俯臥位下胸腰椎內(nèi)固定手術(shù)的麻醉管理

張坤鵬，唐芳，林曉芬，張傳鑲

(安徽淮北礦工總醫(yī)院麻醉科，淮北 235000)

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·臨床研究·

俯臥位下胸腰椎內(nèi)固定手術(shù)的麻醉管理

張坤鵬，唐芳，林曉芬，張傳鑲

(安徽淮北礦工總醫(yī)院麻醉科，淮北 235000)

俯臥位下胸腰椎內(nèi)固定手術(shù)主要用于胸腰椎骨折和腰椎退行性病變。主要手術(shù)方式：胸腰椎復(fù)位內(nèi)固定，椎管探查，椎管減壓，髓核摘除，植骨融合術(shù)等。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，出血多，患者耐受性差，麻醉的處理和管理有其復(fù)雜性和特殊性。本文分析了89例胸腰椎內(nèi)固定手術(shù)的麻醉處理。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011—2014年淮北礦工總醫(yī)院行俯臥位下胸腰椎內(nèi)固定手術(shù)患者89例，男65例，女24 例，年齡18～74歲，平均年齡(55.4±10.2)歲。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ，Ⅱ級(jí)。其中胸腰椎骨折 37例，伴有截癱或不全截癱8 例；腰椎間盤(pán)突出癥22 例；腰椎滑脫癥 21例；繼發(fā)性腰椎狹窄癥 9例；合并復(fù)合傷11例；伴有冠心病12 例，高血壓17例，慢性阻塞性肺疾病8例，糖尿病11例。手術(shù)方式：胸腰椎內(nèi)固定 37例；椎管探查減壓內(nèi)固定8例；髓核摘除內(nèi)固定19例；椎管減壓髓核摘除融合內(nèi)固定25例。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g。常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(NBP)，脈搏血氧飽和度(SpO2),心電圖(ECG)，呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2),尿量。開(kāi)放頸內(nèi)靜脈，用于輸血輸液和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，對(duì)于估計(jì)出血量較多和伴有冠心病、高血壓等合并癥的患者行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓(ABP)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)以及血紅蛋白含量，紅細(xì)胞比容。麻醉誘導(dǎo)：戊乙奎醚0.5～1 mg,咪唑安定0.05 mg/kg,舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg,依托咪酯0.3～0.5 mg/kg或丙泊酚1.5～2 mg/kg,羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。經(jīng)口明視下氣管插管(螺紋鋼絲加強(qiáng)氣管導(dǎo)管)，妥善固定，控制呼吸。維持PETCO235～45 mm Hg。麻醉維持持續(xù)泵注瑞芬太尼5～8 μg·kg-1·h-1,七氟烷1%～2%。術(shù)中間斷靜脈注射羅庫(kù)溴銨和調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物維持劑量，保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?/p>

1.3 血液保護(hù) 排除患有嚴(yán)重的心、肺、腎、肝等重要臟器功能損害和凝血機(jī)制障礙，顱內(nèi)壓增高的患者，手術(shù)前均行急性高容量血液稀釋(AHH),應(yīng)用6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液和乳酸鈉林格注射液按照1∶1比例快速輸注15～20 mL/kg,同時(shí)配合適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋S持平均動(dòng)脈壓65～75 mm Hg,必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物。術(shù)中根據(jù)患者失血失液量以及尿量，及時(shí)補(bǔ)充維持循環(huán)穩(wěn)定，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞比容，必要時(shí)酌情輸注濃縮紅細(xì)胞。

2 結(jié)果

89例患者均采用氣管插管全身麻醉俯臥位下手術(shù)，手術(shù)順利。手術(shù)時(shí)間90～260 min，平均175 min；術(shù)中出血量300～2200 mL,術(shù)中輸注異體血31例，輸注濃縮紅細(xì)胞2～6 U,平均3.5 U。15例患者術(shù)中心率減慢至55 次/min以下，靜脈注射阿托品后恢復(fù)正常，改變體位時(shí)有27例患者血壓下降值≤20%。手術(shù)結(jié)束后30 min內(nèi)均清醒拔管；無(wú)一例出現(xiàn)麻醉意外和嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 加強(qiáng)術(shù)前訪視，積極治療合并癥 該類(lèi)患者術(shù)前常合并高血壓，心臟病，糖尿病等疾病，手術(shù)前應(yīng)給予正規(guī)的內(nèi)科治療，使患者更好地耐受手術(shù)，提高患者的安全保障[1]。

3.2 選擇正確的麻醉方法 本組所有胸腰椎手術(shù)均采用俯臥位下后路手術(shù)方式，所以正確的麻醉方式是保證患者手術(shù)麻醉安全的重要前提。有報(bào)道[2]，硬膜外麻醉下行胸腰椎內(nèi)固定手術(shù)，可以減少出血，患者保持清醒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)中的并發(fā)癥，減少呼吸道并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，但是長(zhǎng)時(shí)間俯臥位胸廓受壓呼吸運(yùn)動(dòng)受限，導(dǎo)致潮氣量減少，甚至缺氧。硬膜外麻醉操作時(shí)體位擺放困難或擺放體位時(shí)有加重脊髓損傷的可能；患者術(shù)前伴有復(fù)合傷或合并癥，硬膜外麻醉不能滿(mǎn)足手術(shù)需要，或者有禁忌證；對(duì)于胸腰椎骨折的患者硬膜外麻醉可大大增加全脊麻的風(fēng)險(xiǎn)。俯臥位下胸腰椎內(nèi)固定手術(shù)的麻醉均應(yīng)選擇氣管插管全身麻醉[3]。

3.3 呼吸道的管理 俯臥位時(shí)胸腹部受壓，限制了呼吸時(shí)胸廓的擴(kuò)張，引起限制性通氣障礙，從而引起肺活量下降，嚴(yán)重時(shí)可致二氧化碳蓄積、低氧血癥等，因此術(shù)中要加強(qiáng)呼吸道的管理和監(jiān)測(cè)。俯臥位下機(jī)械通氣時(shí)為了保障有效通氣，氣道壓均有不同程度的升高；俯臥位時(shí)對(duì)肺的順應(yīng)性影響較大；術(shù)中如采用小潮氣量聯(lián)合低水平呼氣末正壓通氣可以改善俯臥位下通氣引起的問(wèn)題[4]。體位改動(dòng)時(shí)應(yīng)避免氣管導(dǎo)管移位扭曲或脫落。術(shù)中機(jī)械通氣是應(yīng)維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg,不宜過(guò)度通氣，影響脊髓血液供應(yīng)[5]。

3.4 術(shù)中循環(huán)管理 俯臥位下胸腰椎內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血較多；患者常有血容量不足。全身麻醉后或和改變體位俯臥位時(shí)極易發(fā)生循環(huán)功能紊亂。因此在麻醉誘導(dǎo)前要充分補(bǔ)充血容量。本組患者均于麻醉誘導(dǎo)前補(bǔ)充等滲膠體和平衡液，再行麻醉誘導(dǎo)。但要注意不能盲目擴(kuò)容，以避免加重心臟前負(fù)荷，造成心力衰竭和肺水腫[6]。麻醉誘導(dǎo)后循環(huán)穩(wěn)定再行翻身，變換體位時(shí)要輕柔，要保持頭頸胸腰下肢等部位與脊柱同步轉(zhuǎn)動(dòng)，維持功能位，避免血流重新分布血壓波動(dòng)和脊髓再損傷。避免腹部受壓，影響下腔靜脈回流，導(dǎo)致頑固性低血壓，而且出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域靜脈淤血和滲血，導(dǎo)致手術(shù)中出血量增加[7]。術(shù)中維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，維持循環(huán)穩(wěn)定，減少術(shù)中出血量，術(shù)中及時(shí)補(bǔ)充血容量，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積,觀察每小時(shí)尿量，并維持血壓平穩(wěn)。

3.5 患者的防護(hù) 安置俯臥位時(shí)要避免患者頭面部四肢等部位器官受壓，以免造成不良后果。全身麻醉誘導(dǎo)后，循環(huán)穩(wěn)定，安置俯臥位時(shí)采取手術(shù)推車(chē)直接平穩(wěn)將患者翻轉(zhuǎn)到手術(shù)床的俯臥位墊子上方法，此方法平穩(wěn)，迅速，安全，體位安置一步到位[8]。體位改變時(shí)保護(hù)好氣管導(dǎo)管，避免發(fā)生扭曲脫落等，妥善放置固定頭部，保護(hù)眼部，避免眼球受壓和角膜損傷；檢查患者腹部、會(huì)陰部是否受壓；妥善安置四肢，注意保護(hù)周?chē)窠?jīng)和軟組織避免受壓受損，保障患者安全。

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張坤鵬，主治醫(yī)師,Email:zkp8911@163.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2016.05.027

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