中國開啟腫瘤患者全面社區照護模式的思考

王玉梅

(中國醫科大學附屬盛京醫院寧養病房，沈陽 110022)

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·腫瘤專題·

中國開啟腫瘤患者全面社區照護模式的思考

王玉梅

(中國醫科大學附屬盛京醫院寧養病房，沈陽 110022)

有研究結果[1]顯示，2015年，我國共有429.2萬新發腫瘤病例和281.4萬惡性腫瘤死亡病例，惡性腫瘤已經成為中國疾病死亡的重要原因，而且其發病率和死亡率都呈日益增長的趨勢，如何更有效地防治惡性腫瘤已經成為醫學界亟待解決的大事，也是社會發展中必須面對和處理的難題。惡性腫瘤屬于慢性疾病，在診斷、治療、康復、復發、進展及臨終階段均需要專科醫生、全科醫生和護理人員的幫助和指導，患者的生活質量有賴于二、三級醫院、社區醫院及居家的醫療護理保障，因此，結合中國實際情況，有必要深入探討貫穿腫瘤患者疾病全過程、保證在任何階段、任何地方都能得到全面照護的本土化模式。

1 腫瘤患者開展全面社區照護的重要意義

1.1 在腫瘤預防方面的優勢 據世界衛生組織報告，40%的腫瘤可預防，40%可治愈，20%可以長期帶瘤生存，國內相關文獻[2]也表明，有些腫瘤是可以預防的。惡性腫瘤的發生與環境、生活方式等因素密不可分，由赫捷院士牽頭進行了高質量的臨床研究，得出2015年中國癌癥統計結果。作者認為，許多估算的腫瘤新發和死亡事件可以通過降低高危因素的流行，同時提升腫瘤醫療服務的效率而減少發生[1]。因此，非常有必要進行積極有效的社區宣教和指導，引導居民提高對危險因素的認知，改變不良生活方式，定期體檢，發現癥狀及時就醫，做到早診斷、早干預。

1.2 在腫瘤治療方面的作用 患者在二、三級醫院進行手術、放化療等治療后進入了隨訪和監護階段[3]。回到社區和家中休養時，需要二、三級醫院與社區醫院良好的雙向協調和溝通[4]，給予藥物、飲食、術后康復、功能鍛煉、心理調適等方面的專業指導，通過為患者提供全面、規范的治療和護理，可提高患者生存率，改善生活質量，減少疾病復發的可能[5]。因此，該階段的社區照護至關重要。

1.3 社區照護是晚期腫瘤患者的福音 對于晚期腫瘤患者而言，尤其是有些老年人，出現癥狀后就診時已是腫瘤晚期,失去了手術、放化療等積極抗腫瘤治療的機會。回歸家庭和社區后，照護的重點是給予姑息治療或臨終關懷，需要有專業的社區醫護人員進行規范化疼痛等癥狀控制、心理疏導、精神照顧及社會支持，以提高患者及親屬的生活質量為宗旨，幫助患者平靜而有尊嚴地離世。

我國的調查顯示,75%的老年患者希望以家庭病床方式得到照護[6],然而，惡性腫瘤患者中只有少數能在社區醫院接受姑息醫學或臨終關懷服務，患者和家屬更希望得到趨向于家庭化的醫療護理照顧[7]。同時，在中國，姑息醫學(也被稱為紓緩醫學、緩和醫學、寧養醫學、臨終關懷等)的發展緩慢，至今尚未形成規模和體系，嚴重制約了晚期腫瘤患者全面照護的開展和服務品質的提升，因此，在社區層面推廣晚期腫瘤患者的全面照護更具重要的現實意義。

2 腫瘤患者社區照護模式

腫瘤患者的社區照護是以全科醫生為主導，社區護理為支撐，政策法規為保障，保證患者在醫院及醫院之外的任何地方都能得到連續性的專業衛生服務。在美國，提倡以社區為基礎、以護理為主的腫瘤患者照護模式[8]。在英國，90%患者生命中的最后一年都是在家中接受社區照護，成熟的社區照護體系使眾多的腫瘤患者受益[9]。

2.1 服務體系 各國有著完善的醫療管理制度和強大的信息網絡系統。英國的三級服務體制，包括初級衛生保健服務(全科醫生提供)、地級服務(社區服務)和醫院服務(專科醫療服務)，常見病患者須經全科醫生診療后再轉入上一級醫院治療；病情復雜則直接轉診給三級醫療機構；美國的患者出院后，上級醫院將患者詳細的醫療信息資料轉給全科醫生，保證后續治療和康復的無縫隙延續[10]。

國外發達國家社區衛生服務的開展有賴于醫療機構合理的分工協作，可以通過社區首診和雙向轉診制度來得以實現。社區首診主要是通過制度約束、基于居民對于全科醫生或診所的充分信任，或者通過疾病基金來實現[10]。雙向轉診：全科醫生或私人診所的醫生有轉診的權利，主要靠保險條款約束、或自由選擇不同級別的醫院提供不同層級的服務，轉診一般是從低級到高級，而不是越級轉診或隨意轉診，患者病情穩定后，醫院會及時將患者轉回診所或慢性病護理機構進行后期治療。各國建立了慢性病護理機構、老年人護理機構等專業機構，為雙向轉診和連續性衛生保健提供保障。

2.2 服務形式和內容

2.2.1 腫瘤患者社區照護服務形式 惡性腫瘤的預防和治療需要個人、家庭和社會的配合，全面社區照護主要由社區衛生服務組織提供，在上級醫院和專科腫瘤防治機構指導下，為腫瘤患者提供包括自我護理、社區護理等初級衛生保健和專科保健的連續照顧，此外，腫瘤患者俱樂部、腫瘤患者資源中心等其他形式也發揮著一定的作用。

2.2.2 服務內容 早期治療階段：協助腫瘤專科隨訪與康復治療，包括監測患者病情、出現復發或轉移跡象時給予相應檢查、必要時轉診給專科醫生。軀體功能康復：專業護理、營養康復、運動療法、作業療法與職業康復等。心理疏導。生活指導：飲食、日常作息安排、體力活動、工作、生活等。

康復治療階段：由物理治療、心理學、護理學和社會學多學科專家組成的康復小組共同商議、制定和指導腫瘤患者的康復計劃，指導和幫助患者全面康復。康復內容包括: 功能恢復和鍛煉、心理疏導、社會能力的恢復、整形修復等[11]。

晚期治療階段：需要全科醫療的專業照顧來完成。治療手段包括：對于癌癥晚期的患者進行全面評估，制定治療計劃，向患者和家屬進行專業知識、心理疏導和精神照顧(靈性照顧)的宣教和指導[12]。

終末期：對患者實施臨終關懷，宗旨是提高患者的生存質量而不是生命的長短,服務內容涉及患者身、心、社、靈全面照顧，同時還要對家屬和照顧者給予支持和照料，主要內容包括：癥狀控制、家庭護理、心理咨詢、營養評估、精神照顧指導、家庭支持服務(包括哀傷輔導)、非藥物治療等[13]。

2.3 社區護理 歐美國家于20世紀70年代進入社區護理階段，發展已較為成熟，形成了多種社區護理服務模式，并形成了系統的社區護理機構網絡和全社會參與、全民受益的新格局。國外經驗表明：社區護理事業的發展，能明顯減少患者的住院日、降低醫療成本、提高病床使用效率、提高社區居民對整個醫療衛生服務的滿意度[14]。歐美國家的社區護理基本上實現了網絡化，患者的全部資料及信息交流全部由計算機信息網絡實現，并形成了不同的社區護理模式[15]。

腫瘤患者社區護理內容包括：日常護理、專科護理，營養護理，心理和精神護理，家庭支持，社會支持，臨終關懷等。由醫生、護士、營養師、心理學工作者、社會工作者等共同組成的團隊為腫瘤患者提供護理照顧及健康指導，需要傾注大量的時間、人力和資源才能保證服務質量[16]。

3 開啟腫瘤患者社區全面照護模式的思考

3.1 中國社區照護現狀 我國開展腫瘤患者社區照護借鑒了歐美國家的模式，但由于政策、民眾認知、醫護人員素質、經濟條件等不同，與歐美國家相比差別顯著，目前各地還未形成統一的政策和規范。

3.1.1 社區首診和雙向轉診 社區首診和雙向轉診制度是社區衛生服務綜合性、連續性的具體體現[17]。2009 年3月17日，中共中央、 國務院頒發了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，明確提出：“建立城市醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制，引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診[18]。”研究表明，建立城市醫院與社區衛生服務機構雙向轉診的綠色通道，可以提高患者從大醫院向專職社區醫院的下轉率，幫助患者減少在大醫院的住院時間和治療費用，合理利用醫療資源，幫助患者及時獲得規范診療，避免過度治療和資源浪費[19]。

然而，經過多年的探索和實踐，我國社區首診和大醫院與社區衛生服務機構雙向轉診制度發展仍然緩慢，國內嚴格意義上的社區首診制度尚未建立起來；在以下方面存在明顯不足：政策文件、基本藥物制度、醫療保障制度和績效工資制度等不統一，不完善；雙向轉診機制和風險約束機制欠缺；設備設施陳舊短缺、全科醫生隊伍缺口很大，且能力和素質不足、醫生多點執業未全面放開；百姓“輕預防、重治療”的不良健康觀念、喜歡到大醫院就醫、對社區醫院信任度不高；區域衛生信息平臺管理不規范，無法實現信息資源共享；遠程醫療技術有待進一步完善等[20]。同時，在全國范圍內缺乏有效合理的雙向轉診標準、 程序和監督管理方法。各地的雙向轉診制度在實施上存在較大的隨意性，難以保證服務質量[17]。

3.1.2 社區照護模式的發展 目前，二、三級醫院與社區服務機構的轉診主要有3種模式：協議合作、 托管、 院辦院管[21]。國內主要有以下幾種社區照護模式：醫聯體模式、醫院和社區機構間連續性服務模式、雙向轉診模式、以醫院為基礎的腫瘤隨訪模式、“醫院-社區-家庭”互動干預模式等。

醫聯體模式：可以促進優質醫療資源縱向流動，并盤活現有的區域醫療，但在執行過程中受利益分配、醫保費用支付方式、醫師多點執業等政策的制約[22]。醫院和社區機構間連續性服務模式：從信息連續、機構連續、專業連續、人際連續4 個維度構建城市醫院和社區衛生機構之間提供連續性醫療服務的模型，但存在社區醫療水平不足、雙向轉診標準欠缺、信息共享系統不完善等方面的問題[23]。雙向轉診模式：該模式的推行有利于腫瘤患者康復期的治療，有效提高生活質量，減少并發癥的出現，降低腫瘤患者醫療費用，緩解大醫院壓力，但國家補償政策、激勵監督機制欠缺、社區醫療機構技術力量薄弱、患者就醫習慣等因素在很大程度上阻礙了該模式的推廣[4]。以醫院為基礎的腫瘤隨訪模式：結合主動隨訪和被動隨訪兩種方法，采用信訪、電話、門診隨訪，家訪隨訪等形式，進行了病案管理或醫院管理性隨訪、康復治療性隨訪或復診隨訪、藥物不良反應或治療效果觀察性隨訪、腫瘤治療影響因素的研究性隨訪、腫瘤患者生存期分析的專題性隨訪。但存在電子病歷系統不完善、患者及家屬不重視、不配合等問題[24]；“醫院-社區-家庭”互動干預模式：該模式可改善患者的依從性,解決患者就醫難的問題、而且可提高患者的生活質量[25]。

3.2 開啟腫瘤患者全面社區照護模式的建議

3.2.1 建立和完善相關配套政策 通過相關政策的完善，保證資金和專業人員投入、實現社區首診和雙向轉診的順利實施，加強監督、激勵和管理、保障醫保在社區照護中的合理覆蓋和使用、保障基本設備和藥品的供給。如：2014 年，甘肅省和黑龍江省對鄉鎮級、縣級定點醫療機構的住院治療病種進行了限制，私自越級轉診就將不予以報銷等，推動了社區首診制的實施[20]。

3.2.2 民眾認知的改變 通過專業理念和知識宣教，結合相關政策引導，使民眾了解并接受社區照護的服務方式和內容，增加對社區醫療服務機構的信任，遵循“小病在社區，大病在醫院，康復在社區”的原則，實現腫瘤患者各階段照護的無縫銜接。

3.2.3 加強培訓和督導 建立健全全科醫生和社區護理人員培訓制度和規范，嚴格督導，提高社區醫護人員的職業技能和素養，提高社區醫療服務質量。3.2.4 在各級醫院之間搭建緊密的聯絡網 以大醫院的專家團隊為龍頭，對二級醫院和社區醫院的醫護人員進行專業培訓或會診，以此搭建穩固的學術交流和培訓平臺，聯絡網內的醫院之間轉診標準明確，保證上轉和下轉均無障礙，使制度真正落實和持續化，解除社區患者和醫護人員的后顧之憂。

3.2.5 加強計算機信息網絡建設 進一步動員政府和社會力量，實現各級醫院的計算機網絡化管理，使大中型醫院與社區衛生服務機構之間的信息交流與溝通順暢無阻，便于進行必要的會診和雙向轉診，開展臨床科研，為社區照護的發展提供循證醫學證據。

3.2.6 社區照護團隊的發展 除了醫護人員外，需發展心理工作者、精神照顧工作者、社會工作者、物理治療師、志愿者隊伍，保證腫瘤患者在社區得到“身、心、社、靈”的全面照護，使患者在社區照護中受益，提高對社區照護的依從性。

中國的醫療體制改革正在如火如荼地進行中，構建適合我國國情的社區照護服務模式需各方的大力投入和推進，地方政府、教育、法律和財政等多部門的共同參與和社會各部門的共同關注至關重要，只有上下一心，團結一致，才能使腫瘤患者社區照護健康穩步發展。

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王玉梅：醫學博士，副主任醫師，副教授，碩士生導師。中國老年保健醫學研究會緩和醫療分會副主委，中國醫療保健國際交流促進會腫瘤姑息治療與人文關懷分會副主委，遼寧省生命關懷協會副理事長兼秘書長，中國抗癌協會腫瘤心理專業委員會委員，中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會腫瘤免疫營養學組委員，中國老年醫學學會理事，東北三省腸外腸內營養學會委員，遼寧省免疫學會腫瘤免疫專業委員會副主委，遼寧省抗癌協會腫瘤心理專業委員會常委，遼寧省生命科學學會老年腫瘤專業委員會委員。曾在英國、中國臺灣和香港地區進行專業進修與培訓。主持7屆國家級繼續醫學教育項目；發表惡性腫瘤姑息治療專業論文30余篇。主要特長：晚期腫瘤姑息治療，心理紓緩，靈性照顧。Email：m18940251490@163.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2016.05.003

2016-03-01)