農村空巢老人的慢性照護困境
——基于江西省10個家庭的多案例研究

王 崢 羅晴珊 鐘詩怡

(江西農業大學經濟管理學院，江西 南昌 330045)

·調查研究·

農村空巢老人的慢性照護困境
——基于江西省10個家庭的多案例研究

王 崢 羅晴珊 鐘詩怡

(江西農業大學經濟管理學院，江西 南昌 330045)

目的 從空巢老人慢性病照護視角改善農村醫療衛生體系，使農村空巢老人病有所醫。方法 首先通過數據分析，明確了我國農村空巢老人“群體數量龐大、經濟來源有限、文化水平不高、健康狀況不佳”這四個特性。隨后，本文選取2016年入戶訪談過程中患有慢性病的10戶老人，從健康狀況和慢性病患病及就醫情況兩方面進行了分析整理。結果 中國農村空巢老人面臨著慢性病醫療費用負擔過重、慢性病醫保報銷比例有限、慢性病知識普及不到位、可選擇的醫療機構不多等問題。結論 應從增加農村空巢老人養老補貼、加快醫藥改革步伐、選擇適合農村居民的方式宣傳醫療保健知識、加快村級衛生機構建設等方面進行改革和完善。

關鍵詞：農村；空巢老人；慢性病；照護

空巢老人是年齡在60周歲以上、因無子女或子女異地居住而產生的獨居或與配偶共居的老年人，包括“失獨”老人、留守老人、孤寡老人、照料未成年孫子女的老人等。中國農村空巢老人數量的增加是由多方面原因造成的，首先，計劃生育政策的實施，使得中國農村家庭的人口數量銳減，農村年輕人口的比例逐漸下降；其次，城鎮化過程中，農村青壯年勞動力不斷通過升學或工作的方式向城鎮轉移，農村老年人口比例漸漸上升，農村空巢老人數量也隨之持續增加；再次，中國城鄉收入差距巨大，為改善生活，多數農村勞動力不得不選擇全年或季節性的外出打工，農村常住年輕人數量減少，空巢老人數量進一步攀升。隨著年輕人的離去，農村空巢老人在身體功能下降、慢性病頻發的情況下，只能選擇老年夫妻互相照護，很多獨居老人還會遭遇生病但無人照護的窘況。很多患有慢性病的高齡空巢老人要繼續進行土地耕種以獲得農業收入，部分空巢老人還承擔著照顧孫子女的重任，無法得到良好的休息和照護。同時，農村地區醫療機構在人力資源、醫療水平、財政投入上尚有很大的不足，相比城市地區，中國農村患有慢性病的空巢老人們還未得到良好的檢查、醫治和照護。

1 材料與方法

1.1 課題組于2016年1月對江西境內3個縣的3個行政村(6個自然村)的多戶空巢老人進行了訪談調研。訪談綱要包括6個部分內容：(1)訪談對象的確認和溝通，包括年齡、戶籍身份、此次訪談目的、錄音許可等；(2)老人出行交通情況、老人精神狀態、老人生活環境；(3)調查對象的基本信息，包括受教育程度、個人收入、居住情況、婚姻情況、子女情況等12個項目；(4)引導老人對身體狀況和醫療需求進行自述，同時進行錄音以方便后期資料整理；(5)老人健康狀況確認，包括自理能力、殘疾情況、慢性病患病情況、門診情況、住院情況等5個項目；(6)老人醫療需求調查和確認，包括就醫情況、預防體檢、保健知識普及、緊急救護、康復訓練、用藥指導、有無日常身體檢測、日常自理能力、操持家務能力、其他醫療需求、護理需求等11個項目的60多個選項。本文選取此次調研結果中患有慢性病的10戶老人進行慢性照護的相關研究。

1.2 調查對象基本信息 10例患有慢性病的農村空巢老人進行調查，男6例，女4例，年齡61～87歲，平均75.1歲。在受教育程度方面，3例沒有受過任何學校教育，5例小學文化，2例初中文化。調查對象中除1例喪偶15年以外多屬于偶居空巢老人，子女數量最少2個，最多7個，平均子女個數為4.7個。10戶受訪者中有5戶空巢老人仍有耕地且在耕作，平均耕地面積為2.5畝。

被調查對象的主要經濟來源為農業收入、社會養老金和子女供給，不同家庭的經濟情況差別較大：年滿60未到80歲的老人僅能領到每個月80元的基本養老金(7戶)；80歲以上老人在每月80元基本養老金的基礎上另有每月80元的高齡津貼，合計每月160元(1戶)；失地空巢老人每月失地農民保險1 000元，基本養老金80元，高齡津貼80元，合計每月1 160元(1戶)；子女在外地做生意的老年夫婦相對富裕，月收入平均有3 166元(1戶)。

1.3 調查對象的健康狀況 受訪老人的健康狀況主要通過視力、聽力、語言表達能力、精神面貌和身體活動能力五個方面來反映。受訪的10例農村空巢老人中有1例老人完全不能自理，1例老人部分不能自理，剩余8例老人可以完全自理。由于老人身體功能的下降，伴隨年齡的增加多有耳聾耳背、視力模糊的情況，10例老人中的5例有聽力障礙，在日常溝通中需要大聲才能與其溝通；有1例84歲的老人有一定的視力障礙；1例老人62歲時務農受傷導致左腿截肢安裝了義肢。在語言表達能力上受訪的10例老人均未表現出有障礙，交流時老人的精神面貌基本良好，除了完全不能自理和部分不能自理的老人以外，在身體的活動能力上表現均良好，由于年齡原因多數老人行動略有遲緩〔1〕。

1.4 調查對象慢性病患病及就醫就診情況 從慢性病患病情況上來看，10例受訪老人中有8例患有1項慢性病，1例老人患有2項慢性病，1例老人同時患有3項慢性病。患有慢性支氣管炎的老人有4例，患有高血壓的老人也有4例，患有心臟病的老年人有3例，患有糖尿病和帕金森病的老人各有1例，慢性支氣管炎和高血壓是主要的農村老人的慢性病病種〔1〕。

由于患有慢性病的空巢老人需要常年服藥、門診就診甚至入院治療，本次入戶訪談也對空巢老人的門診就診情況和住院治療情況進行了了解，患有慢性病的10例空巢老人在門診就診和取藥的頻率高于住院頻率。門診就診頻率和取藥頻率在受訪者個體間也有差異，10例受訪老人中有7例需要經常到門診看病，3例表示不需要經常門診就診；10例受訪老人中有8例需要經常取藥，2例表示很少取藥，需要經常取藥的8例中有3例是自己取藥，其余5例需要子女或配偶不定期取藥。在門診醫療機構的選擇上，10例空巢老人普遍表示優先選擇村衛生所，一方面由于就醫地點近、交通便利，另一方面是因為醫生較為熟悉和了解自己的病情。在住院治療方面，10例受訪老人中有2例表示需要偶爾住院，其余8例表示很少住院，只有出現重大疾病的情況下才會住院。

2 結 果

2.1 慢性病醫療費用負擔過重 調研結果顯示，醫療費用支出是農村空巢老人的主要支出，慢性病患者醫療支出占全部收入的比例偏高。受訪者的日常生活花銷普遍不高，食品方面都以自留田里種的口糧為主，子女探望時帶回的食品為輔，煙酒都是選擇相對低價的產品。在收入方面除了穩定的基本養老金和相關補貼外，主要以農業收入和子女不定期供給為主，失地農民每月可以領1 000左右的失地農民保險，非失地農民每月僅有80元社保金，農業收入隨著老人年齡增長和身體狀況惡化呈現下降趨勢，然而，與受訪者較低的收入和日常花銷相比，慢性病的醫療費用支出帶來了巨大的壓力。訪談中有2例老人近期進行了住院治療，治療費用高達4萬，只從農村醫保制度報銷了一半金額，其余8例老人每月在慢性病的日常門診和用藥上也有幾十元至幾百元不等的支出，其中1例老人每個月的常用藥品費用高達近千元。醫療費用支出占空巢老人收入的比重過高，部分老年人的醫療支出遠遠多于收入，不得不在就醫時依賴子女。老人們表示，子女本身的經濟壓力就很大，不希望成為他們的負擔，盡可能依靠自己的基本養老金、政府補貼以及農業收入維持生活和醫療支出。很多老人通過減少看病和復診的次數來控制醫療花銷，1位受訪老人說：“沒什么錢買藥，吃藥的時候就省一點，能不吃就不吃”。由上可見，目前農村空巢老人的慢性病醫療費用負擔很重，隨著年齡的增長勞動收入還會遞減，但身體狀況的下降醫療支出會遞增，同時或將伴隨著醫藥費用的增長，這將使農村老人的經濟狀況進一步惡化。

2.2 慢性病醫保報銷比例有限 此次受訪的慢性病患者的醫療支出多為門診支出，但從目前的醫療保障制度中得到的報銷十分有限。新型農村合作醫療制度(2015年12月以后與城市居民基本醫療保險制度合并為城鄉居民基本醫療保險制度)的給付以大病和住院為中心，門診費用僅報銷一定的限額。實際情況是，高血壓、心臟病、慢性支氣管炎這類的常見慢性病的門診治療和藥品支出基本是老人自費，因病住院時的報銷比例也多在40%～50%，帕金森病這樣的疾病的常用藥物也并不在可報銷藥品的范圍內。醫療費用的壓力會影響老人及時復診和按需用藥，1位受訪老人談到：“醫院買來的速效救心丸一盒只有兩片，不舍得拿出來用，偶爾志愿者活動發一些，發的多就可以多用幾次。”另一位受訪老人2012年因在田間勞動受傷進行了截肢手術，但當調研人員問及復查情況時，老人說：“醫生說讓一年復診一次，但我沒有錢去復診，去縣里的醫院復診又遠又麻煩，只能在村里的醫院開點藥。”農村老人主要因經濟壓力判斷是否用藥和是否復診，這會影響治療效果甚至危及生命，慢性病的醫保報銷比例有待提高。

2.3 慢性病知識普及不到位 此次調查結果表明，農村空巢老人對醫療保健知識了解甚少、對預防體檢的重視不足。首先，農村空巢老人慢性病預防和定期體檢的意識非常薄弱。受訪的10戶老人中僅有1戶老人會隔1～2年在子女的陪同下去醫院進行正規全面的體檢，其余老人只有身體不適時才會選擇附近的衛生所進行基本檢查、診治、取藥或是打針。村委會組織的不定期體檢只是最簡單的視力、血壓、心率、聽力、白內障等檢查，對疾病預防和早發現所起的作用甚微。其次，老人對慢性病的治療意識也并不強，大部分老人認為慢性病都是老年病，是正常的身體衰老的體現，只是定期服藥減緩身體不適，并未從治療角度或飲食起居等環節進行任何介入。再次，患病的空巢老人對所患慢性病并沒有多少了解，多數老人只知道自己患有何種慢性病，對疾病的成因、影響、并發癥、日常生活中的注意事項等并無了解，也沒有學習掌握的意識。此外，老人在出現肢體障礙時并不會進行任何的康復性訓練，病情持續惡化的情況時有發生。視力和聽力出現障礙時，老人也并不會選擇任何的輔助型器械，日常交流障礙越來越多。

2.4 可選擇的醫療機構不多 此次調查結果還表明，患有慢性病的農村空巢老人的可選醫療機構不多。通過課題組對10戶空巢老人的觀察發現，理論上農村居民可選的醫療機構通常有四種，但實際利用情況不盡相同：(1)村衛生所，衛生所離老人的居住地相對距離最近，醫療環境簡單，通常只有1～3名“鄉村醫生”，專業學術水平有限，但成為農村空巢老人治療慢性病的首選；(2)鄉鎮醫院，通常提供全科室的醫療服務，有一定的占地面積，但是管理相對松散，實際的醫療利用率低下；(3)縣醫院，縣醫院是農村空巢老人在出現大病或重病時的選擇，醫療資源相對豐富，住院醫療費用可以部分報銷，但是老人就醫很不便利；(4)省市級各大醫院，醫療資源豐富，就醫路途遙遠、陪護成本高、經濟壓力大。在此情況下，農村空巢老人由于路途遙遠和缺乏陪護，不具備獨立外出就診能力，很少選擇省市各大醫院和縣醫院，鄉鎮醫院由于科室復雜和管理松散也未能成為空巢老人的良好選擇。農村空巢老人選擇村級衛生機構進行門診治療的原因主要有三點：(1)就醫距離短，就醫手續簡單，耗時較短；(2)衛生所醫生多是熟人，對自己病情了解，無需家人陪同；(3)村級衛生機構就醫費用普遍低于其他醫療機構，也避免了交通和食宿支出。作為農村空巢老人治療慢性病的第一選擇，村衛生所因為地理位置方便、醫生與患者聯絡密切而發揮了巨大作用。但與此同時，村衛生所的可用空間狹小、醫生專業水平不高、護士無專人承擔、無獨立注射室、衛生條件堪憂，村級衛生機構在人力物力財力方面仍需要更多的投入和扶持。

3 討 論

3.1 農村空巢老人在慢性照護方面的特殊性

3.1.1 農村空巢老人規模巨大 2010年統計中國農村單身老人戶為10 287 257戶，一個老年人與未成年的親屬戶為944 912戶，只有一對老夫婦的戶為11 298 652戶，一對老夫婦與未成年的親屬戶有1 234 614戶，以上均為本文定義的空巢家庭，合計23 765 435戶，占我國農村老人家庭戶總數(70 159 308戶)的33.87%。其中，照顧未成年親屬的空巢老人合計2 179 526戶，占老人家庭總數的3.10%，占空巢老人戶的9.17%。此外，有三個60歲及以上老年人的戶有710 920戶，這其中或有空巢家庭且兩代老人之間的照護情況更值得引起關注。以上數字和比例均說明我國農村空巢老人和空巢家庭的規模巨大。

3.1.2 農村老人經濟來源有限 第六次人口普查數據表明，48%的60歲以上農村老人收入來源于家庭其他成員供養，41%的60歲以上老人收入來源于勞動收入，僅有5%的60歲以上老人收入來源于離退休金養老金，另有4%的60歲以上老人收入依賴于最低生活保障金。有限的經濟來源或將導致老人無法及時進行慢性病治療和獲得慢性病照護。第六次人口普查數據顯示，農村老年人在收入來源上會因婚姻狀況不同而出現差異：農村未婚老年人收入來源主要為勞動收入和最低生活保障金，有配偶的老年人和離婚老年人收入來源主要是勞動收入和家庭其他成員供養，而喪偶老年人主要依靠家庭成員供養〔2〕。我國農村老年人依靠離退休金養老金生活的比例并不大，有限的收入來源使其在步入空巢階段時很難支付各種醫療及護理費用。慢性護理時間跨度較大，很容易在經濟上給農村老人帶來沉重負擔。

3.1.3 農村老人文化水平不高 從第六次人口普查的數據來看，農村老人的文盲率仍然很高：2010年農村老人的男性文盲率為13.85%，女性文盲率為36%，其中85歲及以上的農村老人多數為文盲老人。另外，農村老年人受教育程度與年齡存在一定的相關性：65歲以下的老人中未讀過書、小學文化水平、初中文化水平、高中文化水平的比例分別為14.95%、62.27%，19.99%和2.43%；65歲以上老人中未讀過書、小學文化水平、初中文化水平、高中文化水平的比例分別為33.00%、54.34%、10.72%和1.63%，提示年齡越高，中國農村老人的文化水平越低，偏低的文化水平制約了老人掌握預防保健知識的能力，也會影響農村老人慢性病治療和接受照護的效果。

3.1.4 農村老人健康狀況欠佳 中國農村老人的身體情況并不樂觀，第六次人口普查數據顯示，隨著年齡的上升，老人自評的健康狀況明顯下降。60～64歲自評為健康的農村老人為58.24%，65～69歲區間下降為44.80%，70～74歲區間繼續下降到了30.90%。自評為不健康的老人在60～85歲區間隨年齡增加比例明顯遞增，其中生活不能自理的比例在70歲后迅速增大。農村老人的慢性病患病率從2003年的391.7‰，增加到2008年的523.98‰，后又增加到2013年的481.7‰；農村老人的2 w患病率從2003年的30.2‰，增加到2008年的39.8‰，后又增加到2013年的48.8‰〔3〕。城鄉老人的健康狀況對比如表1所示，城市老人自評為健康的人數占城市老人總數的49.95%，鎮老人自評為健康的比例為46%，均高于農村老人的該項自評比例(40.42%)。自評為生活不能自理的農村老人比例高達3.32%，遠遠高于城市的2.35%和鎮的2.6%。由此可看出，農村老人的健康狀況不及城鎮老人，農村老人的醫療需求更需要被重視，農村老人的慢性護理需求也相對較大，且仍在增加。

表1 中國老人健康狀況自評的城鄉差異(%)

地區60歲及以上人口健康基本健康不健康，但生活能自理生活不能自理全國100 0043 8239 3313 902 95城市25 5449 9539 418 292 35鎮17 3346 0039 2212 182 60鄉村57 1340 4239 3316 943 32

資料來源：2010年第六次人口普查B0802

3.2 對策研究

3.2.1 增加農村空巢老人的養老補貼 受訪老人日常慢性病的門診和用藥支出占其收入的很大比例，個別老人醫藥費用甚至遠遠高于其個人收入，慢性病的醫藥支出給老人生活帶來了巨大的壓力。雖然目前政府在“新農保”的實施過程中給予了一定的財政支持，但當農村空巢老人漸漸失去勞動能力之后，每人每月80元的養老金或80元的高齡津貼并不能抵抗疾病風險。今后應逐步增加對農村老人的養老補貼，減輕農村老人對子女的經濟依賴，首先，應在扶貧工作中加大政府轉移支付，在考慮農村空巢老人勞動能力和實際生活需要的基礎上，對農村養老保險給付水平進行合理上調；其次，在做好基本養老、五保、低保等工作的同時，還需加強臨時救助制度的建設，使老人出現意外經濟困難時能夠接受短期應急機制的支援。

3.2.2 加快醫藥改革的步伐 受訪老人因病導致的生活壓力也說明了中國農村醫療保障制度的不完善，受訪老人在住院治療后僅報銷一半的醫療費用，說明我國當前的住院給付水平不高，報銷范圍過窄，很多治療和藥品不在目前醫保報銷目錄中。受訪老人日常慢性病用藥的門診支出過高，說明當前江西省醫保制度并未對慢性病的門診費用做特殊給付處理，也同時說明藥品價格已經超出農村老人的負擔能力。提高醫保給付水平、擴大制度報銷范圍、增加可報銷病種和藥品、加快醫藥改革才能實現農村老人“病有所醫”的目標〔4〕。另外，制度設計上可以有一定的浮動標準，當被保險人年度累計醫療費用達到一定金額時，應對其醫療費用報銷比例進行一定程度的上調。

3.2.3 選擇適合農村居民的方式宣傳醫療保健知識 課題組走訪中發現，部分衛生所有普及醫療衛生知識的小冊子，但由于農村老年人的整體文化水平不高、醫療保健意識不強，不會主動進行慢性病知識的學習，受訪的10例老人均表示，不會關注電視或報紙上的保健或養生節目，另外，空巢老人由于身邊沒有年輕子女共同生活，缺乏醫療保健知識的信息來源。鑒于此，農村各級醫療服務機構要加強服務功能和形式的轉變，主動向農村空巢患病老人灌輸醫療保健知識，在內容選擇上，可以將慢性支氣管炎、高血壓、心臟病等常見慢性疾病的防治作為宣傳重點，配合意外傷害自救常識，形式上，可以將醫療服務深入患病老人家中，開展健康咨詢性門診等老人樂于接受的服務項目，免費體檢活動中要兼顧不能自行出門的癱瘓在床老年人；方式上，簡化衛生健康教育的專業化詞匯和專業表述，使老人用通俗易懂的方式進行健康知識的學習，同時也要考慮老年人記憶力衰退的特點，在宣傳的過程中進行反復教育，提高衛生教育的實際作用 。只有對農村空巢老人進行全方面、多形式、更有針對性的醫療保健知識宣傳，才能讓老人通過綜合性的衛生保健服務獲取有效的健康促進和疾病預防照護服務。

3.2.4 加快村級衛生機構的建設 村級衛生機構在空巢老人的慢性病治療方面發揮著巨大作用，但村級衛生機構的建設任重而道遠。《中共中央國務院關于社會醫藥衛生體制改革的意見》中已經指出要建設結構合理、覆蓋城鄉的醫療服務體系。今后的改革首先要將醫療資源分散下放到基層，在農村地區建設基礎衛生設施中加大對醫療衛生設備的投入，改善醫療技術的同時，在康復措施和減緩病情上下功夫，為農村空巢老人在慢性病的照護過程中提供相應的支持〔5〕。其次，要加強專業的醫護隊伍建設，增加村級衛生機構中有專業知識的青年醫生和護士，提高農村地區整體醫護文化專業水平，將新的就醫體驗帶入農村。醫護人員水平的提高不僅能使農村地區慢性病患病老人在就醫和照護過程中接受更專業的服務，還有利于農村地區醫療衛生知識的傳播。

1 周海旺，壽莉莉.支持老年照顧者應對高齡化社會的老年照護挑戰〔J〕.重慶工學院學報(社會科學版),2007;7:77-81.

2 杜 鵬.中國老年人主要生活來源的現狀與變化〔J〕.人口研究，2003；(6)：37-43.

3 國家衛生和計劃生育委員會.中國衛生和計劃生育統計年鑒〔M〕.北京：中國協和醫科大學出版社，2015：1-20.

4 韋樟清.養老院老人醫療保障狀況調查分析——以福建省為例〔J〕.社會保障研究,2011;2:69-77.

5 李曉勇.新醫改給我國社區衛生服務帶來的機遇與挑戰〔J〕.行政事業資產與財務,2012;4:5.

〔2016-05-25修回〕

(編輯 郭 菁)

國家社會科學基金項目(No.14BJY157)；江西省高校人文社科重點基地項目(No.JD1344)；江西省社會科學“十二五”規劃項目(No.13GL36)

王 崢(1982-)，女，經濟學博士，講師，主要從事農村醫療保障研究。

C979

A

1005-9202(2016)24-6250-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.099