病歷更改的民事責任認定*
——以《侵權責任法》第58條為視角

呂九紅　　蔣　　靖贛南醫學院，江西　　贛州　341000

病歷更改的民事責任認定*
——以《侵權責任法》第58條為視角

呂九紅蔣靖
贛南醫學院，江西贛州341000

病歷是對醫療機構及醫療人員檢查、診斷、治療、護理等醫療行為的記錄，作為一種書面證據，決不允許隨意篡改。但是由于病歷制作的特殊性，可以按照有關規定進行合理更改。對于被認定為篡改的更改行為是否就應當按照《侵權責任法》第58條規定推定醫療機構有過錯而讓之承擔責任?承擔何種責任?本文結合《侵權責任法》相關規定對病歷更改的民事責任構成要件進行探討。

病歷;篡改;更改;侵權責任

依據《病歷書寫基本規范》第7條的規定，醫務人員可以對病歷資料進行必要的更正，但應注明修改時間、由修改人簽字，且應保持原記錄清晰可辨。但對于醫務人員故意修改病歷并導致修改后的病歷與患者接受的診治不相符或者原來記錄被涂改看不清楚的行為可視為對病歷資料的篡改。篡改病歷是一種嚴重的證明妨礙行為，會導致訴訟中醫患雙方當事人所控制的證據嚴重失衡，有悖于公平原則。對于被認定為篡改病歷的行為進行追責顯得尤為必要。

一、相關法條梳理

被認定為篡改的病歷更改行為既然是一種法律所禁止的行為，醫療機構或醫務人員從事此種行為必應承擔相應的法律責任。我國對于此類行為已有比較完善的法律規定:《醫療事故處理條例》第58條規定，醫療機構違反本條例的規定，涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的，由衛生行政部門責令改正，給予警告;對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分;情節嚴重的，由原發證部門吊銷其執業證書或者資格證書。《執業醫師法》第37條規定，醫師在執業活動中，違反本法規定，隱匿、偽造或者擅自銷毀醫學文書及有關資料的，由縣級以上人民政府衛生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執業活動;情節嚴重的，吊銷其執業證書;構成犯罪的，依法追究刑事責任。《民事訴訟法》第111條規定，訴訟參與人或者其他人偽造、毀滅重要證據，妨礙人民法院審理案件的，人民法院可以根據情節輕重予以罰款、拘留;構成犯罪的，依法追究刑事責任。《刑事訴訟法》第45條規定，凡是偽造證據、隱匿證據或者毀滅證據的，無論屬于何方，必須受法律追究?！肚謾嘭熑畏ā返?8條規定，患者有損害，因偽造、篡改或者銷毀病歷資料，推定醫療機構有過錯。第54條規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。

二、醫療損害民事責任的歸屬

按照責任性質分類，上文關于篡改病歷行為的法律規定可劃分為民事責任、行政責任和刑事責任。其中行政責任如吊銷其執業證書、警告或者責令暫停六個月以上一年以下執業活動等，刑事責任如判處拘留、有期徒刑等。本文主旨在于對醫療損害案件中醫方篡改病歷的民事責任進行研究，在此對行政和刑事責任不做贅述。

通說認為醫療關系是一種醫療服務合同關系，醫患雙方不論有沒有簽訂書面合同，一旦實施了醫療行為就構成一種合同，強制醫療和無因管理除外。醫療損害行為既因未適當履行合同構成違約，也侵害了患者的生命權、身體權或健康權而構成侵權，形成了違約責任與侵權責任的競合。按照《合同法》122條①的規定，患者可以選擇侵權責任作為請求權基礎也可以選擇違約責任作為請求權基礎。然而正如臺灣學者邱聰智先生所指出:“現行醫療過失訴訟，或由于訂立契約之意識不夠明確，或由于債務不履行之內容不夠具體，或由于瑕疵給付擴大損害之不了解，或由于侵權行為較具威嚇性，或由于法院與一般國民長期熟用侵權行為制度等緣故，大都采取侵權行為，請求損害賠償之方式”。②在我國由于醫療損害一般是人身損害，違約責任不承認精神損害賠償，所以多數主張侵權責任。在醫療損害案件中涉及到的病例更改責任也多是從侵權法的角度進行追責的，本文所指的病例更改民事責任也主要是指侵權責任。

三、被推定為篡改的病例更改民事責任的構成要件

只要被認定為存在篡改的更改行為(筆者在《醫療糾紛中篡改病歷之法律界定及效力分析》中已做詳細論述，在此不復述之)，醫療機構是否就應當承擔侵權責任?筆者認為不以為然。即使認定篡改行為存在，也僅能推定醫療機構在主觀上存有過錯。《侵權責任法》規定了醫療損害侵權責任的構成除了醫務人員的過錯，還必須滿足醫療損害事實、診治行為和損害結果之間存在因果關系兩個要件。分而述之:

(一)醫療損害事實

僅存在醫務人員更改病歷的行為并不能構成醫療損害侵權責任，《侵權責任法》第58條規定使用的前提是“患者有損害”。損害作為承擔責任的依據，只有建立在準確的損害事實判斷的基礎上，才能夠有合理的損害責任認定。醫療損害事實是指醫方違反義務的行為導致患者利益受損的事實。這種損害包含:(1)患者的生命權、健康權和身體權; (2)患者的名譽權、隱私權:(3)患者及其近親屬的精神; (4)患者及其近親屬財產權。這里的損害事實必須是與醫務人員的診治行為有關的損害事實，由于患者特殊體質、疾病自然發展或者醫療行為本身的風險性等原因而造成的損害不能作為追究責任的依據。此外這里的損害事實還必須是被證實確實存在的，并且可以被公認的標準估定的。若無以上損害事實的存在，即便是被界定為篡改病歷行為，也不能依第58條之規定適用過錯推定原則追究醫療機構的民事賠償責任，而只能依據《執業醫師法》追究其行政責任。③

(二)因果關系

因果關系要件是所有侵權責任成立的必備要件，醫療損害責任中的因果關系是指醫療機構及其醫務人員的診治行為與患者遭受的損害之間具有引起與被引起的關系。在醫療損害責任案件中，往往存在多因一果的情況。例如，甲誤傷乙，將乙送至醫院治療，但醫院疏于護理導致乙傷口感染并造成嚴重后遺癥。在此案中，甲的傷害行為和醫院的疏忽都是造成乙損害的原因。④探知醫療損害中的因果關系更加困難，因為在醫學領域中疾病的“全部完整病因”、病因之間的聯結以及究竟從何時起確定行為和損害之間的因果關系都是難以確定的。最高人民法院通過司法解釋修正了傳統的“誰主張、誰舉證”規則，在《關于民事訴訟證據的若干規定》規定:因醫療行為引起的侵權訴訟，醫療機構要證明自己不存在醫療過錯，以及醫療行為與損害結果之間不存在因果關系，也即“舉證責任倒置”規則，原因在于欠缺醫學知識的患者無論是在對證據的接近上，還是在經濟實力上，都難以與處于信息和經濟強勢的醫療機構匹敵。

綜上所述，對于醫務人員故意修改病歷并導致修改后的病歷與患者接受的診治不相符或者原來記錄被涂改看不清楚的行為可適用《侵權責任法》第58條第(三)款的規定推定醫療機構存在過錯。但不能僅據此追究醫療機構和醫務人員的民事侵權責任，還必須滿足醫療機構或者醫務人員的診治行為給患者或其近親屬造成了損害事實，并且兩者之間具有法律通認的因果關系。

［注釋］

①＜合同法＞第122條規定:因當事人一方的違約行為，侵害對方人身、財產權益的，受損害方有權選擇依照本法要求其承擔違約責任或者依照其他法律要求其承擔侵權責任．

②［臺］邱聰智．醫療過失與侵權行為［A］．鄭玉波主編．民法債編論文選輯(中)［C］．第600頁．

③姚軍．病歷更改的民責承擔－＜侵權責任法＞對篡改病歷資料推定過錯適用情形之正解［J］．醫學與法學，2011，3:61－66．

④丁?？。謾喾ń坛蹋跰］．北京:對外經貿大學出版社，2010:225．

D923;D922．16;R－051

A

2095－4379－(2016)04－0043－02

*2014年贛南醫學院校級課題《病歷更改的民事責任認定問題研究——以＜侵權責任法＞第58條為視角》。