外科微創封堵術治療小兒室間隔缺損的護理進展

馮麗云，陳曉敏，黃家誠

1.廣西壯族自治區南溪山醫院，廣西桂林541002；2廣西科技大學，廣西柳州545006

外科微創封堵術治療小兒室間隔缺損的護理進展

馮麗云1，陳曉敏2，黃家誠1

1.廣西壯族自治區南溪山醫院，廣西桂林541002；2廣西科技大學，廣西柳州545006

室間隔缺損（VSD）是最常見的先天性心臟?。–HD），治療方法有體外循環（CPB）輔助心臟直視缺損修補術、內科經皮導管介入封堵術及外科微創經右心室穿刺封堵術，前兩種方法均存在一定的缺點和局限性，而外科微創封堵術治療室間隔缺損是將傳統外科手術和內科介入治療相結合的一種新型治療模式，療效確切、創傷小、術后恢復快、安全性高，此類手術的開展對護理提出了新的要求，正確實施術前、術中、術后護理是提高手術護理效率，縮短手術時間，確保手術成功的重要保證。

室間隔缺損；外科微創封堵術；護理

室間隔缺損（VSD）是最常見的先天性心臟?。–HD），約占CHD的50%，單獨存在者約占25%，其他近2/3為復雜型CHD合并VSD，其中膜周部VSD為最常見類型，占VSD的60%～70%[1]。治療方法有傳統外科手術即體外循環（CPB）輔助心臟直視缺損修補術、內科經皮導管介入封堵術及外科微創經右心室穿刺封堵術[2]。傳統外科手術適應證廣，療效確切，費用低，但創傷大，手術時間長，需行CPB，存在出現CPB潛在并發癥的危險；內科介入封堵治療創傷小，住院時間短，但適應證窄，對技術要求、血管要求及手術費用均較高，且治療過程中患者和操作醫師均需較長時間暴露在X線下，對身體健康可能會造成一定的損害，尤其對發育尚未成熟的兒童可導致放射性損傷；外科微創封堵術是一種融合了傳統外科封堵術和導管介入封堵術技術特點的新型手術，該術式不受年齡和體重限制，適應證較介入封堵術寬，不需行CPB，心臟不停跳，創傷小、手術時間短、術后恢復快，無需輸血，手術費用較低，且可避免X線照射，自1998年應用于臨床以來，已逐漸成為VSD患者治療的主要手術方式[3-5]。新手術的開展，相應的對護理也提出了新的要求，該文對外科微創封堵術治療小兒VSD及護理現狀及展望綜述如下。

1 外科微創封堵術治療VSD的歷史和現狀

1954年Lillehei及其團隊開展了世界第一例室間隔缺損開胸修補術，此后數十年，CPB輔助下的外科修補術一直作為室間隔缺損矯治的經典術式，盡管外科修補術式及CPB技術不斷改進，但仍存在手術創傷大，術后并發癥發生率較高[6]。隨著醫學的進步，在提高傳統手術效果的前提下，引進侵入性更小的技術以減少患者手術創傷，減少術后并發癥成為臨床關注的焦點。自1988年Lock等首次應用雙面傘成功關閉VSD以來，國內、外專家開始嘗試用不同封堵器治療VSD。Amplatzer分別于1998年發明了肌部VSD封堵器，2002年研制出膜周部偏心型VSD封堵器，并成功應用于臨床，提高了VSD封堵治療的成功率。國內于2001年研制出對稱型鎳鈦合金膜周部VSD封堵器，開始應用于臨床，在使用過程中，對封堵器不斷進行改進，先后研制出適合不同類型的封堵器，有利于臨床選擇和應用[7]，且我國從2008年開始實施介入醫師及單位準入制，規范了我國CHD的介入治療[8]，使介入治療一度成為VSD患者的首選治療方法。但由于CPB的高風險，經皮介入治療的血管條件限制及X線暴露，二者均未能成為VSD最佳治療方式。此時，一種結合了傳統手術和介入治療兩者優勢的術式引起了人們的關注。

1997年Amin等首先在犬科動物身上進行了利用封堵器經胸壁關閉VSD的實驗，以了解該手術的可行性，實驗結果并不理想，但該團隊在同年對1例VSD合并主動脈縮窄的嬰兒試行該術式時，卻獲得了成功，此后，該團隊進行了一系列的跟進實驗研究，進一步證實了經胸壁微創VSD封堵術的可行性和有效性[9]。2003年，Bacha等首先完成了無CPB支持的肌部VSD封堵術，2005年，多中心臨床研究結果證實了經胸壁封堵肌部VSD是安全而有效的，可用于多種亞型的肌部VSD，對該術式的安全性具有里程碑式的意義[10]。由于經胸壁微創VSD封堵術具有適應證較廣，技術相對簡單，創傷小，恢復快，患者及家屬接受度高等優點，很快在臨床占據了一席之地。2006年該項技術引進我國，在國內迅猛發展，尤其是2007年邢泉生等應用自行改良的新型輸送系統封堵膜周部VSD取得滿意的臨床效果以來,該技術更是被迅速、廣泛地應用于臨床[4，11-13]。運用邢泉生等改良的新型輸送系統(國家發明專利，專利號:20072002 7381.8)[11]，操作者在食管超聲心動圖（TEE）全程實時監測引導下完成經胸非CPB輔助下VSD封堵術操作，整個過程安全可靠。此外，經胸壁微創VSD封堵術在手術室完成，一旦術中出現操作困難或封堵失敗，可立即向上延長切口，改為傳統CPB手術，無需再做額外術前準備，節省手術時間，為患者提供了安全保障，提高了手術安全性，目前該手術已成為有適應證VSD患者的首選治療方法。經胸壁微創VSD封堵術的成功與發展，亦促進了護理技術的發展。

2 術前護理

2.1 術前訪視，加強心理護理

手術前1日巡回護士到病房進行術前訪視，查閱病歷資料，認真評估患者病情及相關情況，尋找針對手術存在或可能出現的護理問題并予以解決。由于該手術是近幾年出現的新技術，巡回護士可結合患者病情及成功手術案例，以通俗易懂的語言向患兒及家屬講解此類手術的方法、優點、安全性、有效性等，消除其緊張、焦慮、恐懼等情緒，增強對手術治療的信心及醫療配合度。同時囑其注意保暖，預防上呼吸道感染，術前晚沐浴更衣，保證足夠的睡眠，6歲以下患兒全麻者術前禁食6 h、禁飲4 h。

2.2 手術環境準備

嚴格無菌制度，選擇在百級層流手術間實施手術，確?？臻g足夠大，能合理、有序存放術中所需設備，如電刀、除顫儀、CPB機、監護儀等，麻醉機安置于患兒頭部右側，TEE放置于患兒頭部左側，根據患兒年齡備好適宜的TEE探頭，便于術中手術醫生和超聲科醫生的操作。

2.3 用物準備

①器械：封堵器械盒，胸骨鋸，胸骨牽開器，常規CPB器械，血管器械盒或嬰兒血管器械盒；②耗材：16G靜脈穿刺針，16號橡膠導管，手術薄膜、骨蠟、鋼絲針、50 mL注射器，2/0、3/0帶針滌綸線、滌綸墊片，3/0、4/0、5/0 Proplene線，可吸收縫線，根據缺損大小選擇合適型號的VSD封堵器(上海形狀記憶合金材料有限公司)和輸送裝置（穿刺套管針、導引鋼絲、擴張和輸送鞘管、推送桿）[11]，封堵器選擇原則上要比缺損大1～2 mm。

3 術中配合

3.1 巡回護士的配合

①術晨再次確定器械用物完備，儀器、設備性能良好。將患兒接入手術室，與麻醉醫師、手術醫師一起，按手術安全核查表逐項核對并記錄；②協助麻醉師誘導麻醉、氣管插管，深靜脈、動脈穿刺等操作，為患兒留置尿管，置肛溫探頭，予妥善固定，按手術要求安置好體位；③協助超聲科醫師放置適合型號的食道超聲探頭，與器械護士準確無誤地清點器械；④術中注意監測患兒的生命體征，尤其是心率、心律、血壓，密切觀察患兒面色、意識，關注手術進程，隨時應對突發狀況；⑤根據手術需要及時補充用物，與器械護士認真核對準備封堵器與所需封堵器是否一致、有效，完善植入物與手術相關記錄。

3.2 器械護士的配合

①封堵前準備：配置10 mg/mL肝素水200～400 mL（即生理鹽水250 mL+肝素0.2 mL），將封堵器浸泡于肝素水中2 min以上，準備好胸骨鋸。協助手術醫師連接、裝載封堵器[14]；②術中配合：將手術器械有序擺放?；純簹夤懿骞苋楹螅瑓f助醫生用TEE探頭，進一步反復確認VSD的位置、大小、形狀及毗鄰組織情況。根據VSD部位選取胸骨下段、劍突下或左側肋間的切口。熟悉手術步驟及手術醫生操作習慣，及時、準確傳遞其所需器械，與醫生密切配合，協助開胸、尋找心臟穿刺點、置入封堵器、檢查封堵器位置、放置引流管、關胸，嚴密觀察患兒心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等；③積極應對術中意外情況，隨時做好建立CPB，中轉傳統手術的準備。

4 術后護理

術后繼續監測患兒生命體征，維持其內環境平衡，注意患兒面色、意識，用敷貼覆蓋患者傷口，做好引流護理，拔除肛溫探頭，整理各項管道，完善相關記錄后，與麻醉師一起將患兒送入麻醉復蘇室或ICU[14-15]。

保持呼吸道通暢，預防感染。經鼻氣管插管患兒，為保護鼻粘膜，可以涂紅霉素眼膏；使用呼吸機期間，注意呼吸機應用安全，防止管道扭曲、意外拔管，患兒清醒后應盡快脫機拔管，注意拔管后呼吸道護理；年長兒在使用止痛藥后，鼓勵勤翻身、拍背，有效咳嗽和深呼吸。

5 并發癥的預防及護理

5.1 感染的預防及護理

該手術為植入性手術，可預防性使用抗生素，抗生素使用的最佳時間為切皮前30 min，經靜脈給予，術中防止植入物在空氣中暴露過久，在手術醫師操作過程中扶持并保護好引導鋼絲尾端避免污染，控制手術參觀人數，減少人員流動頻率，防止手術感染[14-16]。術后監測體溫，復查血常規，觀察創口愈合情況，及時發現感染征象。

5.2 出血、氣栓、血栓的預防及護理

VSD封堵器是鎳鈦記憶合金編織成的密集網狀供構物，易存留氣體，置入前應將封堵器及輸送器用250 mL鹽水加10 mg肝素，用注射器連接鞘管尾端，徹底排氣后再浸入肝素鹽水中備用，防止重要器官氣栓、血栓的發生。封堵術后需抗凝治療，抗凝藥應用過多易引起出血，應用過少造成血栓[17]，術后護理要嚴格掌握藥物的使用方法、時間、劑量及給藥途徑，密切觀察患者有無牙齦、口腔粘膜、皮膚等部位的出血，觀察大便的顏色，定期檢查尿常規及大便潛血試驗，動態觀察出凝血時間，合理調整用藥。在用藥期間盡量避免一些創傷性檢查，指導患者臥床休息，減少活動，避免血栓形成。

5.3 心律失常的預防及護理

室間隔中有房室傳導系統，放置封堵器后對室間隔的刺激及封堵器周圍發生水腫壓迫傳導系統均可誘發心律失常。護理時應注意觀察有無異常心電圖波形，密切觀察心律、心率、血壓、尿量、血氧飽和度的變化，正確識別各種心律失常的圖形，一旦發生立即報告醫生處理，確保心電監護質量，有效控制惡性心律失常的發生。

5.4 傳導阻滯的預防及護理

VSD傘封過程中出現不同程度房室傳導阻滯的原因，考慮與封堵器或軌道鋼絲對VSD附近的心臟傳導組織產生擠壓損傷有關，一旦出現三度傳導阻滯，經處理無好轉，盡快協助醫生改CPB修補缺損[18]，可明顯減少傳導阻滯的發生率。

5.5 封堵器移位或脫落的觀察及處理

當封堵器移位或脫落可造成分流和殘余分流，血液經過分流處因物理因素作用下造成血細胞機械性溶血。護理需注意觀察患兒有無煩躁不安、面色紫紺、皮膚粘膜出血、尿色呈醬油色或肉眼血色，若出現上述癥狀，立即復查超聲心動圖確定有無分流和殘余分流，密切觀察生命體征變化，給予對癥處理，必要時做好搶救和開胸手術的準備；術后24～48 h內嚴密觀察有無封堵器移位或脫落的表現，如心前區收縮期雜音出現，封堵器脫落后栓塞相關的血管的癥狀如胸痛、咳嗽、咳血等肺栓塞或頭昏，抽搐等三尖瓣口栓塞的表現，定時聽診心臟雜音[19]，一旦出現，立即行心臟彩超、心電圖檢查核實，確診為封堵器脫落者，必須立即取出封堵器。

6 出院健康宣教

6.1 飲食與休息

指導患兒食用低鹽低脂、清淡易消化食物，避免油炸及易產生脹氣的食物，保持大便通暢，避免引起動脈壓、腹壓增高的各種因素，如用力排便、大笑等；保證充分休息和充足睡眠，避免勞累，做好生活護理。

6.2 復查與隨訪

術后3個月內避免劇烈運動及身體碰撞，防止封堵器脫落；避免受涼，預防感冒；生活規律，按時正規服用藥物；定期復查，交待患兒及家屬在術后1個月、3個月、6個月、1年定時來院復查心電圖、超聲心動圖，同時教會患兒及家屬自測脈搏，告訴患兒如出現心悸，氣促，胸悶，頭暈等不適應及時就醫，以便及時處理，提高治愈率。

7 展望

經胸壁微創VSD封堵術將傳統外科修補術與介入封堵術有機的結合，盡可能保留了兩種術式的優點，規避或削弱了各自的不足，避免X線輻射危險、血管損傷、CPB的危險、血流動力學損傷，在滿足微創的前提下，病源選擇不受年齡、體重限制，男女老少VSD患者均適用,對膜周部、肌部及部分脊上部VSD患者已成為治療的優先選擇，但巨大VSD及合并復雜畸形的VSD則仍需采用適應證最廣的CPB輔助下心臟直視缺損修補術[20-21]。隨著該手術在臨床上的不斷應用，手術經驗的不斷積累，醫學影像學設備、介入治療器械及相關技術的不斷發展與成熟，經胸壁微創VSD封堵術的適應證會逐漸拓寬，手術效果會進一步提高，手術并發癥發生率將會下降，近些年，VSD的封堵治療也提出了“雜交(Hybrid)手術”的概念，這將會對護理人員提出更高的要求，成為促進護理技術發展的動力。

綜上所述，在TEE引導下外科微創封堵術治療小兒VSD療效確切，操作簡單易行、創傷小、恢復快、安全性高，已成為VSD治療較為理想的手術方式。我們通過采取行之有效的護理措施以確保手術成功，如術前有效的心理護理，充分的用物、設備、儀器準備；提供優質的術中護理，主動、默契地配合醫生，護理操作規范、準確，保證手術順利進行；術后規范護理，嚴密觀察病情，防止或減少并發癥的發生、發展，嚴格進行術后復查及隨訪，促進患兒康復等，有效提高了護理效率，達到滿意的護理效果。

[1]沈曉明，王衛平.兒科學[M].7版.北京:人民衛生出版社, 2008：290.

[2]胡振奎，吳偉敏，王強,等.室間隔缺損不同手術方式的對比研究[J].實用醫學雜志，2011,27(18)：3363-3365.

[3]劉勇，劉健，黃擊修，等.經微創房間隔、室間隔缺損封堵術與傳統手術對比研究[J].實用醫學雜志，2011,27(14)：2596-2598.

[4]沈春健，郭秉熊，徐林，等.微創經胸非體外循環房間隔、室間隔缺損封堵術的臨床應用[J].中國醫藥導報，2009,5(15)：136-137.

[5]邢泉生，伍欽.經胸微創非體外循環下封堵室間隔缺損的研究進展[J].中華胸心血管外科雜志，2011,27(5):257-258.

[6]Schreiber C,Vogt M,Kuhn A,et al.Periventricular closure of a perimembranousvsd:treatment option in selected patients [J].Thorac Cardiovasc Surg,2012,60(1):78-80.

[7]秦永文.常見先天性心臟病介入治療中國專家共識二、室間隔缺損介入治療[J].介入放射學雜志，2011,20(2):87-92.

[8]戴汝平.我國先天性心臟病介入治療走出“丑小鴨”時代[J].中國循證心血管醫學雜志,2009（1）：68-69．

[9]Amin Z,Berry J M,Foker J E,et al.Intraoperative closure of muscular ventricular septal defect in a canine model and application of the technique in a baby[J].Thorac Cardiovasc Surg,1998,115(6):1374-1376.

[10]Bacha E A,Cao Q L,Galantowicz M E,et al.Multicenter experience with perventricular device closure of muscular ventricular septal defects[J].Pediatr Cardiol,2005,26(2):169-175.

[11]邢泉生，任悅義，段書華，等.經胸微創非體外循環下封堵膜部室間隔缺損[J].中華胸心血管外科雜志，2010,17(5): 365-369.

[12]王順民，徐志偉，劉錦紛，等.膜部室間隔缺損微創手術封堵初步經驗總結[J].上海交通大學學報：醫學版，2013,33 (1):62-66.

[13]陳妙月，陳沅，李謐，等.小兒室間隔缺損3種不同手術方式的對比分析[J].重慶醫科大學學報，2013,38(8):896-900.

[14]高迅.外科微創封堵室間隔缺損的手術配合[J].現代醫藥衛生，2011,27(17):2608-2609.

[15]石磊,孫慧文,張蓓,等.經胸小切口非體外循環下室間隔缺損封堵術38例圍術期護理[J].齊魯護理雜志，2011,17 (5):21-22.

[16]張祥蓉,邱妹婷.外科微創治療VSD的手術護理[J].四川醫學,2009,30(5):780.

[17]周麗華.華法令用于非瓣膜病心房顫動患者的護理[J].護理與康復,2007,6（2）：138.

[18]李田昌,胡大一,邊紅,等.膜周部VSD介入治療的中遠期療效[J].中華醫學雜志,2005,40(10):2846.

[19]邵愛英.封堵器介入治療VSD患者的護理[J].護理實踐與研究,2008,5（7）：69-70.

[20]邢泉生,泮思林,武欽,等.經胸微創非CPB下封堵VSD，多中心經驗和近中期隨訪結果[J].中華胸心血管外科雜志, 2011,27(5):259-263.

[21]邢泉生，安琪，王曉舟，等．TEE引導下經胸微創封堵室間隔缺損：多中心經驗[Z]．第七屆小兒心胸外科會議，2009: 137-140.

Nursing Progress of Mini-invasive Surgical Device Closure in Treatment of Children with Ventricular Septal Heart Defect

FENG Li-yun1,CHEN Xiao-min2,HUANG Jia-cheng1
1.Nanxishan Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guilin,Guangxi,541002 China；2.Guangxi University of Science and Technology,Liuzhou,Guangxi,545006 China

The most common disease of VSD is CHD,and the treatment methods include the CPB open heart defect repair, interventional percutaneous transcatheter closure in the department of internal medicine and minimal-invasive surgical device closure punctured by the right ventricle,the first two methods have a certain shortcomings and limits,but the mini-invasive surgical device closure is a new treatment model combining the traditional surgery operation with interventional treatment in the department of internal medicine with definite curative effect,less trauma,rapid postoperative recovery and high safety,the development of this operation puts forwards a new requirement for nursing,and the accurate implementation of preoperative,intraoperative and postoperative nursing is an important guarantee of improving the operative nursing efficiency,shortening operative time and ensuring the operative success.

Interventricular septal defect;Mini-invasive surgical device closure;Nursing

R541.1

A

1672-5654（2016）11（c）-0191-05

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.33.191

2016-08-26）

馮麗云（1969.10-），女，廣西桂林人，本科，副主任護師，主要從事心臟外科手術護理、腔鏡手術護理工作。

陳曉敏（1973.6-），女，廣西桂林人，研究生，主要從事婦產科臨床及教學工作，E-mail：chenxiaomingl@163.com。