淺談醫院醫保管理中的預防保健問題

蔣立麗天津市中心婦產科醫院醫保科，天津　300052

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淺談醫院醫保管理中的預防保健問題

蔣立麗
天津市中心婦產科醫院醫保科，天津300052

［摘要］醫保是一種醫療保險制度，是對參保者患病后給予的適當補貼或報銷，是當前醫院運營過程中的重要內容.預防保健工作和體現在醫保管理工作中，是醫院醫保管理工作中值得探討的問題.筆者多年從事醫保管理工作，認為在醫院的運營過程中，如何加強管理，改變以藥養醫，提高預防保健意識，提倡中醫“治未病”理念；三級預防體系對醫保的作用；醫囑應加入預防保健內容.是降低醫保費用，提高全民健康素質的重要環節.

［關鍵詞］醫保；管理；中醫；預防保健；三級預防

醫保是一種醫療保險制度，是對參保患病后給予的適當補貼或報銷，是當前醫院運營過程中的重要內容.預防保健工作又如何體現在醫保管理工作中，是醫院醫保管理工作中值得探討的問題.隨著醫療科技水平的發展，新醫藥設備不斷投入臨床應用，就診人員的心理使然，都希望能盡量使用最新最好的醫藥設備，從而造成人均醫療費用的大幅增加，這相應也會增加統籌基金的開支.筆者多年從事醫保管理工作，認為在醫院的運營過程中，加強管理，改變以藥養醫，提高預防保健意識，是降低醫保費用，提高全民健康素質的重要環節.

1　提倡中醫“治未病”理念

在《國家中長期科學和技術發展規劃綱要（2006—2020）》中，明確提出將疾病防治重心前移，堅持預防為主，促進健康和防治疾病相結合.因此，在醫療及醫保過程中貫徹和落實這一思想十分必要.

中醫強調“治未病”（采取預防或治療手段防治疾病發生發展）的思想，已體現在數千年的中醫預防疾病和人類保健過程中，《素問·四氣調神論篇》提出“不治已病治未病，不治已亂治未亂”的觀點，其核心思想就是“未病先防，既病防變”，體現預防為主，防重于治.它涵蓋整個三級預防體系，是減少醫療資源的浪費，控制醫療費過快增長的一個重要手段.古代中醫名家把“治未病”貫穿在整個治療過程中，如張仲景用薯蕷丸；預防營衛氣血俱虛，易感風邪而生百病的風氣百疾；葛洪用蛇莓根搗末服以避水毒；《圣濟總錄》用川椒湯外洗，預防漆癥等至今仍在民間沿用；當代名醫用玉屏風散粗末防治氣虛感冒；上海甲肝流行時，用板藍根、萱草根煎湯作為預防性服藥，也可以有效地防患于未然.劉寧飛對心腦血管動脈硬化的中醫治未病研究，選取無心腦血管動脈硬化癥志愿者318人，將其分為對照組和觀察組各159人，觀察組志愿者接受中醫治未病干預，對照組未接受任何干預，對兩組研究對象心腦血管動脈硬化癥的發病率進行對比分析.結果經3～7年的隨訪觀察，觀察組研究對象最終確診為心腦血管動脈硬化癥者4例，發病率2，52%，對照組最終確診為心腦血管動脈硬化癥者25例，發病率15，72%，觀察組心腦血管動脈硬化癥的發病率明顯對照組（P＜0.05），中醫治未病在預防心腦血管動脈硬化癥方面具有突出優勢，能夠有效地控制發病率，臨床與醫保都要給予重視.

疾病發現征兆和早期治療，都體現在“善色按脈，先別陰陽”的治未病中.目前應用健康保障性服務，對健康人群進行體質評價，結合評估結果給出預防方案，是古老的“治未病”理念發展的新實踐.醫保項目中的敷貼治療體現在，如哮喘，老慢支的“冬病夏治”的三伏貼，目前接受治未病服務的多數為自費治療的高端人群.納入醫保報銷后，普通老百姓的需求也會增多，可起到預防的作用，包括中醫體質辨識、中醫健康調養咨詢，中醫經絡監測、脈圖診斷、膏方診查、經絡穴位平衡治療、身體成分分析、電子掃描整合系統功能監測、超倍生物顯微系統監測、虹膜全息監測、恒溫電熱針治療以及紅外熱斷層掃描等已在廣東進入醫保，起到很好的預防和控制疾病發生和發展的作用，也達到降低醫療費用的目的.以后有必要將中醫治未病項目，列入社區醫療保健服務的范圍，讓社區居民享受醫保范圍內中醫治未病服務，更多更好地為群眾預防保健服務.

2　三級預防體系對醫保的作用

健康管理引入醫保中，為參保人員建立起“三級預防體系”既開展健康教育和健康咨詢，提高人民群眾保險意識的第一道防線，通過健康體檢和健康評估，對病早發現早治療的第二道防線，加強健康監測追蹤管理，預防患者各種并發癥的第三道防線.隨著經濟的發展和社會的進步，我國疾病譜發生了深刻變化，慢性病占據主導地位，由于生活環境引起的健康問題日益突出，生活節奏加快，工作壓力加大，錯誤的生活方式增多，導致健康風險的增加.醫療保障是抵御國民健康風險的主要方式，在探討當前醫療保險制度，分析存在的突出問題，就是將醫療保險，疾病三級預防相結合.如何將疾病三級預防及健康保障制度等概念進行界定.從德國、英國、美國的醫療保險制度的建立和發展過程中發現，在應對外界環境挑戰時，從單一的醫療保障發展到預防、保健、康復、護理等疾病三級預防內容的健康保障.

對我國公費醫療、勞保醫療制度及農村合作醫療制度分析，醫療保險制度與預防保健的結合，可以發揮顯著的積極的作用，為我國建立包括預防保障制度提供了重要依據.推動將醫療保險制度功能進行拓展，包括疾病三級預防內容，建立符合我國國情健康保障制度，并與醫療服務機構相互配合.健康管理是以預防和控制疾病發生與發展，降低醫療費用，提高生命質量為目的，針對個體和群體進行健康教育，提高自我管理意識和水平，并對其生活方式相關的健康危險因素通過健康信息采集、健康監測、健康評估、個性化健康管理方案、健康干預等手段加以改善的過程和方法.宮頸癌是發病率、死亡率僅次于乳腺癌的女性惡性腫瘤，每年世界上大約有275 000名女性死于宮頸癌.天津市從2009年開始由政府投入資金，開展了婦女兩癌篩查，經過幾年的時間已經取得了明顯效果，2011年宮頸癌發病率較前兩年明顯下降，發病患者中早期病例有所增加，但仍然有不少晚期病例.要緩解這一現狀，必須推廣普及系統篩查，以降低發病率死亡率.女性健康關系著家庭幸福，社會安定和祖國未來，所以女性健康更值得關注，構建婦產科健康管理體系的思想，包括生殖健康，計劃生育健康管理，婦科疾病健康管理，是我院開展的重點工作.為了保障女性的生育權利，姚書忠教授，創新性提出“育齡婦女一卡通”這個理念，開展婦女病普查普治，是宮頸癌前期病變，及宮頸癌得以早期發現，早期診斷、早期治療、降低其發病率和死亡率.

為了女性的健康管理更科學有效，姚書忠教授還針對性地提出，女性宮頸癌的預防及治療方針：一級預防，病因性干預，消除導致疾病的病因和危險因素，從內外環境、生活方式，衛生習慣，醫源性因素等方面提出針對性及實用性強的健康干預措施.二級預防，臨床前期干預，三早健康管理工作，早期發現、早期診斷、早期治療.三級預防，臨床期干預，康復性干預.中國宮頸癌患者的平均年齡是45歲，比世界水平提早了10年，比上個世紀的中國水平，提高了13年，健康管理，需要加強，早期預防，早期篩查，不要等癥狀出現才就醫.

3　醫囑應加入預防保健內容

醫囑是一種醫療文書，它是醫生對患者治療、護理的決定和要求，是護理人員具體實施醫療方案的依據.隨著職工醫療保險制度改革的啟動，醫囑單被賦予了新的使命.醫囑單為社會保險機構（社保機構）考核定點醫院服務質量提供量化指標，體現醫院的服務范圍、業務水平、技術質量等醫療行為規范，便于社保機構對定點醫院提供的服務和管理進行監督檢查；同時，對重癥病人要提示疾病轉歸，注意事項，將預防保健內容加入其中.

隋代巢元方等于公元610年所撰的《諸病源候論》記載了內、外諸科67類疾病，共計1 000余證.諸證之后，多附“養生方導引法”，故可視為我國古代的第一部采用醫療體育與物理療法對一些疾病進行康復醫療的專書.也為后世醫生作出了完善醫療服務的范例.

加強出生缺陷三級預防，逐步將出生缺陷干預列入重大公共衛生項目，建立健全出生缺陷三級預防體系，提高婚前醫學檢查和孕前保健工作水平，完善免費孕前優生健康檢查制度，全面實施農村孕婦和城市低保孕婦免費產前篩查診斷項目，加快產前診斷技術網絡和新生兒疾病，聽力篩查網絡服務建設，提高出生缺陷綜合防治措施的覆蓋率，就要求醫生在孕婦首診時做好告知，并寫好醫囑.

提升群眾生殖健康水平，大力普及避孕節育、生殖健康、預防性病艾滋病等科普知識，幫助家庭成員健康成長，前教育和兒童早期發展，努力實現兒童早期發展對象全覆蓋，開展婚姻家庭，心理健康教育，實施青少年健康人格工程，做好青少年心理咨詢，心理疏導，青春期性與生殖健康教育等工作，都體現在醫師的醫囑之中.也是婦產科醫院運營過程中需要加強的內容，它將推動醫保工作.

婦產科醫師診療完成后總要再說一句話，安全，服藥要安全，生活要安全，孕期要安全，產后要安全，強調安全就節省了醫保開支.

［參考文獻］

［1］劉寧飛.基予心腦血管動脈硬化癥的中醫治未病研究［J］.亞太傳統醫藥，2013，9（8）：143-144.

［2］姚書忠.構筑女性健康管理的防治體系很重要［C］.廣東省健康管理學會學術年會，2013.

［3］李川，孫巧瓏.醫囑單在新型醫療保險制度中的作用［J］.齊魯護理雜志，2001，7（1）：79.

［4］楊維益.《諸病源候論》與中國古代的康復醫療［J］.中國康復醫學雜志，1986（1）：8-13，46.

［中圖分類號］R19

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）02（c）-0007-02

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.06.007

［作者簡介］蔣立麗（1979.11-），女，天津人，本科，實習研究員，主要從事醫保工作.

收稿日期：（2015-11-23）

Medicare Managem ent of Hospitals in Preventive Health Care Issues

JIANG Li-li
The Tianjin center of Obstetrics Gynecology hospital health care，Tianjing，300052 China

［Abstract］Medicare is a medical insurance system. Medicare is the insured illness given appropriate subsidies or reimbursement.Medicare is currently operating in an important part of the process of the hospital.Preventive health care and how health care is reflected in the management，it is the hospital management of medical insurance worth exploring. Author work in the management of health care in many years.I think that in the course of operating the hospital，strengthen management，changedrugs to support medical，raise awareness of preventive health care，Promote traditional Chinese medicine---"treatingdisease" concept.The role of three preventive health care system.Yourdoctor should be added to the content of preventive health care. reduce health care costs and improve the quality of an important part of national health.

［Key words］Medicare；Management；Thedoctor of traditional Chinese medicine；Preventive care；Tertiary preventive