股神經阻滯聯合“雞尾酒”療法用于全膝關節置換術后的鎮痛效果評價

郭鳳林,柴小青,張傳海,周玲,唐菲

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院麻醉科，合肥 230001)

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·臨床研究·

股神經阻滯聯合“雞尾酒”療法用于全膝關節置換術后的鎮痛效果評價

郭鳳林,柴小青,張傳海,周玲,唐菲

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院麻醉科，合肥 230001)

目的 探討股神經阻滯聯合“雞尾酒”療法用于全膝關節置換術后的鎮痛效果。方法 60例行全膝關節置換術患者，行股神經阻滯聯合“雞尾酒”療法進行術后鎮痛，記錄患者術后4 h、12 h、24 h和48 h靜息狀態下及被動運動狀態下的視覺模擬評分(VAS)，記錄患者術后24 h、48 h及72 h的膝關節功能評分(HSS)。結果 靜息狀態下VAS評分<6分有58例，被動運動狀態下VAS評分<6分有54例，術后24 h、48 h、72 h HSS評分平均值分別為(66.4±5.3)分、(82.5±6.2)分、(87.3±8.5)分。結論 股神經阻滯和“雞尾酒”療法聯合應用，能夠為全膝關節置換術后鎮痛提供更好的鎮痛效果。

關節成形術，置換，膝；鎮痛；神經傳導阻滯

隨著我國老年化人口的增多，膝關節退變的人數具有逐年增長的趨勢，全膝關節置換術(TKA)是目前治療Ⅲ、Ⅳ期膝關節疾病最為有效的治療方案,主要用于經保守治療無效或者效果并不理想的嚴重膝關節疼痛、不穩、畸形等情況，現已成為骨科臨床上十分常見的手術方式。但由于TKA手術創傷性較大,患者術后功能鍛煉常出現劇烈疼痛,對其生活、睡眠及膝關節功能恢復等均造成了不良影響,成為患者是否滿意及手術是否成功的關鍵因素[1-4]。因此 術后疼痛控制已成為麻醉醫生對患者進行圍手術期處理的重要工作之一。“雞尾酒”療法是根據不同的疼痛機制，將多種不同的鎮痛藥物相混合，在關節腔的周圍進行注射，達到鎮痛目的，大量的研究表明，“雞尾酒”療法在全膝關節置換術后顯現了良好的鎮痛作用，應用效果較為理想[5]。另外，隨著超聲技術和外周神經阻滯技術的發展，在B超引導下行股神經阻滯在全膝關節置換術圍術期廣泛應用，股神經阻滯被認為是TKA圍手術期鎮痛管理的有效方法[6-8]。本研究對全膝關節置換術患者行股神經阻滯聯合“雞尾酒”療法進行術后鎮痛，現就相關資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月至2016年3月，行全膝關節置換術患者60例，男性32例，女性28例；年齡60～75歲，平均年齡(68.4±2.3)歲。所有患者均診斷為嚴重膝關節疾病，臨床表現為膝關節疼痛并伴有活動障礙。采用視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛評估，疼痛平均評分為(7.37±1.04)分，患者術前根據美國麻醉醫師協會(ASA)制定的麻醉前體質狀況以及手術風險分類指標進行評估，其分級均為Ⅰ～Ⅲ級，另外，嚴重心肺功能不全，肝腎功能障礙，神經類疾病的患者，精神藥品過敏者，嚴重凝血功能障礙，股神經阻滯穿刺部位局部感染等患者不納入本次研究。

1.2 方法 所有患者均由同一名麻醉醫生實施麻醉，由同一主刀醫生進行全膝關節置換術，術中使用的假體相同,手術切口取膝正中切口。

患者進入手術室內，開放上肢靜脈通路，實時監測平均動脈壓(MAP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及麻醉深度。常規麻醉誘導后3 min置入喉罩，將喉罩位置調整到最佳，連接呼吸機行機械通氣，術中泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、 瑞芬太尼10～15 μg·kg-1·h-1，復合吸入 0.6%～1.0%七氟醚，使腦電雙頻指數(BIS)穩定在40左右。

于麻醉誘導前即刻在超聲引導下行單次股神經阻滯，患者平臥位，暴露患肢側的腹股溝，超聲探頭選取7～12 MHz線陣探頭。穿刺部位常規消毒、鋪巾，超聲探頭使用無菌專用護套保護，探頭軸向置于腹股溝韌帶和腹股溝褶之間，作短軸切面掃描。自探頭外側以“平面內”方式進針，穿刺針穿破髂筋膜后，將針尖引入股神經所在的三角之外側角，推注0.375%羅哌卡因+1%利多卡因20 mL，應邊推注邊回抽以免誤入血管，超聲下看到神經被局部麻醉藥包繞，阻滯成功，所有操作由資深麻醉科醫生完成。配置“雞尾酒”混合液：羅哌卡因注射液75 mg+氟比洛芬酯注射液50 mg +嗎啡注射液5 mg+腎上腺素0.3 mg +慶大霉素16萬單位。進行截骨后，對其關節腔進行徹底的清洗，然后在其后方關節囊處以及周圍深部的軟組織內注射雞尾酒混合液總量的2/3,在注射時要避免將藥液注射入血管。在安裝好假體并固定后,在切口周圍以及關節側面的軟組織部將剩余1/3雞尾酒混合液注入。

1.3 觀察指標 (1)VAS評分：在術后4 h、12 h、24 h和48 h，對患者靜息狀態下以及被動運動情況下進行VAS疼痛評分記錄，疼痛程度以0～10共計11個數字表示，0分：無痛；1～3分：輕微疼痛，可忍受；4～6分：中度疼痛，尚可忍受；7～10分：疼痛劇烈，難以忍受，對食欲和睡眠均造成影響。最終評分取4次VAS評分均值[9]。(2)采用美國特種外科醫院所制定的膝關節評分(HSS)量表[10]，分別在術后24 h、48 h及72 h時，對患者進行膝關節功能評價，HSS評分法為百分制，分數越高，說明功能恢復情況越優良；得分為85～100分的患者恢復狀況為優，得分為70～84分的患者恢復狀況為良，得分為60～69分患者恢復狀況為中，恢復狀況最差的患者得分小于60分，并且對60位患者的得分計算平均值。(3)觀察和記錄患者在術后使用鎮痛類藥物的次數和劑量,對患者術后所發生的不良反應情況進行觀察記錄,同時記錄患者切口部位有無感染征象和愈合情況。

2 結果

2.1 鎮痛效果評價 術后2 d內對60例患者行靜息狀態下VAS評估,其中評分<4分的患者為45例,占75%,術后患者未服用塞來昔布膠囊或者注射嗎啡;分值4～6分的患者有13例,占21.67%,患者在術后注射嗎啡或口服塞來昔布膠囊次數不多于2次;分值≥6分的患者有2例,患者在術后口服塞來昔布膠囊或注射嗎啡次數超過2次。本組患者優良率96.67%(58/60)。

60例患者在術后2d內行被動運動狀態下VAS評估,評分<4分的患者為38例，占63.33%,患者在術后未服用塞來昔布膠囊或者注射嗎啡;評分4～6分的患者為16例,占26.67%,患者在術后注射嗎啡或口服塞來昔布膠囊次數不多于2次;分值≥6分的患者有6例,患者在術后口服塞來昔布膠囊或注射嗎啡次數超過2次。本組優良率90%(54/60)。

2.2 膝關節功能評價 術后60例患者24 h HSS評分平均值為(66.4±5.3)分,術后48 h HSS評分平均值為(82.5±6.2)分，術后72 h HSS評分平均值為(87.3±8.5)分，60例患者在術后發生各類不良反應有4例，其中2例患者在術后第1天出現低血壓，進行擴容治療后血壓恢復正常，有2例患者出現嘔吐，給予止吐藥后，癥狀明顯改善，所有患者切口均愈合良好。

3 討論

患者在全膝關節置換術后越早行功能鍛煉越好，但是由于術后切口部位疼痛劇烈,進行功能鍛煉時疼痛加劇,造成患者無法繼續鍛煉,限制了患者早期功能恢復,還延長了患者住院時間[11-13]。B超引導下股神經阻滯鎮痛是目前的研究熱點，其可通過實時監控，清晰、準確的觀察到穿刺進針的方向、走向及其與周圍組織的關系，進而避免對神經和血管造成損傷，尤其對于年紀比較大、心肺功能差的患者術后鎮痛具有明顯優勢，但膝關節不僅由股神經支配，還有坐骨神經和閉孔神經支配，股神經阻滯不能完全阻滯膝關節周圍神經，所以鎮痛不全癥狀時有發生。“雞尾酒”療法即關節腔周圍注射浸潤鎮痛法,其是將局部麻醉藥品、阿片類藥物、腎上腺素和抗炎藥等藥物聯合制成的混合液,采用局部注射的方法注入關節腔周圍。本研究顯示，將股神經阻滯和“雞尾酒”療法聯合起來，可以避免單獨因股神經阻滯造成的鎮痛不全，能夠為TKA術后鎮痛提供更好的鎮痛效果，從而提高了患者的臨床治療效果、預后效果和生活質量。

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安徽省自然科學基金(1608085MH198)

郭鳳林，主治醫師，Email：zhangyuhanbb@126.com

柴小青，主任醫師，碩士生導師，Email:xiaoqingchai@163.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2016.05.023

2016-06-20)