病案管理的特殊性及持續改進的具體措施

郭菊杰

北京市豐臺區南苑醫院，北京100076

病案管理的特殊性及持續改進的具體措施

郭菊杰

北京市豐臺區南苑醫院，北京100076

完整客觀的病案不僅反映了醫院的管理能力、醫療水平，也是各級醫療鑒定、保險理賠及醫療糾紛的有效法律依據。病案管理是一門嚴謹的工作，病案管理必須認真貫徹衛生部相關文件及政策法規才能做到科學有效。為了更好地服務于廣大群眾，該文從病案管理的特殊性出發，結合該院的實際情況，找出日常工作中存在的問題，樹立現代病案管理理念，思索新形勢下病案管理工作持續改進的具體措施，努力建立和諧的醫患關系。

病案管理；特殊性；改進措施

病案是醫療行為過程中依法形成的病歷資料，它客觀、完整、連續地記錄了病人的病情變化和診療過程，是醫療信息的載體[1]。病案管理是一門科學嚴謹的工作，隨著病案資料的利用逐步走向社會，病案管理工作也逐漸受到關注[2]。但是由于地區、醫院等級、醫院管理能力等差別，造成了實際工作中各級醫院在相關病案管理制度落實上的差別，這對病案管理工作的發展是不利的。北京市豐臺區南苑醫院是1957年5月由北京市政府投資籌建的一所區屬非營利性二級綜合醫院，是“北京友誼醫療共同體”成員醫院，是豐臺區眼病、精神病和肢體殘疾鑒定中心。近年來隨著醫院的不斷發展壯大，病案管理工作的持續改進迫在眉睫。該文結合該院的實際情況，從病案管理的特殊性出發，找出日常工作中存在的問題，樹立現代病案管理理念，思索新形勢下病案管理工作持續改進的具體措施，現報告如下。

1 病案管理的特殊性

病案管理與其他檔案管理相比，具有一定特殊性，主要包括以下幾點：①工作環境開放：在住院病歷的形成過程中，參與的工作人員較多且工作交流相對開放，對病歷提取、復印的流程中涉及人員眾多；②保管年限長：很多慢性病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病及高血壓等的診療是一個相當漫長的過程，病人住院跨度可能為幾個月、幾年甚至十幾年，這就造成了相當一部分病歷文件的冗長；③增長的速度快：隨著該院規模的不斷壯大，住院病人的數量增長明顯，病案規模增長速度驚人，對原有的病案管理模式也提出了新的挑戰；④管理人員權限有限：醫院病案管理人員無權查看病案內容，這就造成了病案管理人員無法準確判斷病案內容的真實性，在處理一些問題上存在一定的被動性；⑤涉及法律責任：醫患雙方、患者與第三方一旦發生糾紛，病案即迅速成為問題關注的焦點，稍有不慎就可能因此承擔相應的法律責任。

2 病案管理存在的問題

病案管理存在的主要問題，主要包括以下幾點：①工作任務繁雜：該院作為豐臺區眼病、精神病和肢體殘疾鑒定中心，承擔了本地區相關疾病的鑒定工作。隨著近年來醫療保險、法律取證、后續治療、醫療糾紛及勞動保障等各類需要的不斷增長，病案調取、復印的數量迅速增長。而病案室的工作人員比例相對較少，患者排隊滯留等待復印病歷的情況屢見不鮮。②工作人員素質參差不齊：該院病案室工作人員主要由軍隊退伍人員、其他專業轉行人員組成，本專業或相關專業畢業人員相對較少。面臨復雜繁重的工作任務，工作質量難免存在一定瑕疵。③信息化程度較低：該院病案室配備專業的信息錄入、調取及檢索功能的病案管理系統，但該系統的缺點是缺乏靈活性，實際工作中仍為傳統的紙質病案保管模式。隨著工作量的增加，依賴傳統手工操作已經不能滿足日常工作需要。④病案管理流程不合理：該院病案管理的流程中，院內職工甚至進修學習人員可以隨便出入病案室和病案庫房，很難保證病案的保密性。

3 病案管理的改進措施

3.1 制定和完善病案管理規章制度

病案管理在醫院管理中的地位正在逐漸回歸，并為醫院管理質量和醫療水平的提升起到越來越重要的作用[3]。該院嚴格執行原衛生部下發的《醫療機構病歷管理規定》，并結合該院實際情況完善病案管理規章制度，依法行事，落實到個人。臨床醫務人員日常記錄病歷的時候，要做到病歷的真實性、完整性、可使用性和邏輯性，病案的形成要嚴格依據相應的病例管理規定。病案管理人員必須依法嚴格履行崗位職責，如病案復印必須嚴格執行衛生部《醫療機構病歷管理規定》，復印病歷的申請人必須經過嚴格審核[4]。對于復印后準備借出的病案要做出有效登記，對于借錯、收錯和漏收病案者，病案室內部進行月度扣分并與當月獎金掛鉤。借閱病歷的醫務人員必須按規定時間及時歸還。對于逾期不還的醫務人員，病案室管理人員每月向相關管理科室如實上報并做出全院公示。對于患者及家屬復印病歷的，病案室管理人員要提前進行病歷標記，按照相關規定核查患者有效身份證，防止復印件被改動后再復印，做到病歷的有效性和真實性，嚴防醫療糾紛的發生。

3.2 提高信息化程度

在現有的病案管理系統上進行系統升級，自行設計更加合理的病案示蹤系統，使病案的信息錄入、調取及檢索功能全程信息化，真正做到病案的電子化管理。這么做帶來的直接收益就是短時間內提高了病案室人員的工作效率，有效減少了工作差錯。

3.3 提高工作人員素質

①加強業務學習：組織病案室工作人員進行業務學習，如組織病案室工作人員參加國際疾病分組、醫療、保險及法律等方面的業務培訓，熟悉掌握病案工作相關法律法規并嚴格執行，加強自我保護意識；②加強主動服務意識：病案管理工作是該院管理的重要組成部分，也是醫患關系、患者與第三方關系的聯系窗口。在以往的工作模式中，病案管理人員普遍缺乏病案是一種信息資源、聯系紐帶的理念。我們針對這些問題，教育病案室全體人員樹立主動服務理念，強化服務意識，以強烈的責任心、專業的服務態度和規范嚴謹的工作為醫院樹立形象，提高了病案工作者的綜合素質和服務能力[5]。

4 病案管理持續改進的效果

隨著該院病案管理的持續改進，病案服務信息化水平得到了有效的提高，病案室工作人員的主觀能動性和專業技能取得了長足的進步。同時，醫院其他科室及患者對該院病案室工作的滿意率也得到很大提高。新形勢式下病案管理工作的持續改進，對建立和諧的醫患關系起到了非常重要的作用。

[1]張芙蓉.醫院病案管理的方法與質量提高[J].河北醫學，2011，17（6）:851-852.

[2]曹陽.醫院病案管理的改進措施[J].中國病案，2012，13（2）: 10-11.

[3]李廷珊.加強服務意識提高病案質量管理水平[J].國際醫藥衛生導報，2013，19（10）:1548-1550.

[4]李軍，邢珺，周曉玲.病案管理規范化之思考[J].中國病案，2010，12（8）:11-12.

[5]李海英，李亞東，周丹.加強醫院病案管理工作的思考[J].解放軍醫院管理雜志，2006，13（7）:580，606.

Specificity of Case Management and Specific Measures of Continuous Improvement

GUO Ju-jie
Fenbtai Nanyuan Hospital,Beijing,100076 China

The complete and objective case can not only reflect the management ability and medical level of the hospital, but also an effective legislative authority of various levels of expert medical opinions,insurance claims and medical disputes.Case management is a rigorous job,and we must carefully implement the related documents and policies in the health ministry to do a scientific and effective job in the case management,in order to better serve the mass,the paper finds out the issues in the daily work combined with the practical condition in our hospital,establishes a modern case management idea,explore the specific measures of continuous improvement of case management work in the new period and makes efforts to construct a harmonious doctor-patient relationship.

Case management;Specificity;Improvement measure

R197

A

1672-5654（2016）11（c）-0099-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.33.099

2016-09-12）

郭菊杰（1981.11-），女，內蒙古包頭人，本科，中級，研究方向：醫政管理。