外費用等。

建立惡性腫瘤患者“共病”管理機構和醫療體系，需要一支涵蓋腫瘤學、心血管內科、內分泌科、精神科等多醫療專業醫生，和老年醫學、康復、藥劑、護理、心理學專業技術人員組成的綜合團隊，選擇或制訂評估工具，展開針對“共病”腫瘤患者的積極臨床研究，重新并創新規劃設計醫療服務模式和具體實施方案，以及改進醫保支付的補償方法。

建設針對腫瘤診療歷程中亞急性階段“共病”腫瘤患者開展醫學干預的學科，組織專科技術團隊。預防肌肉減少癥和癌性惡液質，預防、診斷和治療醫源性并發癥，以及其他不良事件。關注患者精神心理問題，綜合系統評估每一位腫瘤患者，治療方案因人而異、因不同疾病狀況而異。

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10.3969/J.issn.1672-6790.2016.05.001

2016-03-20)

李蘇宜：男,醫學博士,主任醫師,教授,安徽省腫瘤醫院腫瘤營養與代謝治療科主任。中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會常務委員,中國臨床腫瘤學會執行委員,中國老年學與老年醫學會腫瘤康復專業委員會常務委員，中華醫學會腸外與腸內營養分會腫瘤營養學組委員，安徽省醫學會腸外與腸內營養分會侯任主任委員。多次參與國內腫瘤代謝營養領域行業規范的制定工作。國內外期刊發表學術論文逾200篇,參與著書16部。擅長:腫瘤營養不良患者抗腫瘤化療和營養代謝治療以及腸功能障礙糾正;非手術適應證惡性腸梗阻的內科治療;癌性惡液質的腫瘤內科診治等疑難問題。Email:njlisuyi@sina.com