新農合異地直補問題分析及對策*

◆ 吳繼萍　鄯士炘　汪華彪　趙　敏　趙丹妮　逯　洋

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新農合異地直補問題分析及對策*

◆ 吳繼萍鄯士炘汪華彪趙敏趙丹妮逯洋

新農合省內異地直補政策是關系全國三分之二人口切身利益的大事。但直補工作也給定點醫院的經濟運行和管理等帶來新的壓力和挑戰。在公立醫院改革、健全分級診療體系、大力開展全國新農合跨省就醫費用核查和結報工作的大環境下，定點醫院應了解并著力解決好存在的問題，力爭使直補政策順利實施，同時提升定點醫院管理服務水平，實現二者協同發展。

定點醫院；異地直補；管理

First-author's addressFirst Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan,Shanxi,030001,China

新農合是一種以大病統籌為主，對參合農民醫藥費進行補償的醫療互助共濟制度[1]。受到參合農民居住地的醫療水平、服務設施等客觀條件的影響，許多患者需要到省內異地，尤其是省會大醫院就醫。據統計，2009年-2013年，我國縣外住院的比例為21%，山西省縣外住院率由22%抬升到33%。2015年4月，國家衛生計生委組織召開“新農合跨省就醫費用核查和結報工作電視電話會議”要求：一是積極開展跨省就醫費用核查工作。包括建立國家級和省級跨省就醫費用信息數據庫。二是穩妥推進跨省就醫結報工作。包括逐步統一省外就醫補償政策，與分級轉診制度相結合，鼓勵各地建立省級結算平臺，規范跨省就醫結算流程。山西省衛生計生委、山西省新農合管理中心早于2014年在全國率先建立了省級平臺，積極推行省內異地就醫直補方式[2]。但直補工作也給定點醫院的經濟運行和管理等帶來了新的壓力和挑戰。

1　存在問題

1.1管理機構和人力資源的配備不統一

我國新農合參合人數由2003年的0.8億人增至2013年的8.02億人，山西省2013年為2202萬人。為了新農合事業健康發展，國家及地方衛生計生部門多次下文，指導定點醫院的機構設置和人員配備。各定點醫院結合自身實際，有的建立了獨立的新農合科室，有的在醫療保險辦公室增設班組；工作人員專職、兼職情況不一；人員數量不等，專業不同，有醫護、財務、信息、管理等。如果實現直補，普通患者全部轉為直補患者，與傳統的管理、結算方式相比，在機構設置、人力、物力和財力上都對定點醫院提出了新的管理要求和挑戰。

1.2補償方案不統一

新農合運行初期階段，各省方案不統一，隨著國家財力的增強和人民就醫需求的提高，各省逐漸出臺了全省統一的新農合統籌補償方案和藥品診療目錄，并逐年完善。但由于新農合基金管轄權在各縣區，有些縣存在修改起付線、封頂線、補償比例、藥品診療目錄等行為。補償方案不統一，給定點醫院直補的管理帶來極大的挑戰。

1.3信息系統不統一

信息化建設初期，衛生系統沒有統一的標準，基本處于無序狀態。隨著我國醫保、新農合事業的快速發展，急速擴展的信息量及統一管理的要求，給衛生系統、醫保管理部門和定點醫院均帶來挑戰。上級管理部門迫切要求使用統一的管理軟件，但直到目前為止，各家仍然面臨和網絡公司數據對接的難題。

1.4報銷需要的原始憑證不統一

直補前，新農合患者回當地報銷時涉及的部門可能有：新農合管理中心、財政部門(實行財政代管)、民政部門等(惠農政策)。需要向財務部門提供的原始憑證資料可能有：醫藥費用收據、住院費用總清單、出院證、診斷建議書、住院病歷復印件、轉診轉院審批表、身份證件的復印件、醫院等級證明等原始憑證。特殊病種資料不同，如貧困兒童先心病免費治療項目需要患者提供7張證明表格。直補以后，收集報銷資料的重任就落在了定點醫院。定點醫院與省中心結算醫藥費用時，必須提供詳實的財務原始憑證。

1.5墊付資金加劇定點醫院資金周轉的壓力

醫保制度的順利實施需要醫院墊付資金，不僅墊付費用高，而且結算周期長。大型綜合醫院年末未收回的墊付資金平均相當于3.34個月的醫療收入。直補無疑會加劇資金運行緊張局面[3]。從基金角度分析，2014年全國將近1億人次住院患者獲得新農合基金補償，其中到縣外就診的人次超過五分之一，這部分患者通過報銷，占用了超過40%的新農合基金，絕對數額接近1 200億，帶動的醫療收入達到3 000億元[4]。也就是說，定點醫院最少墊付了1 200多億元的醫藥費用。從山西省基金支出流向來看，每年有一半以上的基金(大約40億元)用于轄外就醫費用補償[5]。這也就是說，山西省省直定點醫院至少墊付了40億元的醫藥費用。

2　對策及建議

2.1打造專業的新農合管理隊伍

我國的新農合是世界上覆蓋人口最多的基本醫療保險制度，有著深厚的農村基礎，縣鄉村網絡建設也日趨完善。因此，有必要建設獨立的新農合管理機構，配備專業技術能力強、人員素質高的管理人員，為新農合患者提供優質、高效、便捷的服務。

2.2統一補償方案

目前的當務之急是通過行政干預統一全省的補償方案，實現全省新農合的聯網。各定點醫院、各地市縣分別將各自的診療目錄、藥品目錄、補償方案與省目錄、省平臺一一對應，這是聯網和直補最為基礎的工作[6]。對應時一定要關注藥品和診療收費項目的歸屬類別，病種歸類要符合國際疾病分類(ICD-10)的要求等問題。另外，要避免一家醫院面對多個縣級新農合管理中心的做法[7]。

各縣區不盡相同的補償方案不僅影響統一補償方案的實施，而且會造成地域間公平差異。我們認為：(1)上級管理機構要深入廣泛調研，查找縣區基金不足的原因，加強基金監管力度，提高基金使用效能；(2)積極推廣實施分級診療辦法，在提高各地區醫院的醫療技術水平基礎上，通過調整異地就醫補償標準等辦法，鼓勵患者小病不出村，大病不出縣，常見病多發病在當地就醫，減少新農合基金的壓力；(3)大力推廣農村居民大病普查工作，爭取做到早發現、早治療，既保障了新農合患者的身體健康，又節約了新農合基金；(4)隨著國力和人民群眾生活水平的提高，通過增加財政投入，尤其是試行對患者多的貧困縣政策傾斜等措施，解決新農合基金緊張問題。

2.3完善數據庫建設

實現全國跨省就醫費用核查與結報是深化醫改和惠民工作的重要內容之一。各省衛計委首先要積極開展省級平臺建設，分別與各定點醫院、各縣新農合管理中心的多家網絡公司聯網對接，實現全省、全國信息系統的大統一。這是一個龐大的系統工程，定點醫院應以此為抓手，配備足夠容量的軟硬件設備，彌補自身管理的短板，滿足新農合大量信息流動與管理的需求。

2.4利用信息平臺簡化原始資料

全省聯網直補后，各地市縣和定點醫院能夠同時在省平臺獲得住

院患者的即時信息，因此可以簡化網絡里共享的患者個人信息、轉診轉院表、住院費用清單等資料。定點醫院出具統一的補償單和醫療收費收據即可，統一全省的補償資料，不必和全省各縣結算醫療費用。

2.5實現定點醫院雙向即時結報

直補前，醫院的醫藥費用在患者出院后立即回籠，保障了醫療服務的連續性和醫院運行的穩定性。直補后，各定點醫院開始墊付資金。需要特別關注的是，患者和定點醫院實現了即時結報，如果定點醫院和新農合管理中心也實現即時結報，即雙向即時結報，醫院可以及時回籠資金，可極大地緩解經濟運行壓力。同時，省平臺可以對定點醫院實時監控，所有審核、考核、處罰均可在事前、事中、事后隨時進行。將沉淀在管理部門的絕大部分資金及早流動起來，既提高了新農合基金的使用效率，又可使醫、保、患三方受益[8]。

3　小結

異地直補政策的大力推行和積極開展，極大地提高了患者的就醫感受。這一制度的順利實施，離不開定點醫院社會責任的擔當和積極配合。作為醫療服務提供者的定點醫院，應堅持以人為本，以便民、利民、為民、服務參合群眾作為工作的出發點和落腳點，力爭在做好直補工作的同時，為參合群眾提供優質、高效、便捷的服務，提升定點醫院的管理服務水平和質量。

[1]周綠林.醫療保險學[M].北京：科學出版社，2006：267.

[2]黃立紅.新型農村合作醫療制度的發展趨勢[J].中國初級衛生保健，2007，21(3)：18.

[3]吳繼萍.定點醫院應收統籌賬款的改進之道[J].中國醫療保險，2011，32(5)：45-46.

[4]國家衛生計生委組織召開全國新農合跨省就醫費用核查和結報工作電視電話會議內容[Z].北京.2015-04-09.

[5]韓榮蓮.山西省省級定點醫院新農合工作部署會講話稿[Z].2014-01-22.

[6]謝菲莉，李棻，吳松，等.湖北省新型農村合作醫療直補問題及應對策略[J].中國農村衛生事業管理，2012，32(2)：126-127.

[7]張宏明，馮蕾，陳龍.昆明市某三甲醫院新農合即時結報調查分析[J].衛生軟科學，2013，27(5)：260.

[8]吳繼萍，汪華彪.醫院醫保雙向即時結算的可行性探討[J].中國醫院，2014，18(12)：68-69.

吳繼萍：山西醫科大學第一醫院新農合管理辦公室主任

E-mail：wujiping9876@sina.com

修回日期：2015-09-22

責任編輯：劉蘭輝

Problems and Countermeasures of Remote Direct Subsidies in New Rural Cooperative Medical System/

WU Jiping,SHAN Shixin,WANG Huabiao,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):116-117,121

The remote direct subsidy policy in the new rural cooperative medical system (NCMS) is a major event relating to the benefit of two-thirds of the national population.However,subsidy also brings new pressures and challenges to the financial and management of designated hospitals.Under the environment of public hospitals reform,improvement of grading treatment system,vigorously carrying out the national inter-provincial new rural cooperative medical costs verification and summary report work,designated hospitals should strive to understand and solve the existing problems and strive to make the smooth implementation of the subsidies policy,to improve hospital management services,and to achieve both coordinated development.

Designated Hospitals; Remote Direct Subsidies; Management

2012年度山西醫科大學第一醫院基金項目(YG1201)；2014年度山西省軟科學研究計劃項目(2014041067-4)

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.34

吳繼萍鄯士炘汪華彪趙敏趙丹妮逯洋

山西醫科大學第一醫院山西太原030001

2015-08-06