用藥閉環管理與醫療安全

◆ 張麗敏　于艷艷　劉亞平

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用藥閉環管理與醫療安全

◆ 張麗敏于艷艷劉亞平*

目的通過醫院信息化建設，提高醫療質量，減少用藥差錯，保證患者安全。方法從患者安全角度出發，分析用藥流程，提出用藥閉環管理需求，實現用藥閉環信息化。結果實現了患者識別的閉環；護士執行的閉環；醫囑開立的閉環；藥品準備的閉環；用藥記錄的閉環。2015年，無用藥錯誤的不良事件發生。結論藥品的閉環管理有效降低了用藥錯誤的發生，保證患者安全。

用藥；閉環管理；HIMSS

First-author's addressTaida International Hospital on Cardiovascular Diseases,Tianjin,300457,China

藥物治療直接關系著治療效果和患者安全。用藥錯誤可能發生在藥品使用的各個環節，護士作為藥物治療的最后實施者，在杜絕用藥錯誤中起著至關重要的作用[1]。隨著信息技術的發展，醫囑的閉環管理借助移動信息系統將傳統的末端管理轉變為過程管理，將粗放式管理轉化為精細化管理。泰達國際心血管病醫院于2015年通過了HIMSS 6和HIMSS 7級的認證，本文就該院的用藥閉環管理在護理安全工作中的效果進行了闡述。

1　背景介紹

1.1閉環管理理念

閉環管理是由平衡計分卡創始人羅伯特·卡普蘭(Robert S.Kaplan)和戴維·諾頓(David P.Norton)在《閉環式管理：從戰略到運營》一文中提出的。閉環管理起源于戴明環PDCA理論，是綜合了閉環系統、管理的封閉原理、管理控制和信息系統等形成的一種管理方法。

閉環管理基本理念是把企業所有的供、產、銷過程作為一個閉環系統，并把系統中的各項專業管理如物資供應、成本、銷售、質量、人事、安全等作為閉環子系統，使系統和子系統構成連續封閉的系統活動；另一方面，對系統中變化的客觀情況，進行靈敏、正確的判斷并采取相應的對策，使矛盾和問題得到及時解決。

隨著醫院醫療質量的提高，患者安全理念的增強以及醫院信息化的發展，閉環管理已經被廣泛應用到醫療領域。在整個醫療診治過程中，利用信息技術對每一個環節進行全面監督和反饋，形成一個個閉環鏈路，最終實現臨床過程可追溯、環節可控制，從而達到醫療質量持續改進的目的。

1.2用藥錯誤

1.2.1用藥錯誤現狀美國用藥錯誤報告和預防協調委員會指出，用藥錯誤是指由醫務人員、患者或藥品消費者導致的不合理用藥或對患者造成傷害的可預防性事件，可能發生在藥品流通的各個環節，如處方、分配和給藥、藥物監測階段等[2]。國外研究顯示，用藥錯誤約占所有醫療差錯的30%～50%，是醫療錯誤的主要因素[3]。該院2013年和2014年共發生67例不良事件，其中用藥錯誤共發生10例，占14.93%。

通常用藥錯誤主要發生在以下幾個環節：(1)護士在執行醫囑時的錯誤。醫生開具醫囑時已有的錯誤，護士未執行查對或未查對出錯誤而執行；醫護疏于交流，造成執行遺漏，延誤患者病情。(2)取藥和藥物保管中的錯誤。藥房人員發藥錯誤，護士未核對；藥物存放不當，如硝普鈉配制后未避光等。(3)藥品使用過程中的錯誤。聯合用藥時違反配伍禁忌，未根據患者的年齡、身體狀況、病情、藥物性質、治療要求等調節輸液速度；配置時間過早；未嚴格執行三查七對，未對患者和藥品進行準確識別，都會造成用藥錯誤[4-5]。

對10例用藥錯誤不良事件進行分析顯示，執行過程錯誤(包括時間錯誤、途徑錯誤、投藥錯誤)5例，占50%；配藥錯誤(包括效期錯誤、劑量錯誤、重復給藥)4例，占40%；醫囑錯誤1例，占10%。

1.2.2預防措施對用藥錯誤發生的原因進行分析，并對易發生用藥錯誤的環節采取干預措施，包括：(1)完善制度、流程、應急預案，并加以落實；(2)完善排班方式；(3)加強安全用藥護理知識培訓，強化責任安全意識；(4)加強醫、護、藥之間的溝通；(5)做好組織管理，做好藥品管理，保證藥物存放安全、藥物使用安全、藥物管理安全；(6)嚴格落實“三查七對”制度，規范靜脈用藥、身份識別、口服藥的管理。

以上措施雖然在一定程度上可以減少用藥錯誤不良事件的發生，但醫囑處理流程仍然是開環模式，這種傳統的開環模式仍然需要工作人員去規避可能出現的錯誤，也無法對用藥的全過程進行可追溯管理。

2　實施效果

用藥閉環管理需要臨床信息工作進行相關的技術支持，主要有以下幾個方面：(1)醫院住院患者應用條形碼腕帶，條碼信息是患者的唯一識別內容。(2)護士佩戴具有條形碼的身份識別卡，應用移動工作站識別患者。(3)醫囑錄入系統增加臨床路徑管理，實現醫囑記錄智能化、結構化。(4)藥房引進自動擺藥機系統，整合藥品信息和患者信息。(5)利用移動工作站和條碼掃描設備，實現檢驗標本采集、服藥、注射等與醫囑信息相匹配，并自動完成執行確認。

2.1患者識別的閉環管理

該院于2009年通過了JCI認證，為實現JCI國際安全目標中的正確識別患者，醫院應用條形碼腕帶和移動醫護工作站完善患者識別。住院處在辦理住院手續時為患者打印腕帶，要求患者在住院期間全程佩戴。腕帶上的二維碼為患者的唯一識別信息，保證了對患者的正確識別。從實施開始，要求在院所有的病人必須佩戴腕帶，責任護士在為患者佩戴時要核對正確。

2.2護士執行的閉環管理

護士佩戴具有條形碼的身份識別卡，以便在執行醫囑過程中識別患者。責任護士憑個人賬號和密碼進入HIS系統，使用條碼掃描設備識別患者腕帶條碼和藥品包裝袋上的二維碼，信息核對無誤后執行醫囑，完成操作后再次掃描條形碼進行確認。如醫囑跟患者信息不能匹配則會出現錯誤提示，且無法執行。在日常工作中護士是否真正掃碼，掃碼時間是否正確，也是落實醫囑閉環的重點質控工作[6]。為了保證藥物使用的正確率，該院對于護士執行掃碼的情況在后臺進行監管，2015年各病區的平均掃碼率為94.5%。

2.3醫囑開具的閉環管理

醫院HIS系統在原有醫生工作站基礎上，加入合理用藥輔助系統，并設置提醒功能，系統根據藥物使用說明、相關配伍禁忌以及患者的相關檢查結果，給予相應提醒。除此之外，建立相應的臨床路徑藥物錄入模板，使醫囑開具更加智能化、結構化，減少人工操作導致的錯誤。目前系統中設置了與診斷相關、大劑量、檢驗、過敏、藥物相關作用等多方面提醒功能，從開具醫囑的源頭便開始對用藥錯誤進行控制。

2.4藥品準備的閉環管理

醫生開具醫囑經護士審核后，信息發送至藥房由藥師再次審核確認無誤后方可執行。利用藥房的擺藥機系統進行擺藥、封裝。藥品按患者所服頻次包裝，藥品包裝袋顯示醫囑的相關信息，通過掃描確認二維碼，與患者信息進行自動匹配。藥品準備的閉環管理實現了藥囑信息的電子化管理，省去了以往治療護士與主班護士核對執行單的環節，提高了工作效率。

2.5用藥記錄的閉環管理

責任護士在床旁執行藥物醫囑時，信息系統會自動記錄醫囑執行情況，包括患者信息、藥物名稱、劑量、給藥方式、給藥時間以及執行人等，可及時準確了解相關信息，為醫護人員了解患者病情、調整給藥方案提供依據，并為管理人員進行藥品執行的質量控制提供數據支持。管理者可實時和定期地對用藥記錄進行檢查及跟蹤，并對發現問題進行持續質量改進。

3　討論

3.1用藥閉環管理的質量控制

掃碼流程實現之后，下一步的工作就是嚴格落實。但如果沒有后臺的監控，臨床護士會容易出現不掃碼或漏掃碼的情況。在這種情況下，必須對醫囑閉環進行質量控制，然而落實掃碼并不能代表在正確的時間執行了醫囑，這就是HIMSS提出的“超常規”提醒的概念。在執行醫囑過程中如出現了異常執行時間則要進行“超常規”提醒說明，保證醫務人員將正確的藥物在正確的時間以正確的劑量、正確的使用方法，給予正確的患者，保證醫囑閉環的正確執行。

3.2閉環管理的再認識

在醫囑閉環過程中我們首先要意識到各個環節的存在。在給藥過程中，從醫生下達醫囑到審核、藥房確認后發藥、與病房交接、護士落實床旁發藥、發藥后醫囑執行并進行后臺查詢，每一個步驟都要做到閉環管理，每一個閉環之間也要有銜接，同時在系統中要有痕跡，也就是小環與小環之間做到閉環。如做不到藥房發藥的閉環管理，那我們在臨床工作中就無法對藥物的去向進行追溯，所以要想做到閉環管理，必須清楚某項醫囑處置過程中共存在多少環節，并運用信息系統對各個環節進行控制，做到無縫銜接。當然，所有環節進行閉環管理的前提是醫囑源頭的準確性。這就涉及到了HIMSS要求的另外一項非常重要的內容——臨床決策支持系統。HIMSS主張在使用過程中能為臨床個性化治療提供決策支撐[7]。

3.3存在問題

在執行醫囑過程中，通過掃碼能保證正確地執行醫囑，但必須要有質量監控，護士的高掃碼率可起到監督的作用。在制定掃碼流程之后，要對每一位使用護士進行培訓，并進行過程監督，這也是HIMSS 6和HIMSS 7認證過程中對掃碼率要求的意義所在。

用藥過程要做到閉環管理，從開具醫囑就開始進行把關，直到把藥品醫囑執行到患者身上，在整個過程中信息系統都要進行科學的管理監督，從而保證用藥的正確性及準確性。調查顯示，該院2015年上報護理不良事件共32例，其中用藥錯誤0例，真正做到了用藥閉環管理，保證了患者安全。

4　小結

醫囑閉環管理可通過PDA、移動計算機等終端設備實現各個環節的信息確認與記錄，對醫療工作實施過程管理，且有記錄、可統計，真正地服務于臨床。實施用藥閉環管理，使醫囑執行的每一個環節都變得準確、易于控制，對各環節進行監管和監督，降低了差錯率，保證了患者安全，從而達到HIMSS所致力的提高醫療質量的目的。此外，用藥閉環管理，提高了護士的工作效率，真正將護士還給患者，使臨床護士有更多的時間真正服務于患者，提高了患者滿意度，提高了護理工作質量。

[1]高婷婷,劉紅,房曉杰.護理用藥差錯的原因分析及對策[J].當代護士,2014,9(2)：155-156.

[2]Pastó C L，Masuet A C，Bara O B，et al.Incident study of medication errors in drug use processes：prescription，transcription，validation，preparation，dispensing and administering in the hospital environment[J].Farm Hosp，2009，33 (5)：257-268.

[3]Landrigan C P,Parry G J,Bones C B,et al.Temporal Trends in Rates of Patient Harm Resulting from Medical Care[J].New England Journal of Medicine,2010,363(22):2124-2134.

[4]魏鳳玲.臨床護士用藥錯誤原因分析及管理措施[J].中國護理管理,2009,9(1):65-66.

[5]張敏.臨床護士用藥錯誤分析與探討[J].基層醫學論壇,2015,12:1701-1702.

[6]李軍，高云飛，董軍，等．醫院JCI認證與信息化建設[J].中國數字醫學，2010,5(10)：89-91．

[7]張貴民，劉繼蘭.解碼HIMSS[J].中國醫院院長，2014,10(11)：39-40．

通信作者：

劉亞平：泰達國際心血管病醫院副院長

E-mail：dongj@tedaich.com

責任編輯：姚濤

Closed-Loop Medication Management and Medical Safety Practice/

ZHANG Limin,YU Yanyan,LIU Yaping.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):07-09

ObjectiveTo improve medical quality,reduce medication errors and ensure patient safety through hospital informatization construction.MethodFrom patients’ safety point of view,medication process was analyzed,closed-loop medication management need was proposed,and closed-loop medication informatization was realized.ResultThe closed-loop identification of patients,closed-loop of nurses perform,closed-loop of doctor’s order,closed-loop of pharmaceutical preparation,and closed-loop of medication administration record were achieved.No medication errors adverse events was occurred in 2015.ConclusionThe closed-loop management of medication effectively reduces the incidence of medication errors and ensures patient safety.

Medication; Closed-Loop Management; HIMSS

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.03

張麗敏于艷艷劉亞平*

劉亞平

泰達國際心血管病醫院天津300457

2016-02-26