醫療質量內涵及評價指標研究進展綜述*

◆ 張　顏　程華剛　石興蓮

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醫療質量內涵及評價指標研究進展綜述*

◆ 張顏1程華剛2*石興蓮1

從醫療質量內涵和醫療質量評價指標兩方面，對國內外醫療質量研究的進展情況進行綜述，指出醫學人文服務層面研究的缺失問題，尤其在醫療質量人文服務評價方面尚不成熟，需引起醫院管理者與研究者的關注。

醫療質量；內涵；評價指標；研究進展

First-author's addressZunyi Medical College,Zunyi,Guizhou,563000,China

隨著人們自我意識的提高和精神需求的增加，廣大患者對醫療質量提出了更高要求，醫療質量中的服務屬性和人文內涵愈發凸顯。本研究通過對醫療質量內涵及其評價指標的研究進行綜述，指出其在醫學人文方面研究的不足，旨在為深入拓展相關方面的研究提供參考與借鑒。

1　醫療質量內涵研究進展

“質量”一詞源于拉丁文，意為“本性”。在管理學中，質量不同于物理學、哲學意義上的概念，其意譯為品質。根據著名質量管理專家菲利普·克羅斯比提出的“符合性質量”概念，質量即“符合規定，滿足要求”[1]。1966年，美國“醫療管理學之父”多那比第安首次開創性提出醫療質量概念的三維內涵: 結構—過程—結果，成為醫療質量管理學的經典理論基礎。1977年，美國學者恩格爾提出現代醫學模式，即生物—心理—社會醫學模式，使醫療質量內涵變得豐富和全面，開始關注患者精神心理需求，強化了服務屬性。1988年，多那比第安提出了醫療服務質量概念，是指用合理的方法(醫療服務的各方面)實現期望的目標(恢復病人身心健康、令病人滿意)的能力。1988年，美國OTA(Office of Technology Assessment，技術評價處)提出，醫療服務質量是指在利用醫學(即知識和技術)，在現有條件下，醫療服務過程增加病人期望結果(恢復身心健康、令人滿意)和減少病人非期望結果的程度。上述兩種概念目前在國際上均得到廣泛認同，并具有代表性[2]。WHO質量工作小組提出的醫療服務質量主要涵蓋4方面：服務過程的有效性與舒適性(技術質量)、資源的利用效率(經濟效益)、危險管理(發現與避免和醫療服務相關的損害、傷害和疾病)、患者滿意程度。

國內醫療質量研究起步較晚，研究者對醫療質量和醫療服務質量經常互換通用。

70年代末至90年代初，我國醫療(服務)質量內涵理論研究剛剛萌芽。馬駿根據多那比第安提出的醫療質量三維內涵，在其主編的《現代醫院管理》一書中，將醫療服務質量劃分為基礎質量、環節質量、終末質量三級結構。1991年，閻惠中在《新時期醫院質量管理》一書中提出，如今通常所指的傳統醫療質量內涵有：診斷是否正確、及時、全面；治療是否有效、及時、徹底；治療時間長短；有無由于醫療而給病人增加不必要的痛苦和損害等。劉德峻等于1994年對醫療質量內涵進行了總結，增加了患者心理精神因素，主要包括5個方面：醫技水平高低，資源消耗多少，診療過程有無不必要的軀體、心理、經濟傷害，病人滿意度，醫療要素質量結構及其相互之間的關系[3]。曹榮桂于1995年指出醫療服務質量不僅包括醫療技術方面，更涉及護理、藥劑、醫技、行政、后勤等醫院各方面工作的優劣程度[4]。任真年等[5]于1998年提出患者滿意度是衡量醫院管理水平的重要標志。由此可見，這一時期我國醫院管理研究人員對醫療質量內涵的研究，正從單純的醫療技術質量內涵向全面醫療質量內涵過渡，并開始意識到患者主觀感受的重要性。

2000年以來，國內對醫療質量概念有了新穎、深入的認識，更加強調“以人為本”和“以患者為中心”。2003年，曹榮桂提出廣義醫療質量內涵是在診療質量基礎上，強調醫療技術使用合理程度、醫療資源利用效率和效益、病人生命質量評價、病人主觀滿意度等[6]；張鷺鷺等提出醫療質量是醫療服務過程、診療技術效果及生活服務滿足病人期望康復標準的程度[7]。2006年，趙寧志等提出醫療質量是醫務人員素質、技術服務水平、設施環境條件、醫療費用、管理水平的綜合體現[8]；朱士俊提出醫療質量包括醫療技術質量、工作效率、醫療費用合理性、社會對醫院整體服務功能評價的滿意程度等[1]。2000年-2008年，關于醫療質量概念的研究逐年增加，大多考慮到了與患者密切相關的技術因素、服務因素、費用因素、心理社會因素等，并已意識到患者滿意度與醫療服務質量關系密切。

2009年，國家提出新醫改目標：為人民群眾提供“安全、有效、方便、價廉”的醫療衛生服務。這成為新時期醫療質量內涵建設“金標準”[9]。廣大醫院管理研究者已認識到要想真正提高患者滿意度，必須切實改進醫療質量。2009年以來，對于醫療質量內涵的定義趨向整體化和立體化，在重視“以患者為中心”探討醫療質量內涵的同時，開始關注醫院自身內涵建設。2010年，有學者提出醫療質量是醫院形象、服務態度、工作效率、對病人權益和價值觀的尊重、環境設施條件、技術服務水平、費用水平、管理水平等多方面的立體體現[10]。2011年，辛有清等提出廣義的醫療質量不僅涵蓋診療質量，還強調病人滿意度、醫療工作效率、醫療技術經濟效果以及醫療連續性和系統性[11]；周宏宇等提出醫療質量內涵還涉及醫療機構的文化底蘊積淀以及服務訴求[12]。田常俊于2014年提出基于患者體驗的醫療服務質量內涵：以患者為中心，注重患者真實就醫感受，尋求質量改進機會，最終提高患者滿意度，改進醫療服務質量[13]。可見，新醫改實施以來，盡管醫療質量概念界定仍未統一，但其人文屬性和服務屬性已經得到高度重視。醫療服務質量在內容上比醫療質量涵蓋面更廣，強調患者精神層面的主觀感受，是醫療質量概念的升級版。

2　醫療質量評價指標研究進展

現代醫院管理已從“盲目擴大規模”向“醫療質量內涵建設”轉變[14]，醫院工作重心已從“以醫療為中心”向“以患者為中心” 轉變[15]，醫療質量成為評價醫院管理質量的關鍵。

國外醫療質量評價始于20世紀20年代。1918年-1928年，美國的華德和潘頓研究并建立了病例質量評價模式[16]。1966年，多那比第安建立了經典的醫療質量評估模式。我國醫療質量評價研究起步較晚，始于20世紀50年代。當時，我國效仿前蘇聯制定了一套醫院統計指標，用于對診療效果和醫療工作效率等進行分析[17]。1963年，張汝光在其專著《軍隊醫院管理》中，首次對醫院統計指標作了較系統的論述[18]。

2000年以來，國內研究人員逐步將目光聚焦到醫療質量評價研究上，開始了醫療指標評價體系建立的研究。2002年，浙江大學管理學院建立了包括醫療服務組織的基礎設施、藥品質量及管理質量、技術質量、醫務人員責任心、對組織的信任感等5大項24小項醫療質量評價指標體系[19]；同年，陳民棟等根據口腔醫療服務業情況，從時間性、安全性、有效性、經濟性、社會性、保密性6方面對醫療質量進行評價[20]。以上指標均考慮到患者主觀感受，但尚未對人文服務進行專題評價。目前，對于醫療質量人文服務方面的評價多是以患者滿意度測評指標體系的研究呈現。凌建勛于2002年通過調查研究得到22項醫院服務品質衡量指標，包括4大要素：醫院整體環境、醫療服務態度、醫療質量、醫療服務措施[21]。張澄宇于2003年提出了一套門診病人滿意度測評指標體系，包括8個維度：就醫環境、服務技能、服務態度、服務項目、服務流程、服務結果、投訴處理、診療費用[22]。2007年，魏晉才等借鑒顧客感知服務質量管理理念，構建了以患者為中心的醫療服務質量評價粗略模型，包括5個維度：安全保證性、技術可靠性、響應及時性、內容有形性、態度關愛性[23]。該評價模型雖然已經意識到要以患者為中心去評價醫療質量，但沒有建立深入、具體的評價指標，實際操作性不強。吳凡偉于2009年提出醫院顧客滿意度指標體系構想，主要涵蓋6大要素：醫院環境、醫療技術與效果、服務態度、費用水平、可感知的服務質量、反應性[24]。李琳等于2009年提出門診患者滿意度測評工具包括4個維度：環境設施、醫輔服務、診療流程、醫療服務質量[25]。我國目前尚未出臺一套專門的、系統的、完善的醫院醫療質量評價指標體系，只有相應的醫療質量評價標準作為指導。現行醫療質量評價標準主要有：中國醫院協會2007版醫院管理與質量評價標準(試行)，原衛生部2005版醫院管理評價指南。

2009年初，中共中央 國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確提出，醫療衛生服務應具備“安全、有效、方便、價廉”4個特點，這使得廣大醫務工作者對醫療質量的理解和研究得以升華。醫院管理者和研究者針對患者“看病難”、醫療糾紛事件頻發等，開始更多地強調“以病人為中心”的人文關懷理念。田常俊于2014年建立了一套基于患者體驗的醫療服務質量評價指標體系，分為有形性、可靠性、反應性、保證性、關懷性、連續性6個維度，有33個二級指標、109個三級指標[13]，是一套以患者為中心的醫療服務質量評價指標體系，涉及服務設施、服務流程、患者權益等。

3　建議

近年來，我國醫療質量研究進展迅速，但對醫療質量人文服務層面的研究還有待深入。根據新醫改“安全、有效、方便、價廉”的目標，可將醫療質量內涵分為4部分：醫療安全、醫療有效、醫療價廉、醫療方便。目前，在醫療安全層面，已經有較完善的衛生法律體系作保障；在醫療有效層面，有較規范的標準、指南作依靠；在醫療價廉層面，有醫療保險政策、臨床路徑等加以約束；在醫療方便層面，多是從患者滿意度視角進行研究，少有從醫學人文關懷角度進行研究。醫療方便是指為患者提供便捷、舒心的人性化服務，包括對患者權利的尊重、醫務人員服務形象、醫患溝通、醫院文化、醫療服務流程等5方面。人文關懷貫穿患者就醫全過程，直接影響患者綜合就醫感受和醫療服務效果。現代醫學的完整形式是技術醫學、人文醫學、醫學管理的有機結合[26]。醫療技術質量和人文服務質量并駕齊驅，都是醫療質量的重要組成部分。因此，有必要對醫療質量的醫學人文內涵進行研究，以便從理論上更好地指導人文理念的實施。

人文關懷最核心的內容即尊重患者生命價值、人格尊嚴和個人隱私[27]。醫院應將人文關懷服務理念真正貫徹到日常醫療服務中，應編制一套專門的醫院人文服務質量評價指標。可從以下5方面進行評價和改進：

3.1尊重患者權利

尊重患者權利是尊重患者人格尊嚴的重要體現，包括對患者隱私權、知情同意權、醫療選擇權和民族宗教信仰等的尊重。尊重患者隱私權包括對患者個人資料信息保密，診療過程中對患者身體隱私的保護。尊重患者知情同意權包括如實向患者及家屬告知醫療費用情況；在進行各項診療操作前取得患者或家屬同意；如實向患者或家屬告知疾病診斷結果、診療方案和風險、預期效果。尊重患者醫療選擇權包括尊重患者選擇醫生的權利，在不影響正常治療的前提下，尊重患者對診療方法方案的選擇。在宗教信仰方面，醫務人員應了解患者民族宗教信仰及其基本常識。醫院可編制印發便攜式小冊子，普及民族、宗教常識，并有滿足患者宗教需求的服務規程。

3.2醫務人員服務形象

醫務人員服務形象直接影響患者就醫感受和對醫院服務的整體評價，包括儀容儀表和服務態度。醫院可對醫務人員的服飾、言行和儀態做出規定，并定期進行禮儀培訓，包括文明的用語、禮貌的舉止、得體的裝束等。

3.3醫患溝通

良好的醫患溝通不僅可以有效減少醫患糾紛產生，還有助于提高診療效率和治療效果。醫院可從耐心與患者及家屬溝通交流、準確通俗地介紹病情、隨時掌握患者病情動態、關注患者精神情緒變化等方面對醫患溝通質量進行評價。

3.4醫院文化

醫院文化不僅僅是院徽和院訓，更體現在整體氛圍上，包括物質和精神兩方面。各項輔助設施完善，如飲水臺、吸煙室、咖啡冷飲室、公用電話機、體育活動空間、一定的休閑場所等；各項標識提示語醒目、溫馨、體貼，病房環境溫馨、舒適；在有條件的情況下，可建立患者閱覽室或圖書館，豐富患者精神生活。此外，可定期為醫務人員舉辦人文文化主題活動和講座，提高醫務人員人文感受力，喚醒其醫學人文精神。

3.5醫療服務流程

可從門診、住院、出院3方面加強人文關懷服務。在門診服務流程中，醫院應為患者提供多種形式的預約掛號服務，確保導診標識醒目清晰，導診服務人員熱情耐心，候診區安靜舒適，坐診醫生耐心傾聽患者主訴，嚴格按候診順序接診。在住院服務流程中，醫務人員應熱情周到地幫助患者熟悉病區環境，耐心告知醫院相關服務流程和規章制度，提供健康指導，醫生在用藥或提供治療方案時應考慮患者經濟狀況。在出院服務流程中，應有便捷的患者意見反饋系統(互聯網、手機客戶端評價系統)，醫務人員定期隨訪。此外，醫院在進行質量管理時，往往重服務結果、輕服務過程，特別是對一些體現人文關懷的細節不夠重視[28]。在服務流程中，有諸多細節需對醫務人員進行培訓并使之成為一種習慣，如診療操作需動作輕柔，直接接觸患者皮膚操作前需保證雙手溫暖，與患者同行時需照顧其行進速度等。

4　小結

目前，我國對醫院醫療質量評價指標已經有了較全面的研究，但對于醫學人文關懷方面即人文醫學服務評價指標卻少有探討。醫療質量概念的核心是“以患者為中心”。我國醫院在對醫療質量進行評價時，更多地是關注醫療技術質量和片面的經濟效益，缺乏對醫學人文關懷的足夠重視。醫療工作是與人打交道的行業，自始至終都帶有人文性。提高人文服務質量，是提高整個醫療質量的關鍵一環。建立一套專門的醫院醫療質量人文服務評價指標并付諸實踐，引起醫務工作者對人文關懷的高度重視，在工作中真正踐行人文服務理念，是醫院管理者與研究人員需深入探索的問題。

綜上，對醫療質量人文內涵進行專題研究，在此基礎上建立一套符合我國國情的、系統的、全面的醫院人文服務評價指標，有助于提高患者滿意度，切實改善醫患關系，提高醫療服務質量，也是對醫學人文關懷精神的重要實踐和具體詮釋。

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通信作者：

程華剛：遵義醫學院附屬康復醫院院長

E-mail：1415454489@qq.com

修回日期：2016-01-06

責任編輯：吳小紅

A Review on Medical Quality Connotation and Evaluation Indicators/

ZHANG Yan,CHENG Huagang,SHI Xinglian.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):40-43

The paper reviewed the existing researches from the aspects of connotation and evaluation indicators of medical quality.It proposed that insufficiencies research for medical humanities service level,especially in the aspect of immature medical humanistic service quality evaluation,should be paid attention by hospital management and researchers.

Medical Quality; Connotation; Evaluation Indicators; Research Progress

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.13

貴州省高校人文社會科學研究碩士點項目(項目編號：14SSD004)

張顏1程華剛2*石興蓮1

程華剛

1遵義醫學院貴州遵義563000

2遵義醫學院附屬康復醫院貴州遵義563000

2015-11-12